- •5.3.3. Понятие о коррекции функционального состояния. Ее цели и задачи
- •5.3.4. Фармакологическая коррекция функционального состояния больных и раненых
- •1. Препараты, устраняющие гипоактивационное состояние за счет преимущественного влияния на медиаторный обмен мозга:
- •2. Препараты с преимущественным влиянием на энергетический и пластический метаболизм мозга:
- •5.3.5. Организация мероприятий психофизиологической коррекции больных и раненых
- •Литература
5.3.4. Фармакологическая коррекция функционального состояния больных и раненых
В зависимости от выраженности отклонений от психофизиологического оптимума в процессе реабилитации может возникать необходимость в лекарственной терапии. Как правило, ^необходимость в этом возникает при стойких признаках пограничных расстройств, не поддаю-' щихся 'оперативной коррекции пситологаУескйМй ИЛИ ЖЙрОфЖЙРЛРГИческими (например, транскраниальные электроцеребральные воздействия) методами. Показания к фармакотера-пии должны основываться на результатах психодиагностики и оценке эффективности других мероприятий.
При психофизиологическом обследовании раненых во Владикавказском, Волгоградском госпиталях и в клиниках Академии (более 80 человек) установлено, что в зависимости от времени после ранения у 65-90 % из них развились выраженные постстрессорные психофизиологические расстройства, требующие фармакологической коррекции. Структура пограничных расстройств представлена в табл. 5.
Таблица 5
Структура пограничных нервно-психических расстройств у раненых в зависимости от сроков ранения
|
Вид в частота (%) пограничного нервно-психического
|
Количество дней после ранения
|
|
№п/п
|
расстройства
|
2-5
|
10-30
|
1
|
Ипохондрическая фиксация
|
9,1
|
8,3
|
2
|
Депрессивная реакция
|
9,1
|
30,6
|
3
|
Истерическая реакция
|
18,2
|
2,7
|
4
|
Психопатические отклонения
|
36
|
13,8
|
5
|
Эмоциональная сенситивность
|
0
|
13,8
|
6
|
Паранойяльность
|
9,1
|
16,7
|
7
|
Психастения
|
72,8
|
5,6
|
8
|
Шизофренические акцентуации
|
63,6
|
16,7
|
Продолжение табл. 5
|
Вид я частота (%) пограничного нервно-психического
|
Количество дней после ранения
|
|
№п/п
|
расстройства
|
2-5
|
10-30
|
9
|
Гипоманиакальность
|
72,8
|
27,7
|
10
|
Социальная интроверсия
|
18,2
|
8,3
|
It
|
Личностная тревожность
|
81,9
|
33,3
|
12
|
Астенизация
|
54,6
|
8,3
|
Данные табл. 5 свидетельствуют, что наряду с необходимостью создания благоприятного для течения реабилитации метаболического фона достаточно часто возникает необходимость коррекции психоэмоциональной сферы (постстрессорные и посттравматические невротические расстройства ипохондрического, депрессивного или истерического характера, высокий уровень личностной и реактивной тревожности), астенического состояния, психопатических и шизоидных проявлений.
С целью коррекции нарушений психоэмоциональной сферы и постстрессорных расстройств используют бензодиазепиновые транквилизаторы (феназепам, грандаксин, ксанакс) [20, 83], в менее выраженных случаях — препараты с «дневным» транквилизирующим и антистрессорным действием (фенибут, пирроксан, пирацетам, сиднокарб или этимизол), назначаемые с учетом индивидно-личностных особенностей [14, 42, 100, 191], отражаемых клиническими шкалами теста МЛО. В этих случаях индивидуально подобранные препараты назначают по 1—2 таблетке 1-3 раза в день (в зависимости от выраженности нарушений психоэмоциональной сферы или стрессорных расстройств).
Для нормализации сна применяют феназепам (1—2 таблетки за 1 ч до сна) или фенибут (2-3 таблетки за 30 мин до сна); при невротических реактивных состояниях— феназепам, фенибут, мепробамат, корвалол; при астено-депрессивных — пирацетам, сиднофен (сиднокарб в дозе 0,005); при тревожно-депрессивных— амитриптилин [2, 103].
Наиболее подвержены эмоционально-тревожному стрессовому воздействию лица, характеризующиеся более высокими значениями шкал ипохондрии, депрессии, истерии, психопатических и шизоидных акцентуаций, психастении (тест MMPI), интроверсии (тест Айзенка и MMPI), личностной тревожностью (тест Спилбергера — Ханина), нейротизмом (тест Айзенка), слабостью процессов возбуждения в ЦНС (тест Стреляу) [137]. Наличие в личностном психологическом профиле обследуемого повышенных значений по какой-либо из названных психологических шкал позволяет отнести его к категории лиц, чувствительных к психоэмоциональному стрессу, нуждающихся в приеме стресс-протекторных средств.
Лица с высокими показателями силы процессов возбуждения в ЦНС, экстраверты, не имеющие в личностном профиле прострессорных акцентуаций, обладают низкой чувствительностью к психоэмоциональному стрессу и не нуждаются в приеме стресс-протекторов.
Феназепам, как правило, оказывает стресс-протекторное действие в первую очередь у лиц, характеризующихся депрессией, психопатическими акцентуациями, психастенией, интравер-сией, личностной тревожностью, нейротизмом и чрезмерно высокой подвижностью нервных процессов, т. е. практически у большинства лиц с высокой чувствительностью к стрессу. В то же время он бывает не эффективен у лиц со склонностью к истероидным реакциям, со слабостью процессов возбуждения в ЦНС, а у лиц с ипохондрическими признаками, шизофреническими акцентуациями, выраженной экстраверсией, низкой подвижностью нервных процессов он может усиливать реактивную тревожность [191]. Этой категории лиц прием феназепама как стресс-протектора противопоказан.
