VI. Воздействие на микроциркуляцию.

— трентал - улучшает микроциркуляцию, оказывает со­судорасширяющее действие и улучшает снабжение тканей кис­лородом, повышает эластичность эритроцитов, снижает вязкость крови. Применяют при нарушениях периферического кровообращения, атеросклерозе. Назначают по 0,2 г (2 драже) три раза в день после еды, в течение двух недель или по 0,1 г три раза в день - в течение одной недели.

Гипербарическая оксигенация - методика оксигенотерапии. Активно воздействует на микроциркуляторное русло: "тренируя" сосудистую стенку, способствует раскрытию резервных капилляров и, тем самым, восстанавливает кровоснабжение тканей пародонта. Нормализует энергетический баланс клеток, ускоряет репаративные процессы, предупреждает образование токсических метаболитов и активирует их разрушение, регули­рует функциональную и метаболическую активность клетки, подавляет жизнедеятельность микроорганизмов, нормализует активность иммунной системы.

VII. Адаптогены. Наиболее эффективны при пограничных расстройствах в качестве средств поддерживающей терапии при общем ослаблении функций организма при перенапряжении и перенесенных заболеваниях.

Настойки: корня женьшеня, заманихи, плодов лимонни­ка; экстракты родиолы жидкий, элеутерококка. Назначают курсами по 30—40 капель утром, перед едой, в течение месяца.

VIII. Седативные препараты. Настойка валерианы, трава пустырника, микстура Бехтерева.

Местное лечение генерализованного пародонтита.

I. Противовоспалительная терапия. Основным принципом местного противовоспалительного лечения является отказ от сильнодействующих препаратов, применение которых угнетает регенеративные и пластические свойства ткани и может вы­звать атипичный рост клеток, привести к необратимым дегене­ративным изменениям в тканях пародонта.

1) Антисептические препараты используют для полоска­ния полости рта или обработки зубодесневых карманов в рас­творах: перманганат калия (1 : 1000), фурацилин (1 : 5000), этоний (0,5%), хлорамин (0,25%), хлоргексидин биглюконат (0,05-0,12%), диоксидин (1%).

2) Противомикробные препараты природного происхож­дения:

— уснинат натрия - антибактериальный препарат, оказы­вает бактериостатическое действие на грамположительные бак­терии. Назначают в виде аппликаций масляного раствора 0,5% с анестезином или на пихтовом масле;

— новоиманин - антибактериальный препарат, получае­мый из зверобоя продырявленного, активен по отношению грамположительных микроорганизмов. Назначают в виде апп­ликаций, предварительно разведя 1% раствор в изотоническом растворе или дистиллированной воде;

— сангвиритрин — обладает антимикробной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бакте­рий. Используют аппликации 0,1% водного раствора;

— хлорофиллипт - смесь хлорофиллов, находящихся в ли­стьях эвкалипта. Обладает антибактериальной активностью. Назначают аппликации 2% масляного раствора;

— лизоцим - фермент белковой природы. Оказывает бак­териостатическое действие, подавляет рост грамположитель­ных и грамотрицательных бактерий, стимулирует неспецифиче­скую резистентность организма. Перед употреблением необхо­димо растворить содержимое флакона в 2—3 мл изотоническо­го раствора;

— настойка календулы - антибактериальный препарат. Перед аппликациями разводить в дистиллированной воде в со­отношении 1 : 3.

3) Биологический лекарственный криогель. Представляет собой криоструктурированнный крахмал, в который введены диоксидин, полифенал, а—токоферолацетат. Является противомикробным препаратом широкого спектра действия, оказы­вает влияние как на аэробную, так и анаэробную микрофлору, уменьшает интоксикацию организма, улучшает микроциркуля­цию тканей пародонта, восстанавливает энергетический баланс клеток, усиливает процессы регенерации. Назначают при хро­нических воспалительных процессах в пародонте, особенно эффективен при абсцедировании, не требует предварительного промывания полости абсцесса. Препарат вводят в десневой карман или полость абсцесса с помощью гладилки. Действие препарата продолжается до полного рассасывания в десневом кармане;

4) Ферменты. Используют для расщепления некротичес­ких тканей, улучшения окислительно-восстановительных про­цессов. Трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, рас­творяют в изотоническом растворе. Вводят в десневые карманы на турундах на 10—20 мин ежедневно, в течение 7—10 дней.

II. Склерозирующие средства (поверхностное склерозиро­вание): используют спиртовые настойки алоэ, подорожника, календулы, эвкалипта, а также мараславин, полиминерол, про­полис, мумие, ваготил, резорцин. Вводят на турунде в зубодесневой карман на 1—2 минуты.

III. Вяжущие средства: отвары лекарственных средств — ромашки, шалфея, мяты, крапивы, каланхоэ, шиповника, коры дуба, а также таннин используют в виде полосканий и ротовых ванночек.

Хирургические методы лечения предусматривают оказа­ние неотложной помощи и проведение плановых хирургических вмешательств.

Рис.11.10. Схема вертикальной (1, 2, 3) и горизонтальной (4) гингивотомии

Неотложная хирургическая помощь оказывается больным в момент обострения воспалительного процесса в тканях пародонта. При этом вскрытие абсцессов, располагающихся в тол­ще межзубного сосочка производят "тупым" путем — через зу-бодесневой карман тонкой гладилкой входят в полость абсцес­са. Полость абсцесса обрабатывается дезинфицирующими сред­ствами и в полость возможно ввести антимикробные, противо­воспалительные и сорбирующие вещества.

При абсцессах, формирующихся в области прикрепленной десны и выше, проводят гингивотомию.

Гингивотомия (Мюл­лер, 1929) — рассечение зубодесневого кармана. Показаниями к ней являются также одиночные глубокие и узкие зубодесневые карманы. Различают горизонтальную гингивотомию, когда стенку кармана рассекают параллельно окклюзионной поверх­ности зуба (рис.11.10, 4), и вертикальную - стенки кармана рассекают вдоль корня зуба (рис.11.10, 1—3).

Под местной анестезией проводят вертикальный разрез десны параллельно оси зуба на всю глубину зубодесневого кар­мана. Удаляют грануляции и вросший эпителий с внутренней поверхности десны. В переднем отделе вертикальный разрез, с учетом эстетических требований, проводят параллельно проек­ции кармана в пределах здоровых тканей, отсепаровывают тре­угольный лоскут, получая свободный доступ к костному карма­ну. После обработки кармана лоскут укладывают на место, на вертикальный разрез накладывают швы.

Обязательной частью комплексной терапии средней и тя­желой форм хронического пародонтита является хирургичес­кое лечение, высокая результативность которого свидетельст­вует о его преимуществе перед консервативным, применяемый с той же целью (Крекшина В.Е., 1982; Безрукова А.П., 1986). Особую роль в совершенствовании хирургических методов ле­чения в пародонтологии сыграло внедрение в клиническую практику остеопластических материалов для альвеолопластин,

К недостаткам гингивотомии можно отнести недостаточ­ный обзор операционного поля и ретракцию десневого края по­сле операции.

Плановые хирургические вмешательства проводятся после предоперационной подготовки, включающей в себя:

санацию полости рта;

удаление наддесневых зубных отложений;

устранение местных травмирующих факторов;

проведения противовоспалительной медикаментозной те­рапии.

Рис. 11.11. Схема кюретажа десневого кармана

Целью этих вмешательств является устранение десневых карманов, создание условий для регенерации костной ткани и соединительнотканного прикрепления. К ним относятся кюретаж, гингивэктомия, лоскутные операции, направленная ткане­вая регенерация, гемисекция зуба, коррекция мягких тканей преддверия полости рта.

Кюретаж (удаление патологических грануляций и обра­ботка поверхности корня зуба без образования слизисто-надкостничного лоскута) проводится в области одиночных зубодесневых карманов с толстыми стенками и широким входом в кар­ман (рис.11.11). Под инфильтрационной анестезией скальпелем иссекают гипертрофированную часть межзубного сосочка или края десны, затем крючками и экскаваторами удаляют поддес-невые зубные отложения, корень зуба полируют рашпилями.

