5. Диагностика.

Последние десятилетия характеризуются значительных раз­витием новых методов функциональной диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей. Опираясь на современный высокотехнологический уровень, в клиническую практику вошли принципиально новые и значительно усовершенствованы традиционные методы диагностики нарушений желчеобразования, желчеотделения и моторики билиарного тракта.

Диагностический комплекс включает в себя анализ резуль­татов лучевых методов исследования, визуально-эндовазивных методов с возможностью исследования биоптата, различных модификаций дуоденального зондирования с последующей микроскопией и биохимическими анализами полученного ма­териала [16, 23, 46, 47, 61, 78].

Только совокупная картина всех доступных методов иссле­дования позволяет получить наиболее полное представление о характере патологического процесса.

Из всей большой группы аппаратно-инструментальных ме­тодов обследования наиболее общедоступными и информативными являются рентгенологические методы, начинающиеся безусловно с обзорной рентгенографии области правого под­реберья.

По обзорным рентгенограммам можно определить положение и размеры печени, выявить изменения ее контуров, наличие обызвествления или скопления газа. При нали­чии рентгеноконтрастных камней их также можно видеть на снимках [52].

Избирательным методом исследования желчного пузыря является холецистография, основанная на пероральном вве­дении йодсодержащего контрастного вещества [36]. Послед­нее, всасываясь в кишечнике, выделяется в составе желчи. В норме через 10-15 ч после приема препарата на рент­генограммах выявляется отчетливая тень желчного пузыря, что свидетельствует о сохранении его концентрационной функ­ции. При нарушении последней или непроходимости пузыр­ного протока тень желчного пузыря на снимке отсутствует. Затем больному дают один из пищевых раздражителей, вызы­вающих сокращение и опорожнение желчного пузыря. Не серии снимков, сделанных после этого, изучают двигательную способность желчного пузыря по общей продолжительности периода опорожнения и величине пузыря при максимальном сокращении [16,30].

В клинической практике часто применяется инфузионная холеграфия, но возможности метода ограничены контрастированием желчного пузыря и внепеченочных протоков, вну-трипеченочные протоки среднего и мелкого калибра визуализируются относительно редко [36, 47]. После введения контрастного вещества (билигност, бильраоин) внутривенно изображение желчного пузыря и протоков возникает в пре­делах от 15 мин до 2 ч. Тем не менее в 20°/-. случаев внутри­венной холеграфии контрастировать желчные пути не представляется возможным 130]. Это зависит от многих причин, и в первую очередь от пределов диагностических возмож­ностей данного метода, а также нарушения выделительной функции печени и непроходимости пузырного протока раз­личного генеза [6,36,81].

Внутривенная холангиография нередко позволяет определить незначительное расширение вне- и внутрипеченочных желч­ных протоков или дефект наполнения контрастного вещества, а иногда четкую локализацию, величину и форму желчного кам­ня или камней [25, 52, 61].

При необходимости контрастирования внутрипеченочных желчных ходов применяются различные методики холангиографии: чрескожная, чреспеченочная, лапароскопическая, интраоперационная, чрездренажная холангиография. Особое место отводится такому методу, как ретроградная холецисто-холангиография посредством интубации большого дуоденального сосочка через фиброскоп [7, 74].

Прямая чрескожная чреспеченочная рвнтгенотелевизионная холангиография, выполняемая с помощью èãë Chida, обладает большими диагностическими возможностями. Метод позволяет исследовать всю билиарную систему в динамике [2 29]. Но из-за ряда трудностей, возникающих при пункции незначи­тельно дилатированных внутрипеченочных желчных протоков а также вследствие частого возникновения после манипуляция кровотечения и желчеистечения, нередко желчных свищей и перитонита этот метод имеет ограниченные показания 136, 39] Частота успешных пункций расширенных внутрипеченочных желчных протоков составляет 80-90%, нерасширенных - З0-40% Диагностическая информативность соответствует 80-90%, час- тота осложнений 4-6% [2, 6, 29].