Дневной транквилизатор из группы альфа-адренолитиков пирроксан эффективен для лиц с преобладанием процессов торможения, признаками депрессии, нейротизма, личностной тревожностью. Для остальных лиц, чувствительных к стрессу, этот препарат не является оптимальным, а у лиц со слабостью процессов торможения может даже усиливать выраженность психоэмоционального стресса [137, 191].
Дневной транквилизатор из группы ГАМК-эргических средств фенибут оказывает стресс-протекторный эффект у лиц с избыточно высокой подвижностью нервных процессов, с признаками нейротизма, ипохондрии или шизофренических акцентуаций. Стресс-протекторный эффект в отношении лиц с высокими значениями нейротизма у фенибута выражен даже в большей степени, чем у диазепама, что делает его для этих людей оптимальным. В то же время у лиц с низкой подвижностью нервных процессов фенибут, как и бензодиазепиновые транквилизаторы, может усиливать выраженность стресс-реакции [137, 19t].
Препарат ноотропного действия пирацетам, для которого ранее был установлен стресс-про-текторный эффект [13], проявляет его у лиц с ипохондрией, психастенией, истерическими или шизофреническими акцентуациями, т. е. практически у тех лиц, для которых диазепам был не эффективен [137, 191].
Психостимулятор сиднокарб проявляет стресс-протекторный эффект у лиц со склонностью к ипохондрии, депрессии, интраверсии, при преобладании процессов торможения в ЦНС, высокой личностной тревожностью. В то же время у лиц с психопатическими акцентуациями, истероидными реакциями при слабости процессов торможения в ЦНС сиднокарб может усиливать выраженность стресс-реакций и противопоказан лицам с этими психологическими особенностями [137, 191J.
Этимизол с его широким спектром влияний на ЦНС при преимущественном действии на центры нейроэндокринной регуляции и подкорковые структуры мозга [14] проявляет стресс-протекторный эффект у лиц с признаками истероидных и психопатических акцентуаций, гипо-маниакальностью [137, 191].
По мнению Е. Б. Шустова, для восстановления функционального состояния организма наиболее эффективны методы и приемы, основанные на подборе фармакологических препаратов с учетом индивидуальных особенностей личности пострадавших. Выбор индивидуально-оптимального стресс-протекторного средства должен осуществляться по результатам психофизиологического обследования с помощью данных, представленных в табл. 5. По результатам выполнения тестов МЛО и Спилбергера — Ханина определяют выраженные психологические акцентуации конкретного больного, которые затем сопоставляют с данными табл. 6.
Таблица б
Выбор индивидуального стресс-протекторного препарата по результатам психофизиологического обследования лиц с высоким уровнем реактивной тревожности
|
Шкала
|
||||||||||
Препарат
|
Hs
|
D
|
Ну
|
га
|
Mf
|
Ра
|
Pt
|
Sc
|
Ма
|
Si
|
КхП
|
Феназепам
|
|
+
|
|
+
|
|
|
+
|
|
|
+
|
+
|
Фенибут
|
+
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
Пирроксан
|
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.+
|
Пирацетам
|
В
|
|
+
|
|
в
|
|
+
|
+
|
|
|
|
Сиднокарб
|
+
|
+
|
—
|
|
|
|
|
|
|
+
|
-1-
|
Этимизол
|
|
|
+
|
в
|
|
|
|
|
В
|
|
|
Примечания: 1. «+» — препарат эффективен как при повышенных, так и существенно сниженных показателях соответствующей шкалы; «—» — препарат противопоказан при акцентуациях по данной шкале, так как у этих лиц усиливает выраженность стресс-реакций; «В» — препарат эффективен только при высоких значениях показателя по данной шкале.
2. Hs—Si — клинические шкалы МЛО (Hs — ипохондрия, D — депрессия. Ну — истерия, Pd — психотические отклонения, Mf— женский тип эмоционального реагирования, Ра— паранойяльность, Pt— психастения, Sc— шизофрения, Ма — маниакальность, Si — социальная интроверсия); Rx П — шкала личностной тревожности теста Спилбергера—Ханина.
Так, при выраженной ипохондрии могут применяться фенибут, пирацетам, сиднокарб; при депрессии — феназепам, пирроксан, сиднокарб; при истерии — пирацетам, этимизол; при психопатии — феназепам, этимизол; при женском типе эмоционального реагирования — пирацетам; при психастении — феназепам и пирацетам; при шизофренических акцентуациях — фенибут и пирацетам; при маниакальном возбуждении — этимизол; при социальной интровер-сии — феназепам и сиднокарб; при высокой личностной тревожности — феназепам, пирроксан, сиднокарб.
Более сложная задача возникает у индивидуума с акцентуацией по нескольким шкалам. Тогда подбирается комбинация лекарств, перекрывающая профиль личностных акцентуаций.
Нуждаемость в коррекции определяется как характером профиля акцентуаций, так и значениями показателей реактивной тревожности (тест Спилбергера) и личностным адаптационным потенциалом (тест МЛО). Применение после психофизиологического обследования индивидуально подобранных стресс-протекторов улучшает психоэмоциональное состояние (снижение тревожности, улучшение показателей теста САН) обычно на 3—5-й день лечения.
Выраженные психопатические отклонения могут потребовать применения феназепама в высоких дозах (3—4 таблетки на прием) или клозепина (по 1 таблетке на прием 1—2 раза в день) [2].
Существенное значение для реабилитационных процессов имеет коррекция астенических состояний. Для этой цели применяют: