Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 11 Заболевания пародонта / 05 Травматическая окклюзия

Травматическая окклюзия

В разделе Международной классификации болезней, по­священном заболеваниям пародонта, среди других нозологиче­ских форм упомянута травматическая окклюзия. Ее следует рассматривать как одну из патологических окклюзии, являю­щуюся постоянным симптомокомплексом таких заболеваний, как пародонтоз, разлитые пародонтиты. Она может быть при­чиной появления очагового пародонтита, который в данной си­туации становится симптомокомплексом в диагнозе "травмати­ческая окклюзия".

Что же такое травматическая окклюзия и какова ее клини­ческая картина?

Травматическая окклюзия - это такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка пародонта (Штильман).

Необходимо различать первичную и вторичную травмати­ческие окклюзии (И.Г. Лукомский, Б. Боянов). При первой по­вышенную жевательную нагрузку испытывает здоровый пародонт. При второй - жевательное давление становится травми­рующим не потому что оно изменилось по направлению, вели­чине или времени действия, а постольку, поскольку наличие па­тологии в тканях пародонта (пародонтиты, пародонтоз) сдела­ло невозможным для него выполнение обычных функций. Вос­палительные или дистрофические процессы в пародонте делают его неспособным воспринимать нагрузку, которая ранее была адекватной.

Увеличение функционального напряжения вызывает пере­стройку жевательного аппарата, его приспособление к новым условиям. Явления компенсации проявляются в усилении кро­вообращения, увеличении числа и толщины шарпеевских воло­кон периодонта, наличии гиперцементоза, остеосклероза.

Зубы, подверженные функциональной перегрузке, могут внедряться в альвеолярную часть, создавая зубоальвеолярное укорочение (В. Н. Трезубов). Кроме того, зубы могут поворачи­ваться и наклоняться в различных направлениях, часто оставаясь при этом устойчивыми. Наблюдается локализованная, в ме­сте перегрузки, повышенная стираемость твердых тканей зубов. Такое состояние может быть названо стадией компенсации.

Возможность пародонта приспосабливаться к повышению функциональной нагрузки определяет его компенсаторные воз­можности, запас прочности или резервные силы (Е. И. Гаврилов). Последние зависят от индивидуальных особенностей ор­ганизма человека. Если причина перегрузки устраняется в ста­дии компенсации, изменения, возникшие в пародонте, могут ис­чезнуть.

Если же этого не происходит, возникает дистрофия паро­донта, в первую очередь выражающаяся резорбцией альвеоляр­ной стенки, расширением периодонтальной щели. При этом по­является патологическая подвижность зубов, заметная нево­оруженным глазом. Наблюдается постепенное прогрессирование патологической подвижности зубов, обусловленное, с од­ной стороны, расширением периодонтальной щели и образова­нием патологических карманов, с другой - уменьшением высо­ты лунки зуба.

Нарушение статики зуба и увеличение амплитуды его ко­лебаний ухудшают и без того нарушенную жизнедеятельность тканей пародонта, усиливая явления дистрофии. Получается замкнутый круг: дистрофия пародонта порождает функцио­нальную перегрузку, а последняя, в свою очередь, усиливает деструкцию пародонта. При рентгенологическом исследовании выявляется расширение периодонтальной щели, резорбция аль­веолярного гребня в виде чаши.

Такой симптомокомплекс, характерный для травматичес­кой окклюзии (патологическая подвижность, резорбция альвео­лярной части, обнажение корня зуба, краевой гингивит, переме­щение зуба, функциональная перегрузка) именуется травмати­ческим синдромом. Он характерен для стадии декомпенсации.

Функциональная перегрузка пародонта усугубляется при частичной потере зубов, зубочелюстных аномалиях, деформаци­ях зубных рядов. Она различна не только по своему генезу, но и по патогенезу. Поэтому различают функциональную перегруз­ку, необычную по величине, направлению и времени действия.

Травматическая окклюзия с необычной по величине на­грузкой развивается при увеличении межальвеолярной высоты на одиночной пломбе, вкладке, коронке (преждевременный контакт). В этом случае в контакте с антагонистами находится лишь один зуб, и на нем сосредоточивается вся сила сокраща­ющейся жевательной мускулатуры.