Лапароскопическая рентгенотелевизионная холангиография имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с чрескожной и чреспеченочной. Визуально отпирается оптимальная точка для пункции внутрипеченочных желчых протоков, при необходимости изменяется направление иглы. Макроскопически оценивается состояние печени и других органов, производится прицельная биопсия [78]. Этот метод позволяет динамически проследить все фазы прохождения контрастного вещества от желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков до двенадцатиперстной кишки. Диагностическая точ­ность при этом методе достигает 99%.

Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ) - сложный и трудный диагностический .метод и поэтому выполняется, когда инвазивные методы исследова­ния не позволяют дать полноценную информацию о состоя­нии желчевыводящих путей [6]. ЭРХГГ осуществляется пу­тем прицельной катетеризации большого дуоденального сосочка с последующим введением рентгеноконтрастного вещества. Диагностическая точность его достигает 93%. Од­нако из-за разных причин данный метод не всегда выпол­ним. Положительные результаты наблюдаются у 60-95% боль­ных [33, 56, 61].

ЭРХПГ позволяет установить генез желтухи, место, протяженность и характер обструкции, выявить сопутствующие и вторых [33,56,61], выявить сопутствующие и вто­ричные заболевания печени и желчных путей, провес и диф­ференциальный диагноз между хроническим бескаменным холециститом и дискинезией желчного пузыря, проследить пассаж контрастного вещества по желчным путям, определит сократительную функцию желчного пузыря, перистальтику протоков, степень их проходимости, а также определить пока­зания, сроки и объем эндоскопического или оперативного вмешательства [51].

Определенную диагностическую значимость имеет дуоденография, применяемая в различных модификациях. Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки является важным вспомогательным методом диагностики патологичес­ких изменений общего желчного протока è большого дуоде­нального сосочка. Более четко патологический процесс удает­ся выявить при проведении рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в условиях релаксации, получившего название релаксационной дуоденографии.

Релаксационная дуоденография позволяет диагностировать опухолевый процесс большого дуоденального сосочка, а так же головки поджелудочной железы и подтвердить механическую причину развившейся желтухи. У больных, у которых операция на желчных путях закончилась формированием билиодуоденальных анастомозов, она дает представление ( функции сформированного соустья и заявляет патологические процессы в общем желчном протоке. Важную роль релакса­ционная дуоденография играет в диагностике билиодуоденальных свищей.

С целью уточнения патологических изменений производится рентгенотомография печени и билиарной системы. Но самым информативным методом на сегодняшний день является компьютерная томография (КТ). Это заключительный этап ди­агностики, она позволяет исследовать как печень, так и все окружающие органы, различить плотные образования и полости.

КТ впервые была применена G. Hounsfiekt в 1972 г. Для ис­следования билиарной системы не требуются специальной подготовки. Компьютерные томограммы несут в основном ко­личественную информацию. При исследовании предполагае­мого патологического процесса необходимо обратить внима­ние на форму больного органа, его структуру и контуры. При КТ всегда имеется возможность получить изображение желч­ного пузыря и обнаружить рентгеноконтрастные конкременты величиной до 1 мм. При заболевания билиарной системы диагностическая точность аппаратов четвёртого поколения составляет 92-96%.

Рентгенологические методы позволяют лишь косвенно су­дить о внешнесекреторной функции печени и моторной функ­ции билиарного тракта по срокам появления на снимках тени желчных пророков и желчного пузыря после предварительного их контрастирования.

Л.Д. Линденбратен (1980) предлагая различать шесть основных типов нарушения функций печени и желчных путей: нарушение секреции - дискриния; нарушение состава желчи и концентрационной способности желчного пузыря - дисхолия; нарушение давления в желчных путях; нарушение тонуса желч­ного пузыря и сфинктеров желчных протоков- дистония; нару­шение двигательной функции желчных путей - дискинезия; сочетанные нарушения.