Для удаления грануляций и вросшего эпителия с внутрен­ней поверхности десневой стенки на наружный край устанавли­вают кюретку и проводят удаление патологических тканей, прижимая десневой край пальцем. Затем полируют поверхность корня, проводят антисептическую обработку зубодесневого кармана и прижимают десневую стенку к поверхности зуба. Сформировавшийся кровяной сгусток является источником клеток регенерационного ряда периодонта, поэтому в после­операционном периоде необходима тщательная гигиена полос­ти рта в течение 1 недели и защита сгустка фиксирующими по­вязками.

Об эффективности кюретажа можно судить через 2—3 не­дели, когда должен сформироваться соединительнотканный ру­бец. Недостатком этой манипуляции является то, что она про­водится без контроля зрением. Современной модификацией этого метода являются соскабливание и выравнивание поверх­ности корня.

Гингивэктомия проводится при гипертрофическом гинги­вите. Гингивэктомия - иссечение десневого края при его гипер­плазии или при необходимости, по эстетическим показаниям, изменения уровня клинической шейки зуба или, по функцио­нальным показаниям, увеличения высоты клинической коронки опорного зуба (рис.11.12).

Рис. 11.12. Этапы заживления раневой поверхности после гингивэктомии: А - образование кровяного сгустка; Б - замещение кровяного сгустка грануляци­онной тканью и элителизация через 10-14 дней; В - образование соедини­тельной ткани и ороговение эпителия через 10-30 дней. В течение этого пе­риода развивается новое эпителиальное прикрепление и десневая борозда

После местной анестезии измеряют глубину зубодесневых карманов и маркируют ее на вестибулярной поверхности десны "кровоточащими точками". Затем по этим отметкам проводят иссечение десны на всем операционном участке, до уровня ко­сти. Удаляют зубные отложения и грануляции, обрабатывают раневую поверхность растворами антисептиков. Образовавшу­юся раневую поверхность прикрывают узким тампоном из йодоформной турунды, который последовательно вводят плотно между зубами с помощью гладилки. Тампон удерживают в те­чение 48 часов. Возможно использование десневых повязок.

Недостатком этой операции при гиперплазии десневого края является значительное обнажение шеек и поверхности корня зуба, что особенно важно в переднем участке челюсти. Эта же операция может быть проведена для хирургического увеличения клинической коронки зуба при подготовке полости рта к протезированию.

Лоскутные операции. В основе всех лоскутных операций, как хирургического метода лечения, лежит лоскутная опера­ция, предложенная в начале века А. Цъешинским, Р. Видманом и Р.Нейманом. Показанием к проведению данной операции явля­ется наличие множественных глубоких пародонтальных карма­нов различной локализации и глубины.

Классическая методика заключается в проведении следую­щих этапов:

формирования слизисто-надкостничного лоскута с помо­щью двух горизонтальных разрезов на уровне основания десне­вых сосочков с вестибулярной и оральной сторон и двух верти­кальных от края до переходной складки;

частичной гингивэктомии;

удаления зубных отложений, грануляций и вросших на внутреннюю поверхность лоскута тяжей эпителия;

обработки края альвеолярного отростка и альвеолопластика;

фиксации лоскута швами в каждом межзубном промежут­ке и в области вертикальных разрезов.

Лоскутная операция в модификации В.И. Лукьяненко - А.А. Шторм (1974). Операция обычно проводится секторально в области 6—7 зубов, на протяжении половины челюсти, но мо­жет быть проведена и на всем протяжении зубного ряда.

Под проводниковой или инфильтрационной анестезией производят два горизонтальных разреза на десне до кости с ве­стибулярной и язычной или небной поверхностей. Разрезы про­водят по вершинам межзубных сосочков, под углом около 35 градусов к десне для одновременного иссечения вросшего эпи­телия. Если десневой край значительно изменен или гипертро­фирован, то горизонтальный разрез с вестибулярной поверхно­сти проводят также под углом, но уже в пределах видимой здо­ровой ткани.