Функциональная нагрузка, необычная по направлению, развивается, например, на зубах, на которых крепятся удержи­вающие кламмеры. При этом на зубы падает преимущественно горизонтальная нагрузка. Другим примером может служить пе­регрузка, имеющая место при наклоне зубов (деформация зуб­ных рядов).

Функциональная перегрузка, необычная по времени дейст­вия, наблюдается при нарушении рефлекторной деятельности жевательных мышц, когда у некоторых пациентов выпадает фа­за функционального покоя нижней челюсти, и вместо разобще­ния зубы оказываются сомкнутыми при значительной силе со­кращения жевательных мышц. Это имеет место при парафункциях жевательных мышц (бруксизм). Злоупотребление жева­тельной резинкой является еще одним примером необычной по продолжительности времени перегрузки.

При заболеваниях пародонта происходит нарушение един­ства зубного ряда вследстие утраты межзубных контактов и исчезновения межзубной периодонтальной связки. Имеет мес­то также изменение соотношения вне- и внутриальвеолярной частей зуба вследствие убыли альвеолярной части, обнажения корней.

Вследствие наклонов и перемещений зубов появляется гори­зонтальная нагрузка на зубы, неадекватная по направлению для их опорных тканей. Все эти факторы создают условия, при которых обычная жевательная функция и глотание из актов, сти- мулирующих обменные процессы в пародонте и необходимых для поддержания его нормальной жизнедеятельности, превращаются в свою противоположность - в разрушающий фактор.

Для планирования правильной патогенетической ортопеди­ческой тактики требуется дифференциация первичной и вто­ричной травматической окклюзии. При дифференциальной диагностике используются результаты опроса больного, клинические и рентгенологические данные. Так, в пользу первичной травматической окклюзии свидетельствует наличие бруксизма, недавнее пломбирование или протезирование зубов в нынешнем очаге поражения.

К анамнестическим сведениям, свидетельствующим о нали­чии вторичной травматической окклюзии, относятся професси­ональные вредности (работа в горячих цехах), хронические ин­токсикации, гиповитаминозы (особенно витаминов С и Р), сис­темные заболевания (болезни крови, диабет), наличие хрониче­ского стресса. Такие больные жалуются на кровоточивость десен, неприятный привкус, запах изо рта.

Из клинических признаков для первичной травматической окклюзии характерны очаговость (локализованность) поражения, наличие дефектов зубных рядов, зубочелюстных аномалий, деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов, пломб и протезов. Кроме того, при ней имеют место блокирующие пунк­ты и преждевременные окклюзионные контакты, локализован­ная повышенная стираемость зубов, изменение положения от­дельных зубов (наклоны, повороты, зубоальвеолярное укороче­ние), отделяемого из карманов не наблюдается, да и сами кар­маны обнаруживаются лишь на стороне движения зуба (накло­на), пародонт которого подвержен перегрузке. Причем, десневой край в этих участках гиперемирован (участок гиперемии име­ет вид полумесяца, ограниченного полоской анемии), никогда не бывает синюшным, отечным и не отстает от зубов (Е. Н. Жулев).

При вторичной травматической окклюзии поражение но­сит разлитой (генерализованный) характер. Обращает на себя внимание запоздалая стираемость зубов или отсутствие таковой вообще. Кариозная активность низка, но часто имеют мес­то клиновидные дефекты. Могут наблюдаться патологические зубодесневые карманы с гнойным отделяемым. Однако, это не облигатный признак. Нередко в области 16 и 26 зубов, на их небной поверхности, обнаруживается глубокая ретракция десневого края с обнажением корней. Передние зубы веерообраз­но расходятся, образуя диастемы и тремы.

Наибольшую ценность для дифференциальной диагности­ки представляют данные рентгенологического исследования. При первичной травматической окклюзии отмечаются очаго­вость, неравномерность поражения. Имеет место остеосклероз, гиперцементоз, ложные гранулемы, неравномерное, асиммет­ричное расширение периодонтальной щели. Резорбции подвер­гается альвеолярная кость на стороне наклона или движения зуба. Наблюдается атрофия альвеолярного гребня в виде чаши, в центре которой располагается корень зуба.

Для рентгенологической картины вторичной травматичес­кой окклюзии типичен разлитой характер поражения, чаще име­ющий равномерную направленность резорбции костной ткани.