Рентгенологически в основном выявляются нарушения кон­центрационной способности желчного пузыря и нарушения двигательной способности желчного пузыря и желчных протоков (дискинезии). Нарушение концентрационной функции желчного пузы­ря проходит две стадии: в первой наблюдается усиление этой функции, а во второй ее ослабление. Ослабление кон­центрационной способности желчного пузыря может быть разной степени: начальная, умеренная, выраженная и резкая.

У больных с гиперкинетической формой дискинезии желч­ных путей при холецистографии отмечается .усиление опорожнения желчного пузыря под воздействием пищи. Тонус пузыря повышен, контрастная желчь заполняет его на всем протяже­нии, поперечник пузыря невелик. При опорожнении хорошо контрастируется пузырный проток.

При гипокинетической дискинезии ослаблено опорожнение желчного пузыря, в нем после сокращения имеется большое количество остаточной желчи.

Третья из основных форм дискинезии - гипертония желч­ного пузыря. При холецистографии, как правило, определяется нормальная тень желчного пузыря без камней. В процессе опорожнения пузырь принимает округлую форму, причем пе­реход контрастного вещества в протоки затруднен, и тень пу­зыря уменьшается медленно или длительно сохраняет перво­начальный размер.

Информативность рентгеноконтрастных методов распознавания патологии печени и желчевыводящих путей достигает 70-90%.

В настоящее время широкое распространение получила ультразвуковая диагностика заболевания печени и желчевыводящих путей.

Развиваясь и постоянно совершенствуясь, к настоящему времени этот метод широко вошел в повседневную клиничес­кую практику. Во многих странах мира он является основой скринингового метода обследования населения.

Среди преимуществ ультразвукового исследования (УЗИ) -отсутствие специальной подготовки больного, отсутствие лу­чевой нагрузки, высокая информативность (диапазон 4-5%, разрешающая способность - 1-2 мм), возможность визуализации «негомогенной желчи» и отключенного желтого пузыря. Диагностическая способность ультразвукового скани­рования - 95-98% .

В начальном периоде развития эхографии ее рекомендовали в тех случаях, когда при пероральной холецистографии не выявлялась тень желчного пузыря, или имелось противопоказания для рентгенологического исследования. Авторы считают, что УЗИ должно быть первой диагностической процедурой при обследовании желчевыводящих путей [3, 20, 23,37,44,61].

Первое сообщение об использовании УЗ метода в выявлении заболеваний гепатобилиарной системы опубликовали J. Ludwig et а1. в 1950 г.

УЗИ печени и желчевыводящих путей производят не ранее чем через 12 ч после еды, путем множественных последовательных сканирований (срезов), производимых в различных плоскостях и положениях больного. Уверенность в качественно проведенном исследовании обеспечивает высокая маневренность датчика приборов, работающих в реальном масштабе времени.

Оценку состояния печени при УЗИ начинают с измерения ее размеров, определения контура печени и ее краев. Важным диагностическим признаком является состояние паренхимы. Следует учитывать величину отражения, плотность внутренних эхоструктур, их распределение и звукопроводимость органа. Выявляемость желчного пузыря при У3И в масштабе реально­го времени очень высока и составляет более 99%. Эхография может быть с успехом использована для выявления аномалий развития и диагностики различных заболеваний желчного пу­зыря и желчных протоков .

Большинство авторов отмечают особую ценность эхографии у больных с рентгенологически «отключенньм желчным пузы­рем», при механической желтухе и остром холецистите. Эхография не только позволяет с высокой степенью точности по­ставить диагноз, но и сокращает время обследования и пре­бывания больного в стационаре.

УЗИ в 80% случаев дает информацию об анатомотопографическом состоянии желчного пузыря и в 45% - о состоянии желчных протоков. Точность определения желчных камней составляет 95-98,8%.

УЗИ может оказать определенную помощь при диагностике дискинезий желчного пузыря, острого и хронического холецистита. При гипомоторной дискинезии желчный пузырь может иметь как нормальные, так и несколько увеличенные размеры. При отсутствии хронического холецистита стенка его не изменена. Единственным надежным признаком этого заболевания является недостаточное и замедленное опорожнение желчно­го пузыря.