Для предотвращения ретракции десны, возникающей в ре­зультате рубцевания после операции, вертикальных разрезов не создают. Для хорошей отслойки слизисто-надкостничного лоскута на стороне операции, за последним зубом, оба гори­зонтальных разреза соединяют и продолжают по вершине аль­веолярного гребня. Если операцию проводят только на одной половине челюсти, то горизонтальные разрезы продлевают на область 1—2 зубов на другой половине, тем самым создают условия для хорошей отслойки лоскута на небольшом по разме­ру операционном поле. Затем отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты на глубину поражения, удаляют остатки поддесневых зубных отложений, грануляций и измененную костную ткань по обычной методике. Раневую поверхность обрабатыва­ют 3% раствором перекиси водорода, лоскуты укладывают на место и фиксируют швами в каждом межзубном промежутке.

Направленная тканевая регенерация. Концепция направ­ленной тканевой регенерации впервые была предложена Мелчером (1976). Он доказал, что заживление после пародонтологической операции определяется скоростью репопуляции тканей. Десневой эпителий, соединительная ткань, альвеолярная кость и периодонтальная связка обладают способностью к регенера­ции над поверхностью корня. Разные клетки, участвующие в процессе заживления, регенерируют со своей собственной ско­ростью. Применение мембранных барьеров позволяет исклю­чить нежелательные клетки из процесса регенерации (в данном случае — клетки эпителия).

Впервые метод направленной регенерации тканей был при­менен Найменом при лечении пародонтита в 1982 году. Для этого в качестве барьера был использован миллипоровый фильтр.

Методика операции заключается в следующем: до репози­ции и ушивания лоскута устанавливается барьер между лоску­том и обработанной поверхностью корня. Отграничение десне­вого эпителия и соединительной ткани позволяет регенерирую­щим клеткам периодонтальной связки и/или альвеолярной кос­ти мигрировать в зону дефекта.

Рис.11.13. Уста­новка мембраны в ходе операции

Основными правилами применения мембран (рис.11.13) яв­ляется:

1) максимальное соблюдение асептики при операции;

2) бережное обращение со слизисто-надкостничным лоску­том;

3) поддержание пространства под мембраной. Мембрана не должна смещаться внутрь дефекта;

4) создание надежной фиксации мембраны.

В настоящее время существует 2 типа барьерных мембран: нерезорбируемые и резорбируемые. Развитие методик направ­ленной тканевой регенерации позволяет эффективно восстанав­ливать периодонтальную связку, цемент и альвеолярную кость в области обнажения фуркации корней.

При одиночных внутрикостных карманах в области моля­ров нижней челюсти проводят гемисекцию зуба (см. раздел 9 — «Лечение переидонтитов»).

К вспомогательным операциям относятся: пластика узде­чек губ, языка, различные виды вестибулопластики. Сведения об этих операциях достаточно обширны, поэтому описания их методик, показания к их применению и ведение послеопераци­онного периода изложены в учебно-методической литературе по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Коррекция мягких тканей преддверия полости рта зависит от того, какой основной вид обработки карманов планируется проводить. Если запланирован кюретаж, то френуло-вестибуло-пластику или устранение тяжей проводят до него. Иначе по­стоянное натяжение не позволит сохранить кровяной сгусток и обеспечить формирование зубодесневого соединения на новом уровне. Если планируется проведение операции с откидывани­ем слизисто-надкостничного лоскута, то коррекцию мягких тканей преддверия проводят в ходе лоскутной операции.

Рис. 11.14. Этапы пластики преддверия полости рта по Лимбергу: А - раз­резы намечены; Б - разрезы произведены; В - проведено перемещение ло­скутов; наложены швы

Пластика уздечек губ по А.А. Лимбергу (1928). После ме­стной анестезии срединный разрез проводят по гребню уздеч­ки, затем проводят формирование встречных треугольных лос­кутов с углами 60 градусов и длиной разрезов до 10—12 мм. После перемещения лоскуты фиксируют в новом положении швами (рис.11.14).