6. Основные клинические формы поражения желчевыделительной системы.

Дискинезия желчных путей -это несогласованное , несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря, протоков и сфинктеров. Дискинезия желчных путей -функциональное заболевание, которым чаще всего страдают лица молодого возраста, преимущественно женщины. В основе первичной дискинезии лежит нарушение нервно-гуморальной регуляции моторики и тонуса желчных путей на почве психоневротических, конституциональных, эндокринных, алиментарных, инфекционных, интоксикационных и аллергических воздействий.

Вторичная дискинезия возникает при аномалии желчных путей и пузыря, при холецистите, желчекаменной болезни и рефлекторно при патологическом процессе в различных органах брюшной полости. При дискинезии желчного пузыря и протоков отсутствуют пальпаторные симптомы холецистита, признаки инфекционного процесса, изменения со стороны крови, но выражены астеноневротические симптомы. Болевые ощущения тесно связаны с психоэмоциональными воздействиями. По клиническому течению выделяют две основные формы дискинезии желчного пузыря: гипер- и гипокинетическую.

При гиперкинетической (гипертонической) форме дискинезии боль в правом подреберье носит схваткообразный характер, чаще кратковременная, возникает при употреблении острых, жирных и холодных блюд, физической нагрузке. Отмечается лабильный, иногда самопроизвольный рефлекс во время дуоденального зондирования, ускорена эвакуация желчи. Рентгенологически выявляется сферической или овальной формы пузырь, высоко расположенный, ускоренно опорожняющийся. При гипокинезии (гипотонической) форме дискинезии желчного пузыря чаще наблюдаются тупые ноющие боли, длительные, постоянные. Отмечается умеренная болезненность в области желчного пузыря при пальпации. Дуоденальное зондирование облегчает боли, часто отмечаются диспепсические симптомы, запор, ипохондрия. Пузырный рефлекс ослаблен, опорожнение пузыря замедлено, желчь повышенной вязкости, темного цвета. Холецистография выявляет увеличенный, часто опущенный пузырь с замедленным опорожнением. Часто отмечается гипотония желудка и висцероптоз.

Выявление клинических форм дискинезии желчного пузыря имеет важное значение для проведения дифференцированного лечения.

Холецистит - воспаление слизистой оболочки желчного пузыря. Клинически протекает в острой и хронической формах и проявляется тупыми или острыми болями в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующими в правое плечо, ключицу, лопатку. При обострении хронического холецистита может повыситься температура, возникает лейкоцитоз в крови, увеличивается, СОЭ. Данные дуоденального зондирования, холецистографии, УЗИ и биохимических исследований крови и желчи имеют лишь косвенное значение при бескаменном холецистите.

Выделяют 3 стадии развития этого заболевания:

1. С помощью рентгеноконтрастного исследования и УЗИ регистрируется непостоянное и незначительное нарушение эвакуации желчи (опорожнение пузыря). По форме и размерам пузырь не отличается от нормального, однако патологические изменения в области шейки пузыря выражены довольно отчетливо.

2. Нарушения эвакуации желчи выражены отчетливо и постоянно. ЖП нередко имеет шаровидную форму, несколько увеличен в размерах. Изменения в области шейки пузыря также выражены отчетливо.

3. Отмечается постоянное и значительное нарушение эвакуации желчи. Площадь его плоскостного изображения существенно увеличена. Изменения в области шейки выражены отчетливо.

У 1/3 больных наблюдаются атипичные формы:

1. Для кардиалгической формы характерны длительные тупые боли в предсердечной области, возникающие после обильной еды, нередко в положении лёжа, а также при подобных обстоятельствах - аритмии, чаще типа экстрасистолии. Изменения ЭКГ касаются в основном конечного отдела желудочкового комплекса - уплощение, иногда инверсия Т.

2. Эзофагалгические формы характеризуются упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной. После обильной еды иногда появляется ощущение «кола» за грудиной. Боль отличается длительностью. Легкая непостоянная дисфагия.

3. Кишечные формы отличаются вздутием живота, малоинтенсивной, не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.

Нередко холецистит скрывается под различными масками:

1) Длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся месяцами. При этом часто думают о различных очагах хронической инфекции (хронический тонзиллит, ревматизм, туберкулез), забывая о холецистите.

2) Холецистокардиальный синдром. Проявляется болями в области сердца, появление которых связано с висцеро-висцеральным рефлексом по вагусу. Боль локализуется в области верхушки сердца, больной показывает их локализацию одним пальцем. Боли длительные, ноющие могут носить приступообразный характер (на ЭКГ могут быть отрицательные волны Р в правых грудных и в III стандартном отведении. Иногда могут быть нарушения ритма по типу бигемении, тригемении). Для распознавания важно учитывать связь с едой: сначала боли могут появиться в правом подреберье, а лишь затем в области сердца.

3) По типу артралгии: в этом случае больные часто лечатся от ревматизма, но при обстоятельном обследовании признаков воспаления не находят. При лечении холецистита боли исчезают.

4) Аллергический синдром. Отмечается непереносимость некоторых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств.

5) Изменения со стороны крови - склонность к нейтропении до 3000 и ниже. При этом нет ни анемии, ни тромбоцитопении. Причина до конца не ясна, очевидно нейтропения имеет не костномозговое происхождение, а внутрисосудистое перераспределение лейкоцитов - переход из циркулярного пула в маргинальный. Это связано с повышением тонуса парасимпатической нервной системы. Вне обострения отчетливая нейтропения (4 тыс.), отмечается почти у 20% больных. Лейкопения отмечается также при язвенной болезни, хроническом гастрите с пониженной нервной секрецией, при неврозах, то есть при нарушении вегетативной нервной системы по типу парасимпатикотонии. Несмотря на наличие нейтропении у больных нет повышенной чувствительности к бактериальной и вирусной инфекции. При обострениях или присоединении другой инфекции возникает нейтрофильный лейкоцитоз.

Воспалительные заболевания желчных протоков (холангит, ангиохолит) редко протекает изолированно. Чаще воспаление желчных путей сочетается с патологическим процессом в желчном пузыре, печени, поджелудочной железе. Холангит - это воспаление крупных внутрипеченочных протоков. Чаще всего присоединяется к холециститу. Этиология в основном та же, что и при холецистите. Часто сопровождается повышением температуры тела, иногда ознобом, лихорадкой. Температура хорошо переносится, что вообще характерно для коли-бациллярной инфекции. Характерно увеличение печени, край ее становится болезненным. Часто появляется желтуха, связанная с ухудшением оттока желчи вследствие закупорки желчных протоков слизью, присоединяется кожный зуд. Клинически холангит может протекать остро или хронически. Диагноз основывается на клинических симптомах (ознобы, интермиттирующая лихорадка, периодическая желтуха, кожный зуд, боли, диспепсические явления, общая слабость, наличие увеличенной и болезненной печени и др.), изменениях в крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ), результатах дуоденального зондирования (воспалительные элементы в порции С желчи, бактериологические данные) и рентгенологического исследования. Распознать холангит во многих случаях сложно, особенно при латентных изолированных сегментарных формах, а также атипичных формах, наблюдающихся преимущественно в пожилом возрасте. УЗИ помогает в диагностике холангита на почве желчекаменной болезни или опухолевого процесса.

Особую форму представляет собой первичный склерозирующий холангит, характеризующийся иммунной природой патологического процесса.