Для оценки функциональной способности желчного пузыря определяют его объем по методу определения суммы объ­емов цилиндров или установления наибольшего поперечника желчного пузыря. Затем дают желчегонный завтрак (2 яичных желтка или 20 r сорбита в 50-100 мл теплою воды). В последующем производят сканирование через определенные про­межутки времени и определяют объем оставшейся желчи [26, 27,44, 84].

Данные о двигательной функции желчного пузыря, полученные при рентгенохолецистографии и УЗИ практически иден­тичны [20, 25, 27, 70, 83].

Развитие и совершенствование радиоизотспных методов исследования печени и желчевыводящей системы позволяет детальнее изучить на основе специфических показателей погло-тительно-выделительную функцию печени, ее кровообращение и состояние желчевыводящих путей. Применение короткоживущих изотопов делают эти методики простыми, относительно безопасными и доступными для любой радиоизотопной лаборатории [10,35,61].

Большое клиническое значение имеет радиометрическое исследование поглотительно-выделительной функции печени и печеночно-паренхиматозного клиренса крови с использова-нием бенгальской розы, меченной I [24, 48 .

Результаты оцениваются по времени полуэлиминации краски, а также времени половинного поглощения препарата печенью (в норме 8-15 мин). Время выведения половинного количества краски из печени в желчный пузырь и тонкую кишку колеблется между 60-115 мин [78).

Для более детального изучения структуры паренхимы печени применяется сканирование на основе селективно поглощаемых радиоактивных изотопов. Гепатосканограммы дают информацию о величине, форме печени, распределении радиоизотопа. выявляются очаговые поражения в виде дефектов накопления, определяется активность всей ретикулоэндотелиальной систе­мы и функция мезенхимы печени и селезенки [10, 61]. Радиоизотопные методы, несмотря на неоспоримые достоинства имеют и пределы.

Для диагностики нарушений желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени и моторной функции билиарного тракта используется и сочетание различных методов.

Для более точной диагностики радиоизотопный метод при­меняется в сочетании с одновременным многомоментным фрак­ционным дуодeнальным зондированием. Забор проб дуоденаль­ного содержимого идет одновременно с регистрацией радио­активности [24, 59].

До начала исследования блокируется щитовидная железа, за­тем специальный внутриполостной зонд вводится в двенадцати­перстную кишку под рентгенологических контролем. Регистра-ция потока радиоактивной желчи ведется непрерывно до полного выхода изотопа из зоны действия датчика è обычно занимает 2-3 ч. Сочетание двух методов позволяет дифференцировано оценить колебания радиоактивности пузырною и печеночной жел­чи в двенадцатиперстной кишке и определить количество жел­чи, поступающей в кишечный тракт [24, 59, 6^].

Для того чтобы отдифференцировать по цвету печеноч­ную желчь от пузырной, особенно когда в качестве раздра­жителя вводятся средства, изменяющие окраску желчи. пред­ложено одновременно с радиоизотопным применять хромодиагностический метод зондирования. Этот комплексный метод исследования желчевыделительной функции назван радио-хромодиагности- ческим. Он позволяет более достоверно и раздельно (пузырная или печеночная желчь) исследовать функцию желчевыделения у здоровых и больных людей, и, кроме того, дает возможность изучать желчегонный эффект ряда фармакологических средств, устанавливать преиму­щественно холеретический или же холекинетический механизм их действия.

Для более детального изучения морфофункциональных осо­бенностей желчного пузыря и желчных протоков предложен новый радиохромодиагностический способ исследования с одновременной холецистографией. Эта комплексная методика названа радиорентгенохромодиагностической [38]. Она позво­ляет сравнивать результаты многомоментного зондирования и радиоизотопного исследования выхода желчи с одновременно полученными холецистограммами, позволяющими судить об изменениях положения, формы, величины и структуры тени желчного пузыря.