Дифференциация двух форм травматической окклюзии крайне сложна. Особенно это имеет место при частичной поте­ре зубов с сохранением малого числа пар зубов-антагонистов или если потеря зубов произошла на фоне пародонтоза или разлитого пародонтита. В таких случаях говорят о комбиниро­ванной травматической окклюзии.

Ортопедические мероприятия не устраняют пародонтитов и пародонтоза, так как их мишенью является травматическая окклюзия. Поэтому ортопедическое лечение носит синдромологический характер. В связи с этим, целью ортопедического лечения при заболеваниях пародонта являются профилактика, устранение или ослабление функциональной перегрузки паро­донта, которая на определенной стадии болезни является од­ним из главных патогенетических факторов, определяющих те­чение болезни, а в ряде случаев самостоятельным заболевани­ем пародонта (травматическая окклюзия).

Достижение этой цели ставит пародонт в новые условия, при которых дистрофия или воспаление развиваются медлен­нее. Благодаря этому, становятся более эффективными тера­певтические мероприятия.

Для выполнения указанной цели необходимо решить сле­дующие задачи:

- вернуть утраченное единство зубному ряду; превратить зубы из отдельно действующих элементов в неразрывное целое;

- правильно распределить жевательное давление на остав­шиеся зубы и разгрузить зубы с наиболее пораженным паро-донтом за счет зубов, у которых он лучше сохранился;

- предохранить зубы от травмирующего действия гори­зонтальной перегрузки;

- провести протезирование полости рта.

Основными ортопедическими методами профилактики и устранения (или уменьшения) функциональной перегрузки па­родонта являются:

- избирательное пришлифовывание зубов;

- ортодонтическое исправление деформации зубных ря­дов (веерообразного расхождения передних зубов);

- шинирование зубов;

- протезирование полости рта.

Целями избирательного пришлифовывания зубов является, во-первых, устранение преждевременных окклюзионных контактов, усиливающих перегрузку пародонта. Во-вто­рых, при этом исключаются блокирующие моменты, мешающие движениям нижней челюсти, артикуляция зубов становится бо­лее плавной, образуются множественные межзубные контакты при артикуляции. В-третьих, тем самым устраняется деформа­ция окклюзионной поверхности зубных рядов. Конечной целью данной процедуры является равномерное распределение жева­тельного давления по зубному ряду или группе зубов.

Известны различные способы пришлифовывания зубов, но иаиболее популярен метод Шюллера. По этой методике коррек­ция окклюзии происходит как в задней, так и в центральной, передней и боковых окклюзиях.

Пришлифовыванию предшествует удаление зубов с высо­кой степенью патологической подвижности и вызывающих рез­ко выраженную деформацию зубных рядов. Затем проводится планирование сошлифовывания. Для этого сначала визуально, а затем с помощью полоски размягченного воска или копиро­вальной бумаги уточняют те бугорки или их скаты, которые в последующем подвергаются сошлифовыванию.

Рис. 11.15. Изменение формы бугорков боковых зубов (а) и режущих краев передних зубов (б) при сошлифовывании

Сначала такая манипуляция проводится только в задней, а затем центральной (рис.11.15), передней и боковых окклюзиях. При сошлифовывании меняется лишь конфигурация бугорков, сами же они, как правило, не сошлифовываются. Дело в том, что нельзя допускать уменьшения межальвеолярной высоты. Для этого сошлифовывание проводится по формуле "ЩВЯН». Это значит, что препарируются щечные (Щ) бугорки верхних (В) и язычные (Я) бугорки нижних (Н) зубов.

Поскольку эти бугорки определяют направление трансверзальных движений нижней челюсти, можно обеспечить их плав­ность за счет сошлифовывания. Скаты же небных бугорков верхних зубов и щечных бугорков нижних зубов надежно фик­сируют межальвеолярную высоту.

Сошлифовываются наиболее интенсивно окрашенные уча­стки или ткани в тех местах, где образуется перфорация на вос­ке, в зависимости от того, что используется в качестве диагно­стического средства. При этом не следует грубо искажать ана­томическую форму зуба, а распределять снятие тканей поров­ну на антагонисты. Особенно это касается режущих краев пе­редних зубов (рис.11.15, б). Пришлифовывание завершается по­сле устранения помех для плавных перемещений нижней челю­сти и после достижения множественных зубных контактов в положении центральной окклюзии.

