Экзаменационная теория (по темам) / недостаточность крово- и лимфообращения / трофическая язва

В развитии трофических язв имеют значение различные патологические процессы: 1) травматические воздействия (ожоги — химические, термические, лучевые, злек-троожоги; отморожения; обширные и скальпированные раны); 2) хронические расстройства крово- и лимфообращения (хроническая артериальная и венозная недостаточность, слоновость); 3) болезни нервной системы (повреждения периферических нервов, сирингомиелия, сухотка спинного мозга — tabes dorsalis); 4) нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз); 5) системные болезни (коллагенозы, болезни крови и кроветворных органов); 6) инфекционные болезни (туберкулез, сифилис, проказа, рожистое воспаление, глубокие микозы); 7) опухоли (распад раковой опухоли).

Несмотря на многообразие причин, общими для всех трофических язв являются нарушение питания (трофики) тканей и их распад (некроз). Трофические расстройства могут быть как местного (сосудистая недостаточность, воздействие травмы, разрушение опухоли), так и общего (системные болезни, болезни обмена вещестп) характера. Причиной вазотрофических язв является нарушение притока (оттока) крови или лимфы. При постгравматических язвах к трофическим расстройствам приводят нарушения кровообращения вокруг язвы вследствие образования рубцовой ткани. Такие язвы называют рубцово-трофическими. Язвы, возникающие при нарушении иннервации органа, называют нейротрофическими.

В хирургической практике в основном встречаются трофические язвы, обусловленные расстройствами кровообращения в конечностях (хроническая артериальная или венозная недостаточность). При обследовании больного с трофической язвой необходимо определить ее причину, поскольку это важно для выбора тактики лечения. При осмотре определяют размеры, форму язвы, особенности ее краев и дна. Край язвы может быть ровным или неровным, подрытым, плотным, выступающим над кожей. Дно покрыто некротическими тканями, фибрином и грануляциями. Трофические язвы при различных заболеваниях имеют свои клинические особенности.

Атеросхлеротические язвы возникают у пожилых людей. Локализованы они в нижней трети голени, на стопе, бывают небольших размеров, округлой или овальной формы. Грануляции вялые, бледные, края язвы плотные, неровные, имеются выраженные признаки хронической артериальной недостаточности Варикозно-трофические язвы большие по размеру, чаще локализованы в области внутренней лодыжки голени. Язвы глубокие, ткани вокруг них склерозированы, уплотнены, кожа с темными пятнами. Пальпация язв малоболезненна. Всегда имеетсясочетание язв с варикозным расширением поверхностных вен, что очень важно для установления диагноза.

Язвы, возникшие на фоне хронической венозной недостаточности, при постгром-бофлебитическом синдроме нижних конечностей, - посттромбофлебитические -локализуются чаще в области внутренней лодыжки голени. Язвы могут быть от незначительных размеров (несколько сантиметров) до гигантских. Последние цирку лярно (в виде манжеты) охватывают всю нижнюю треть голени. Язвы чаще всего поверхностные, с плоскими краями, покрыты вялыми грануляциями. Кожа голени в нижней трети, особенно вокруг язв, отечна, уплотнена, резко склерозирована (инду-ративный целлюлит).

Лучевые язвы возникают в результате воздействия ионизирующего излучения — лучевой терапии или случайного облучения. Образованию некроза предшествуют изменения кожи: очаговая пигментация, ярко-красные телеангиэктазии, выпадение волос, атрофия кожи. Затем наступает некроз с возникновением трофической язвы. Такие язвы глубокие, округлой или овальной формы, с обрывистыми краями, иногда проникают до мышц и кости. Вокруг язвы определяется юна склерозированной подкожной клетчатки и атрофической кожи.

При изъязвлении опухоли определяется плотный инфильтрат, уходящий в глубину, несмещаемый и спаянный с окружающими тканями и органами; на нем располагается язва. Последняя имеет утолщенные, плотные, бугристые, неровные края, дно покрыто некротическими тканями, часто определяются участки разрастания по краям язвы (продолжающийся активный рост опухоли).

Лечение трофических язв комплексное. При его проведении необходимо соблюдать 3 основных принципа.

1. Лечение трофических язв должно быть патогенетическим — оно направлено на нормализацию трофики тканей: восстановление кровообращения (например, иссечение варикозно-расширенных вен нижних конечностей, пластика артерий), удаление рубцово-измененных тканей при рубцово-трофических язвах, на основные патологические процессы, вызвавшие образование язв.

2. Проводимое одновременно (или предварительно) местное лечение трофических язв должно быть направлено на быстрое их очищение от некротических тканей и ликвидацию инфекции. С этой целью применяют протеолитические ферменты, ва-куумирование, иссечение язв. Для ускорения регенерации тканей используют физиотерапевтическое лечение, повязки с препаратами, улучшающими репаративные процессы (метилурацил, пентоксил). Значительно ускоряет заживление язв пересадка кожи больного — аутодермопластика (рис. 171, см. цв. вкл.).

3. Важное место в комплексном лечении должно занимать общеукрепляющее лечение: витаминотерапия, полноценное питание, усиление анаболических процессов