В последние годы для диагностики патологических состоя­ний гепатобилиарной системы в клинической практике стали широко применяться тепловизионные методы исследования (термография). Метод основан на способности жидких кристаллов изменять свой цвет и интенсивность окраски под воздействи­ем температуры. Достоинствами метода является возмож­ность использовать его при проведения диспансеризации и массового скрининга, отсутствие специальной подготовки об­следуемого и полная интактность для организма [78]. Термография особенно информативна при острых воспалительных процессах и контроле проводимого противовоспалительного лечения [47].

Особое место в диагностике патология печени и желчевыделительной системы занимают лапароскопия и пункционная биоп­сия. Современная лапароскопическая аппаратура с использо-ванием фиброволоконной оптики и манипуляторов позволяет произвести не только осмотр органов брюшной полости, но и биопсию печени, запись цветного изображения, а также может сочетаться с холангиографией.

Лапароскопия дает возможность обнаружить воспалительный процесс в стенке желчного пузыря и подпеченочном про­странстве, установить характер желтухи, выявить опухоль желчного пузыря, характер осложнений (перитонит, панкреонекроз), а также выполнить лечебные манипуляции при различных за­болеваниях органов желчевыделения [5,19,61].

Пункционная биопсия проводится открытым способом при операциях, чрескожным (слепым) методом под визуальным лапароскопическим контролем. В качестве основного инстру­мента Используется игла Менгини или Вим Сильвермена. Достоинством пункционной биопсии является выявление' забо­леваний, при которых диагноз можно подтвердить или поста­вить только по морфологической картине [47 74].

Несмотря на высокоинформативные результаты современ­ных неинвазивных методов, лапароскопия и пункционная биопсия незаменимы в диагностике очаговых поражений пе­чени, разграничении внутри- и внепеченочного холестаза дифференциальной диагностике цирроза, неясных желтух и асцита.

Благодаря разработке холедохоскопов с волокнистой оптикой получил распространение метод холедохоскопии [6 9, 66]. Он применяется при диагностике холелитиаза, холангита, опухолевых поражений желчных протоков, стеноза сфинк­тера Одди. Холедохоскопия позволяет извлечь камни из желчных ходов, отмыть замазкообразные массы, рассечь суженную часть сфинктера Одди, ввести в желчный пузырь лекарственные средства для растворения желчных камней (6, 7, 35, 50, 80].

Практически единственным методом чередования, при ко­тором можно диагностировать ранние, субклинические стадии желчнокаменной болезни и даже предболезнь на уровне био­химических изменений, является дуоденальное зондирование с последующим лабораторным физикохимическим исследованием полученной желчи [16, 22, 47, 54].

Большинство авторов считают дуоденальное зондирова­ние важнейшим методом диагностики нарушений желчеобразовательной и желчевыделительпой функции печени и моторной функции билиарного тракта [11, 12, 31, 32, 40, 53, 61,65,79].

Метод позволяет графически регистрировать желчеотделе­ние, верифицировать литогенную желчь, объективизировать процессы воспаления, определять количественное содержание ингредиентов желчи, их дебит за определенный промежуток времени.

Однако до настоящего времени многими исследователями используется классическая методика Мельтцера-Лайоне, что значительно суживает диагностические возможности метода.

В современной клинической практике широкое применение получила методика этапного хроматического дуoдeнaльного зон­дирования (ЭХДЗ) [11,32,40,41,42], которое позволяет получить также детальную картину функционального состояния сфинктерного аппарата билиарного тракта и диагностировать имеющуюся билиарную недостаточность [49, 62, 63, Ј4].

Сущность метода ЭХДЗ (В.А.Максимов, В.Л Галкин, 1979) [42] сводится к следующему: метиленовую синь в желатиновой капсуле (доза 0,15 г; при­нимают натощак, за 14 ч до начала зондирования. Принятый внутрь метиленовый синий превращается в печени в бесцветное соединение, которое выделяется с желчью, не меняя ее окраску. При попадании же метиленового синего в желчный пузырь происходит его окисление и восстановление первоначальной окраски. Недостатком метода хроматографического зондирования является невозможность определить естественный цвет порции В желчи, что затрудняет и ее микроскопическое исследование. После вве­дения дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку (воз­можен рентгенологический контроль места нахождения зонда) с интервалом в 5 мин измеряют количество выделенной желчи. Этот процесс изображают графически в виде цветных диаграмм. По оси абсцисс откладываю время желчеотделе­ния, по оси ординат - количество выделенной желчи. Различают шесть этапов желчеотделения 1 этап - «этап базальной секреции желчи». В ответ на раз­дражение интерорецепторов двенадцатиперстной кишки воз­никает нервно-рефлекторная фаза желчевыделения, начинает выделяться светло-желтая желчь. Данный этап отражает дина­мику выделения желчи, скопившейся в желчных протесах, и секреторное давление печени вне пищеварения, а также функ­циональное состояние сфинктера Одди. Продолжительность этапа составляет в норме 18-22 мин, объем выделившейся желчи - 26-34 мл. По окончании выделения желчи в двенадца­типерстную кишку через зонд медленно, в течение 7 мин вво­дится раздражитель (магнезия) и на три минуты завязывают зонд, затем его развязывают.

II этап - «этап латентного периода желчевыделения»- желчь не выделяется. Этап характеризует холестатическое давление в билиарном тракте, готовность желчного пузыря к опорожнению и его тонус, В норме продолжительность этого этапа состав­ляет от 5 до 7 мин. В случаях поступления желчи в пробирку сразу или до двух минут после развязывания дуоденального зонда можно говорить о гипертонической дискинезин желч­ного пузыря и желчевыводящих путей. Если в течение 6 мин желчь пузырная или печеночная в пробирку не выделяется - то это свидетельствует о гипертонусе сфинктера Одди или ме­ханическом препятствии в дистальном отделе общего желч­ного протока.

3 этап - «этап сфинктера Люткенса и общего желчного про­тока» - также относится к латентному период желчеотделения. У здоровых продолжительность этапа 1-4 мин, объем выделенной из общего желчного протока желчи 1-5 мл. Отсутствие появления пузырной желчи в пробирке свыше 7 мин, указывает на гипертонус сфинктера Люткенса или на гипо-атоническую дискинезию желчного пузыря. О гипотонии или атония желч­ного пузыря можно говорить только после сопоставления дан­ных. касающихся III и IV этапов. После холецистэктомии при отсутствии желчного пузыря данный этап характеризует функцию общего желчного протока

Все три этапа составляют классическую порцию A дуоде­нального исследования.

IV этап - «этап желчного пузыря». Показатели этого этапа характеризуют напряжение секреции пузырной желчи, вели­чина которой раскрывает эвакуаторную функцию желчного пузыря и позволяет точно определить гипо-/атоническую или гипертоническую дискинезию. опорожнение желчного пузыря вначале идет весьма интенсивно -до 4 ìë в 1 мин, а затем постепенно уменьшается. Прерывистое выделение пузырной желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Люткенса и Одди. Продолжительность этого этапа в норме составляет 30-36 мин, за этот период выделяется 57-71 мл сине-зеленой пузырной желчи.

V этап - «этап внешней секреции желчи» Начинается с мо­мента появления печеночной желчи желтоватого цвета. Дан­ный этап характеризует внешнесекреторную функцию и секре­торное давление печени после введения раздражителя (фаза пищеварения). Первые 15 мин печеночная желчь выделяется интенсивно (больше 1 мл в одну минуту), далее кривая вы­деления печеночной желчи приобретает монотонный вид с выделением до 1 мл в минуту. В норме продолжительность этапа в среднем 22-26 мин, объем выделенной печеночной желчи 29-39 мл. У здоровых печеночная желчь выделяется беспрерывно, монотонно, длительно. Прерывистое выделение желчи в течение часа указывает на диссинергизм сфинктеров Мирицци и Одди. Целесообразно собирать порцию "С» в тече­ние часа и более, наблюдая и изучая динамику ее секреции, и попытаться получить остаточную пузырную желчь без по­вторного раздражителя.