При глубоком резцовом перекрытии, глубоком прикусе, верхней или нижней прогнатии, ретрогнатии, макро- и микрогнатии рекомендуется проводить избирательное пришлифовы­вание в основном в центральной, передней и задней окклюзи­ях. При перекрестном прикусе, сужении зубных рядов, обрат­ном взаимоотношении боковых зубов в трансверзальной плос­кости преимущественными положениями для регистрации и ус­транения преждевременных и блокирующих межзубных кон­тактов являются центральная и боковые окклюзии.

Избирательное пришлифовывание проводится с помощью высокоскоростных машин и центрированных фасонных головок с алмазным покрытием. При радикальном вмешательстве со­шлифовыванию предшествует местная (аппликационная, про­водниковая или инфильтрационная) анестезия, а если необхо­димо - проведние премедикации.

Завершающим этапом является обработка раневых поверх­ностей зубов. Во-первых, они полируются, во-вторых, в них с помощью аппликаций или электрофореза импрегнируются ио­ны кальция и фтора. В-третьих, их покрывают защитным ла­ком, в частности, разработанным в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (B.C. Емгахов, В.Н. Трезубов, М.З. Штейнгарт).

Шинирование направлено на решение основных задач ортопедического лечения при заболеваниях пародонта. К ши­нам предъявляются следующие требования:

- создание прочного блока зубов с ограничением их дви­жения в трех направлениях - вестибулооральном, мезиодистальном и вертикальном;

- наличие жесткости и прочной фиксации на зубах;

- отсутствие необходимости радикальной подготовки зубов;

- исключение раздражающего действия на краевой паро­донт и помех манипуляциям в десневых карманах;

- отсутствие блокирования движений нижней челюсти и фонетических нарушений;

- исключение ретенционных пунктов для задержки пищи и нарушений эстетики внешнего вида больного.

Е.И. Гаврилов считал, что для достижения лечебного эф­фекта шинирования при планировании шинирующей конструк­ции необходимо руководствоваться следующими биомеханичес­кими принципами:

1) ограничение подвижности зубов за счет жесткости ши­ны, что благоприятно действует на пародонт;

Рис.11.16. Распределение жевательного давления при откусывании пищи: а - давление распределяется на две пары передних зубов; б - после шини­рования давление распределяется на всю группу зубов, включенных в шину

2) разгрузка пародонта за счет нормализации распределе­ния жевательного давления (рис.11.16);

3) разгрузка пародонта зубов с наибольшим его поражени­ем за счет наиболее устойчивых зубов;

4) шинирующая конструкция, расположенная по дуге, яв­ляется самой жесткой за счет аркообразности и взаимного пе­ресечения векторов подвижности включенных в шину зубов;

5) при линейном расположении шин в боковых отделах, справа и слева, их надо соединить поперечно при помощи ду­гового протеза.

Рис.11. 17. Зубная дуга нижней и верхней челюстей. Стрелки указывают направление патологической подвижности зубов в щечно-губном (нёбном) направлении

Первые признаки патологической подвижности зубов (рис. 11.17) являются сигналом к началу их шинирования.

Шинирование может быть временным или постоянным, а конструкции съемными (рис.11.18) и несъемными (рис.11.19);

Временное шинирование проводят на период терапевтичес­кого и хирургического лечения для создания условий нормаль­ного функционирования пародонта. Кроме того, оно необходи­мо для выяснения прогноза существования отдельных зубов, например, до заживления расположенных рядом постэкстрак­ционных ран и решения вопроса о включении этих зубов в по­стоянную шину. Временные шины применяются также для за­крепления результатов ортодонтического лечения как ретенционные аппараты. Помимо всего прочего, она обладает психоте­рапевтическим эффектом, устраняя подвижность зубов.

В качестве временных шин могут использоваться непосред­ственные протезы после множественного удаления зубов, для чего их дополняют шинирующими элементами. При временном шинировании обычно применяют шины, не требующие препари­рования зубов и лабораторного создания, с использованием композиционных материалов, в ряде случаев армируя их про­волокой или стекловолокном.

Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для длительной иммобилизации подвижных зубов.

Ведущим фактором в определении показаний к удалению, сохранению и включению зубов в шину является величина ат­рофии альвеол ы. Необходимо учитывать также степень по­движности зубов, топографию дефектов зубного ряда, конст­рукцию будущего протеза или шины, вид прикуса, возраст и со­стояние больного и пр.

Рис.11. 18. Съемные шинирующие конструкции: а - дуговые протезы (1, 2) с когтевидными отростками и шинирующей полоской (3) для шинирования передних зубов нижней челюсти; б - шины Шпренга (слева) и Ван-Тиля (справа): 1 - общий вид; 2 - вид сбоку; 3 - положение шинирующей полос­ки на зубе

Наличие у зубов III степени патологической подвижности является противопоказанием для включения их в шину. Подле­жат удалению также зубы с подвижностью II степени, если ре­зорбция луночковой кости превышает 1/2 длины корня зуба. Не сохраняются также зубы с патологической подвижностью 1 степени и резорбцией, превышающей 2/3 высоты лунки. Зубы с подвижностью II степени и хроническими околоверхушечными очагами, даже если их каналы хорошо пломбированы, в шину не включают. Наличие же свищей является абсолютным проти­вопоказанием для включения зубов в шину.

Рис.11. 19. Варианты несъемных шин: а - для передних зубов (1 - коль­цевая; 2 - колпачковая); б - шина Мамлока (1 - проекция язычной накладки и штифта; 2 - зуб, подготовленный для шинирования; 3 - общий вид шины с язычной стороны); в - из панцирных накладок на нижние зубы (отражение в зубном зеркале) (Е.В. Каленский); г - для боковых зубов (1 - из экваторных коронок; 2 - вкладочная, спаянная с полными коронками)

Целесообразным считается шинирование зубов с подвиж­ностью IxII степени, при этом основным правилом шинирования является соединение подвижных зубов с устойчивыми, со­хранившими резервные силы. При шинировании съемными кон­струкциями показания к сохранению зубов могут быть несколь­ко расширены.

Известно, что лучший результат шинирования получается тогда, когда шина объединяет зубы, подвижность которых про­исходит в пересекающихся плоскостях (рис. 11.20).

Для передних зубов хорошая устойчивость шинируемого блока достигается, если шина объединяет резцы и клыки (рис.11.21). Такая иммобилизация называется передней.

Иммобилизация (стабилизация) зубов, при которой шина располагается в передне-заднем направлении, называется боко­вой. Под этим понимают иммобилизацию премоляров и моля­ров, имеющих одинаковую функцию. Объединение передней и боковой шин между собой придает им дугообразную форму, а стабилизация становится более устойчивой и называется перед­не-боковой.

Рис.11.20. Виды иммобилизации (стабилизации) зубов: 1: а - сагиттальная (боковая), б - передняя; 2 - переднебоковая двузвеньевой шиной, в - соединительная коронка; 3 - круговая с помощью трех шин; 4 - поперечная; 5 - круговая с помощью единой шины

Для усиления сопротивляемости трансверзальным нагруз­кам боковые шины могут быть объединены между собой попе­речной связью (дуговым протезом). Таким образом, осуществ­ляется поперечная иммобилизация.

К особенностям протезирования полости рта пациентов с заболеваниями пародонта относится:

- увеличение числа опорных зубов;

- уменьшение выраженности жевательных бугорков ис­кусственных зубов;

Рис.11. 21. Когтеобразные отростки шины: а - на вестибулярной поверхности верхних передних зу­бов; б - на вестибулярной и язычной (вид в зерка­ло) поверхности нижних передних зубов

- сокращение полезной жевательной площади искусствен­ных зубов;

- наличие в протезах шинирующих элементов, способст­вующих иммобилизации оставшихся зубов.

