Дифференциальный диагноз:

При наличии масок гепатита возможна гипердиагностика; при недоучете заболеваний, протекающих с болями в правом подреберье возможна гиподиагностика.

Язвенная болезнь. Особенно язва двенадцатиперстной кишки с наличием перидуоденита, перигастрита, когда боли теряют характерную для язвенной болезни цикличность. Здесь нужно учитывать: язвенный анамнез, боли не иррадиируют, после приема антацидов боли уменьшаются или исчезают.

Гастрит. Всегда преобладают не болевые ощущения, а чувство переполнения, тяжести в эпигастрии.

Заболевания толстого кишечника (рак и др.) Почечно-каменная болезнь. Важен анамнез, рентгенологическое исследование почек - 90% камни.

Панкреатит. Аппендицит. Ревматизм. При наличии артралгии повышение температуры с болями в сердце, при холецистите - изменений со стороны сердца не находят.

Тиреотоксикоз. При наличии неврастенического синдрома. При тиреотоксикозе больные худеют, а больные с холециститом чаще полные.

Из паразитарных заболеваний органов желчевыделения наиболее часто встречается лямблиоз, при котором клиническая картина варьирует от лямблиеносительства до тяжелых поражений желчных путей, печени и кишок. Нередко развиваются диспепсические расстройства, язвенноподобные боли (дуоденит), явления энтерита и колита, астеноневротические и аллергические симптомы. Диагноз устанавливают на основании обнаружения в дуоденальном содержимом или в кале цист или вегетативных форм лямблий. Реже встречаются описторхоз, стронгилоидоз, аскаридоз и другие паразитарные заболевания желчных путей.

Рак желчного пузыря и протоков клинически может протекать в желтушной, опухолевой, диспепсической и септических формах. Диагноз основан на детальном клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании больных.

7. Лечение

Лечение больных с патологией желчевыделительной системы дифференцируется в зависимости от фазы болезни (обострение или ремиссия), преобладания в клинической картине воспалительных или дискинетических расстройств, наличия или отсутствия желчных камней, а также различных осложнений. Основные пути лечебного воздействия при патологии желчного пузыря и желчных путей представлены на рисунке 1. В период желчной колики больные нуждаются в неотложной лечебной помощи лучше- в хирургическом стационаре. Это необходимо для своевременного выявления деструктивных форм холецистита и его осложнений. При более легком течении заболевания и отсутствии угрозы перфорации пузыря проводят консервативное лечение, направленное на устранение болевого синдрома, воспалительного процесса, явлений интоксикации. Больным назначают антисептические и обезболивающие средства: атропин, платифилин, эуфиллин, баралгин, но-шпу, и др. внутрь или парентерально, в зависимости от тяжести приступа, наличия или отсутствия тошноты, рвоты. В тяжело протекающих случаях колики назначают промедол, пантопон, фентанил, дроперидол, морфин (лучше с атропином). Показаны также седативные препараты, транквилизаторы, новокаиновая блокада, внутривенное введение 5-10 мл 0,25% раствора новокаина. Назначают постельный режим, горячий чай, холод на правое подреберье (некоторым больным больше помогает тепло), антибиотики широкого спектра действия в достаточной дозе.

В хронической стадии болезни важное значение имеет диетотерапия. Рекомендуется частое дробное питание с ограничением жирных, жареных, соленых и копченых блюд, яичных желтков, экстрактивных веществ, мяса и рыбы, пива, вина, газированных напитков, орехов, крема, сдобного теста, блюд и напитков в холодном виде. Необходимо учитывать и индивидуальную непереносимость тех или иных блюд, а также наличие или отсутствующих заболеваний. Так у больных холециститом нередко наблюдается непереносимость обычно широко рекомендуемых молока, овощей, фруктов за счет сопутствующего колита или аллергии.

Применение антибиотиков, сульфаниламидных, нитрофурановых или салициловых препаратов с целью подавления инфекции в желчных путях показано лишь при обострении хронического холецистита, т.е. при усилении болей, повышении температуры, лейкоцитозе, увеличении СОЭ и пр. Назначение антибиотиков или других антисептических средств только с целью уменьшения числа лейкоцитов и других воспалительных элементов в желчи является ошибочным. Назначать антибиотики следует в достаточно высокой дозе на 10-15 дней, причем при длительном их применении в сочетании с антигрибковыми препаратами. Показаны антибиотики преимущественно широкого спектра действия, вводить их лучше внутрь, а не парентерально, не менее 4 раз в сутки. Желательно учитывать чувствительность микрофлоры желчи к антибиотикам, но между результатами ее определения in vitro и терапевтическим эффектом антибиотиков в организме полного соответствия нет. Целесообразно применять комбинацию антибиотиков или в тяжелых случаях антибиотики резерва.

Наш опыт свидетельствует об эффективности специфической гипосенсибилизирующей терапии больных хроническим бескаменным холециститом бактериальными аллергенами (кишечной палочки, стрепто- или стафилококка, протея) в зависимости от характера сенсибилизации организма. Выбор препарата для лечения определяется результатами посева желчи, кожных проб с микробными антигенами, титром микробных антител в сыворотке крови. Полезное влияние оказывают и неспецифические средства, повышающие защитные свойства организма в борьбе с хронической инфекцией ( витамины, настойка элеутерококка или лимонника, экстракт алоэ, гумизоль, женьшень, пелоидин, сапарал, продигиозан и др.)

Желчегонные средства широко применяются при заболеваниях органов желчевыделительной системы. По механизму действия различают препараты, усиливающие секрецию желчи (холеретики) и ее выделение (собственно желчегонные, холагола, холекинетики). Приводим классификацию желчегонных средств.

1.Препараты , стимулирующие желчеобразование (холеретики).

1.1.Препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холерики).

1.1.1.Препараты,содержащие желчные кислоты (дехолин, дегидрохолевая кислота, аллохол, холензим, лиобил).

1.1.2.Синтетические препараты (никодин, оксафенамид, циквалон).

1.1.3.Препараты растительного происхождения (бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, мята перечная, пижма, шиповник, листья петрушки, володушка, холагол, олиметин)

1.2. Препараты, увеличивающие секрецию желчи преимущественно за счет водного компонента (гидрохолетики): салицилат натрия, минеральные воды, препараты валерианы.

2.Препараты стимулирующие желчевыделение.

2.1.Препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики): сульфат магния, сорбит, ксилит, барбарис обыкновенный, холецистокинин.

2.2.Препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (холеспазмолитики): группа м-холинолитиков, эуфиллин, нитроглицерин.

Следует учесть, что при обострении назначаются не холиноцистокинетики, а холеспазмолитики. Показаны в этот период желчегонные средства, оказывающие одновременно противовоспалительное и противомикробное действие (циквалон, оксафенамид и др.), а в дальнейшем холеретики. Выбор препарата зависит также от характера сопутствующих заболеваний и побочного действия медикаментов.

В таблице 3 представлен перечень основных желчегонных средств. Широко применяют при патологии желчевыделительной системы фитотерапию, обычно в виде 5-10% отвара листьев, цветов, травы, корней или коры, по 1-3 столовые ложки 3-5 раз в день за 20-30 мин до еды. Рекомендуются растения, оказывающие противовоспалительное, бактерицидное, противоболевое, спазмолитическое, желчесекреторное или желчегонное действие. При недостаточном опорожнении желчного пузыря показаны преимущественно аир болотный, береза бородавчатая и пушистая, бессмертник песчаный, вахта трехлистная, трифоль, кукуруза обыкновенная, мята перечная, одуванчик лекарственный, тмин обыкновенный, тысячелистник обыкновенный , шиповник. Все эти растения усиливают выделение желчи из желчного пузыря и протоков в двенадцатиперстную кишку, тонизируют их мускулатуру.

При холецистите и дискинезии желчного пузыря и желчных путей с ускоренным опорожнением желчного пузыря показаны растения преимущественно со спазмолитическим, бактерицидным, вяжущим действием. Рекомендуются бессмертник песчаный, горец змеиный -змеевик, зверобой продырявленный, крапива двудомная, ромашка аптечная, цикорий обыкновенный. Конечно, указанные различия весьма условны, ибо многие растения, например бессмертник или шиповник, оказывают как желчесекреторное, так и желчегонное воздействие. Поскольку при наличии хронического холецистита часто наблюдаются сопутствующие гастрит и колит, показано использование горечей, а также растений, регулирующих функцию кишечника.

Желчные камни с помощью фитотерапии не растворяются. Нельзя признать целесообразным и их изгнание путем использования энергетических желчегонных средств,

Новый этап в растворении чисто холестериновых камней наступил с применением препаратов, содержащих ХДХК или урзодеоксихолевую кислоту, - хенотерапии. Как отмечалось выше, литогенность желчи определяется преимущественно снижением холато-холестеринового коэффициента. Увеличение содержания в ней желчных кислот, главным образом ХДХК, ведет к повышению растворимости холестерина и уменьшению литогенности желчи. Показано, что в механизме лечебного действия препаратов, содержащих ХДХК важное значение имеет торможение активности фермента, определяющего интенсивность синтеза холестерина. Под влиянием ХДХК тормозятся образование холестерина в печени и его поступление в желчь. Длительное пребывание ХДХК в желчном пузыре уменьшает ее литогенность и способствует растворению уже имеющихся холестериновых камней. Показаниями для проведения хенотерапии являются:

1) наличие чисто холестериновых камней, т.е. рентгенонегативных, не содержащих кальций;

2) функционирующий желчный пузырь, т.е. заполняющийся контрастным препаратом при холецистографии; объем желчных камней не должен превышать 30% от объема пузыря в целях более полного контакта ХДХК с холестериновым камнем; особенно показано такое лечение при плавающих камнях;

3) наличие камней диаметром не более 1-2 см, так как для крупных камней требуется слишком длительное лечение; они нередко содержат в своем составе значительное количество кальция и белка, препятствующих растворению холестерина;

4) недлительное существование холестериновых камней, так как в противном случае в их составе обнаруживается значительное количество минеральных солей, что также затрудняет растворение холестерина (срок обнаружения желчных камней не должен превышать 2-3 года)

Противопоказания для назначения хенотерапии следующие:

1) отключенный, нефункционирующий желчный пузырь, когда вследствие закупорки пузырного протока препарат не попадает в него;

2) наличие крупных камней (диаметром более 1-2 мм), пигментных и известковых камней, так как они практически не растворяются;

3) желтуха (механическая, паренхиматозная, гемолитическая), так как она препятствует лечебному действию ХДХК;

4) функциональная недостаточность печени и повышение концентрации аминотрансфераз в крови;

5) поражение почек (препараты ХДХК выводятся из организма с мочой);

6) наличие признаков гастрита, энтерита, колита, особенно сопровождающихся поносом, так как препараты ХДХК могут вызвать или усиливать последний; при наличии энтероколита, кроме того, нарушается всасывание и поступление препарата в желчь;

7) беременность, так как возможно неблагоприятное влияние препарата на плод.

Препараты ХДХК выпускают различные фирмы под разными названиями: хенофалк, хенодиол, хенохол, урзофалк и литофалк (комбинация ХДХК и урзодеоксихолевой кислоты). Начальная доза хенофалка составляет 10-15 мг/кг в день, т.е. при массе тела до 60 кг назначают по 750 мг в сутки (1 капсулу утром и 2-вечером), при массе тела до 75 кг-4 капсулы (1000мг), при массе 75-90 кг-5 капсул, при массе более 90 кг-6 капсул(2 утром и 4 вечером). Препарат рекомендуется назначать преимущественно в вечернее время, после еды. Побочные действия препарата: тошнота, другие диспепсические симптомы, появления поноса, изредка повышения уровня трансаминаз в крови и ухудшение других функций печени. Эти побочные явления быстро прекращаются при уменьшении дозы препарата или кратковременной его отмене. Курс лечения до растворения камней колеблется от 4-6 мес до 2 лет. При отсутствии уменьшения или растворения камней в течении 1-2 лет дальнейший прием препарата бесполезен.

При растворении камней показана поддерживающая терапия в дозе 250-500 мг ХДХК (1-2 капсулы хенофалка или аналогичного препарата) еще в течении 3 месяцев. Для профилактики образования новых камней рекомендуется в дальнейшем ограничить калорийность пищевого рациона у тучных больных, ибо похудание уменьшает литогенность желчи. Следует также ограничить употребление холестеринсодержащих продуктов (жир, яйца), назначить усиливающие хилекинез и экскрецию холестерина с калом продукты (растительную клетчатку, пшеничные отруби, овощи). При необходимости курс хенотерапии повторяют несколько раз. Хотя холестериновые камни встречаются в среднем у 70-80% больных с желчнокаменной болезнью, хенотерапия показана только примерно 10-20% всех больных.

В последние годы появились сообщения об эффективности экстракорпорального дробления желчных камней с помощью ультразвуковой установки с дальнейшим проведением хенотерапии. Имеется опыт растворения желчных камней путем введения в пузырь органических растворителей холестерина, а также литотрипсии камней в общем желчном протоке ультразвуком и лазером с помощью специальных катеторов.

Физиотерапия является важным компонентом комплексной терапии и реабилитации больных с патологией желчных путей. Физиотерапевтические процедуры оказывают спазмолитическое, седативное действие, усиливают желчеобразование и желчеотделение. В качестве тепловых процедур применяют грелку(лучше электрическую) на область правого подреберья или под лопатку, 1-2 раза в день по 1-2 ч; горячие припарки из льняного семени или овса; аппликации парафина, озокерита, торфа, песка (при температуре 45-50 С по 30-40 мин, ежедневно или через день, 10-15 процедур на курс). Широко назначают при холецистите индуктотермию, электрическое поле СВЧ, амплипульс -терапию, диадинамические токи. Высокий терапевтический эффект оказывают грязевые и электрогрязевые процедуры. Для уменьшения дискинетических явлений рекомендуется на область печени электрофорез новокаина (2-10% раствор) сульфата магния (10% раствор) папаверина, дионина и др. Можно применять индуктоэлектрофорез. Обезболивающий эффект иногда наблюдается при ультрофиолетовом облучении зоны кожной гиперестезии(в правом подреберье, под лопаткой). Обычно дают эритемную дозу (4-5 биодоз). Через 3-5 дней после ослабления эритемы облучение повторяют. На курс лечения 3-5 процедур. С целью стимуляции опорожнения желчного пузыря назначают импульсные токи (диадинамические, синусоидальные, модулированные) Показано также применение микроволновой терапии ультразвука, оказывающих противовоспалительное, десенсибилизирующее действие.

Нормализации функционального состояния нервной системы благоприятствует применение гальванического воротника по Щербаку, электрофорез брома по Вермелю, гальванизация или микроволновая терапия в области шейных симпатических узлов. С той же целью назначают пресные хвойные, кислородные, радоновые и углекислые ванны, дождевой, циркулярный и веерный душ; сероводородные ванны с концентрацией газа более 50 мг/л при холецистите противопоказаны.

В последние годы при хроническом холецистите и других заболеваниях желчных путей с успехом применяются сантиметровые волны с помощью аппарата "Луч-58" или дециметровые волны, используя аппарат "Волна-2". Продолжительность процедур 8-15 мин, через день; курс лечения состоит из 10-12 процедур. Все шире используют лазерное облучение и магнитотерапию путем воздействия постоянными или временными низкочастотными магнитными полями (ПМП или ПеМП). Тепловой эффект при этом отсутствует, но изменение физико- химических процессов в организме благоприятно влияют на различные его функции, в том числе на желчевыделение. Отмечается также противовоспалительное, противоотечное, обезболивающее и стимулирующее регенерацию действие магнитных полей. ПеМП применяют с помощью аппарата "Полюс-1" ; продолжительность процедуры 6-12 мин, через день; на курс лечения 8-12 процедур.

Рефлексотерапия весьма эффективна при различных формах дискинезии желчных путей, бескаменном холецистите и у больных с постхолецистектомическим синдромом. Применяют акуэлектро- и лазерную пунктуру.

Лечебная физкультура улучшает обменные процессы, функциональное состояние и сердечно-сосудистой систем, деятельность желудочно-кишечного тракта, уменьшает застой желчи. Все это имеет важное значение при патологических изменениях в желчных путях. В зависимости от фазы и формы заболевания, возраста больных, состояния сердечно-сосудистой системы меняются комплекс физических упражнений и степень нагрузки.

Бутылочные минеральные воды широко используют при лечении болезней желчевыводящих путей и с профилактической целью. Больным с гиперкинетической формой дискинезии желчных путей, при холангите, холицистите в фазе обострения, при желчекаменной болезни, постхолецистэктомическом синдроме предпочтительно назначать маломинерализованные воды: трускавецкую, славяновскую, смирновскую, миргородскую, украинскую, воду Моршинского источника N6 в разведении 3,5г/л (сульфатно-хлоридно-натриево-магниево-кальциевая) и др.

Маломинерализованные воды уменьшают тоническое сокращение сфинктеров желчных путей, способствуют нормализации моторно-эвакуационной функции желчного пузыря и протоков увеличивают желчесекреторную функцию печени.

При гипокинетической форме дискинезии желчного пузыря, хроническом холецистите с недостаточным опорожнением пузыря и снижением тонуса желчных протоков лучше назначать минеральные воды высокой и средней минерализации: ессентуки N17, арзни, акаван, моршинскую воду N6 в разведении 7-14 г/л. Воды следует принимать в теплом или горячем виде по 200 мл 3 раза в день за 30-60 или 90 мин до еды, в зависимости от характера желудочной секреции.

Курортная терапия при хроническом бескаменном холецистите и дискинезии желчевыводящих путей более эффективна, чем при многих других заболеваниях. Сочетание санаторно-курортного режима, внутреннего и наружного применения минеральных вод, грязелечения, дието- и климатотерапии оказывает весьма благоприятное влияние на состояние большинства лечащихся на курортах больных. Особенно рекомендуется питьевые курорты, на которых используются гидрокарбонатные и сульфатные воды.

Противопоказания для курортного лечения: 1) желчнокаменная болезнь с относительно частыми приступами; 2) острый холецистит или нефункционирующий желчный пузырь и холангит; 3) хронический холецистит (все формы) с частыми обострениями, сопровождающимися значительным повышением температуры или желтухой, общим истощением, лейкоцитозом крови, увеличением СОЭ (более 30мм/ч); 4) водянка желчного пузыря 5) эмпиема желчного пузыря; 6) обтурационная желтуха; 7) дискинезия желчевыводящих путей на фоне тяжелого невроза истерического или психастенического характера, а также выраженных диэнцефальных расстройств; 8) холангит и холангиолит в тяжелой форме; 9) состояние после холецистоктомии или других операций на желчных путях, сопровождающееся повторными тяжелыми приступами желчной колики или периодически возникающей желтухой, когда можно предполагать наличие камней в желчных протоках и другие анатомические препятствия.

Хирургическое лечение. Одной из частых ошибок терапевтов является излишне длительное консервативное лечение больных желчекаменной болезнью, хроническим холециститом и холангитом, нуждающихся в соответствии со своим состоянием в хирургическом вмешательстве. Чем больше органических изменений в желчном пузыре и протоках, тем больше операция, в том числе, и в отсутствие желчных камней.

Решение вопроса о целесообразности хирургического вмешательства требует большого врачебного опыта. Несмотря на успехи консервативной терапии желчекаменной болезни, хирургическое лечение остается основным методом лечения, особенно при наличии повторных приступов желчной колики. При бессимптомном течении болезни, когда камни обнаруживаются лишь при ультразвуковом исследовании, выжидательная тактика основывается на учете сопутствующих заболеваний, общего состояния больных, их возраста.