VI этап - «этап остаточной пузырной желчи». Данный этап получить не всегда удается, так как повторное самостоятельное сокращение желчного пузыря в норме у практически здорового человека происходит за 2-3 ч после дaчи раз­дражителя. Обычно в повседневной практике к этому вре­мени проведение дуоденального исследования заканчивается так как печеночную желчь собирают, как правило не более 10-15 мин. У практически здоровых лиц продолжитель-ность этого этапа составляет 5-12 мин, и за этот период времени выделяется 10-15 мл сине-зеленой пузырной желчи.

Полученное графическое отображение процесса желчевыделения позволяет детально исследовать работу сфинктерного аппарата билиарного тракта. Скорость (напряжение) желчевыделения рассчитывается по формуле:

Н =V/t

где Н - напряжение секреции желчи; V- объем выделившейся желчи в мл: t- время выделения желчи в мин.

Расчет этого показателя позволяет оценить скорость движения желчи, которая зависит от состояния сфинктеров Мирицци и Одди на первом этапе, сократительной силы желчного пузы­ря и сфинктера Люткенса на IV этапе, секреторного давления печени на пятом этапе. Оценку же холереза рекомендуется проводить по результатам часового напряжения печеночной желчи [41,42j.

Микроскопическое исследование полученной желчи включает в себя изучение клеточных элементов, кристаллических образований, а также выявление паразитов и бактерий. Физико-колло­идные свойства желчи определяли по показателям плотности во всех порциях, рН, вязкости и прозрачное. [53, 82].

С целью выявления билиарной недостаточности определяется суммарный дебит желчи, холевой кислоты и других ком­понентов желчи, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за 1 ч после введения раздражителя - стимулированная сек­реция [41, 49. 62, 63, 64].

Большинство авторов считает, что изучение желчевыведения с учетом ритма, времени и минутного объема опорожне­ния желчного пузыря имеют большое диагностическое значе­ние. Графическое изображение желчеотделения позволяет сделать заключение о количестве выделенной желчи и скорости (напряжение) ее выделения. Изучение графика желчеотделения дает представление о работе сфинктерного аппарата билиарного тракта и ее нарушениях.

Изучение физико-коллоидных свойств желчи позволяет оп­ределить изменения относительной плотности желчи и изменения рН. Снижение плотности пузырной желчи указывает на снижение концентрационной способности желчного пузыря обычно в результате воспаления. Повышение плотности сви­детельствует о сгущении желчи, чаще при латентной ста­дии желчнокаменной болезни или застойном желчном пузыре.

Таким образом, обзор современной литературы дает пред­ставление о возможностях клинической диагностики нару­шений основных секреторных и эвакуаторных механизмов гепатобилиарного тракта при различий патологии органов пищеварения.

Наряду с традиционными, исторически апробированными исследованиями, такими, как дуоденальное зондирование, рентгенологические методы, в настоящее время обязательны­ми в плане полноценной комплексной диагностики являются и современное ультразвуковое сканирование и реогепатография применение моноклональных антител.

Особое место занимают методы лечебно-диагностической направленности на основе активно развивающейся в послед­ние годы эндоскопической техники, что позволяет одномоментно не только визуально оценить признаки имеющейся патоло­гии, но и при возможности произвести ее коррекцию.

Любой из существующих в настоящее время методов обсле­дования обладает рядом преимуществ и имеет свою диагнос­тическую ценность.

Однако существующая необходимость получения полной ин­формации и учета отрицательного влияния исследования на организм определяют строгие показания и противопоказания к проведению каждого исследования и критический уровень их применения.

Рациональное сочетание методов современной диагностики позволяет своевременно выявить нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени, моторной функции билиарного тракта и определить основные звенья в лечении и профилактике этих патологических состояний.