Технолотия изготовления шины из Риббонда непрямым методом включает следующие последовательные мероприятия:

1) подвижные зубы подлежат объединению в группу по­средством композиционного материала, который помещают в межзубные промежутки;

2) альгинатным оттискным материалом получают оттиск, по которому готовят гипсовую модель;

3) из фольги, которая входит в комплект материала, дела­ют шаблон будущей шины. Размер такого шаблона следующий: по длине полоска фольги не должна доходить до контактной поверхности крайних зубов, подлежащих шинированию, по ши­рине полоска должна максимально покрывать поверхность зу­бов от уровня шейки до границы окклюзионного контакта с зу­бами-антагонистами с язычной (нёбной) поверхности;

4) из упаковки с большими предосторожностями (не при­касаясь к Риббонду руками или перчатками во избежание по­падания влаги, талька и жира) двумя пинцетами извлекают Риббонд и отрезают от него специальными ножницами кусок, со­ответствующий подготовленному шаблону;

5) отрезанный кусок Риббонда смачивают адгезивом (на­пример, Оптибондом фирмы "Керр", США), излишки которого можно удалить промоканием с помощью материала, не остав­ляющего волокон. После такой обработки Риббонда можно проводить его моделирование пальцами;

6) рабочую модель смазывают разделительным лаком кон­трастного красного цвета, а затем из шприца-контейнера на проекцию ложа шины наносят необходимое количество компо­зиционного материала, в который внедряют полоску Риббонда (следует иметь в виду, что отвердение композиционного мате­риала прозрачных и светлых оттенков идет значительно быст­рее);

7) с помощью моделировочного инструмента излишки ком­позиционного материала удаляют, а шина отверждается галогеновым светом;

8) полученная шина шероховата, поэтому ее снова покры­вают слоем композиционного материала и проводят полировку;

9) после полировки шину помещают в полиэтиленовый па­кет и опускают в кипящую воду на 10—15 мин для дополни­тельной полимеризации;

10) затем внутреннюю поверхность шины обрабатывают в пескоструйном аппарате, протравливают 9% плавиковой кисло­той в течение 3—5 мин, тщательно промывают водой и просу­шивают струёй воздуха;

11) поверхность зубов в области размещения шины обра­батывают внутриротовым пескоструйным аппаратом или препа­рируют крупнозернистым алмазным бором, протравливают кислотой, промывают, просушивают и наносят грунтовый слой из адгезивного набора;

12) для лучшего связывания шины с твердыми тканями зу­ба на внутреннюю поверхность шины наносят силан. На силанизированную внутреннюю поверхность шины наносят грунто­вый слой и шину фиксируют на зубах светоотверждаемым ком­позиционным материалом.

При прямом методе нет необходимости в получении отти­ска и гипсовой модели. Поэтому подготовка язычной (нёбной) поверхности шинируемых зубов (как и при непрямом методе) заключается:

— в механическом удалении зубного налета и обработке крупнозернистой алмазной головкой;

— в получении из фольги шаблона будущей шины, по раз­мерам которого от ленты Риббонда отрезается полоска необхо­димых размеров и пропитывается адгезивным (клеевым) соста­вом из набора;

— в протравливании поверхности зубов кислотой, которая после промывки водой высушивается струёй воздуха и покры­вается грунтовым слоем из адгезивного набора.

После этого полоску Риббонда прижимают к язычной (нёбной) поверхности шинируемых зубов. При этом движения моделировочного инструмента имеют направленность от цент­ра шины к ее краям. Особенно тщательно разглаживается ма­териал в межзубных промежутках. На поверхность шины кис­точкой наносится компомер, после чего проводится его светоотверждение. Заключительным этапом является механическая обработка шины в полости рта.

Следует отметить преимущества непрямого метода техно­логии адгезивной шины:

— легкость и хороший доступ к поверхности зубов на ра­бочей модели челюсти;

— возможность более тщательного и точного проведения всех операций, в том числе полимеризации и полировки;

— сокращение затрат рабочего времени стоматолога бла­годаря получению шины его помощником или зубным техником в лаборатории.

Для коррекции артикуляционных помех используются обыч­ные инструменты для работы с композиционными материалами.

Шинирование с использованием стекловолок­на. Фибер Сплинт и Фибер Сплинт МЛ прямым (внутрирото-вым) методом разработано Борером (G. Borer). Фибер-Сплинт представляет собой ленту длиной 50 см, состоящую из сверх­тонкого, прошедшего специальную обработку стекловолокна. Фибер-Сплинт МЛ — это 6 слоев Фибер Сплин-то, наложенных один на другой и прошитых стеклянной нитью.