Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 11 Заболевания пародонта / 01 Гингивит

Рис. 11.3. Катаральный гингивит. Зубы окрашены раствором Шиллера-Писарева

Рис. 11.4. Катаральный гингивит. Зубы окрашены раствором Шиллера-Писарева

Определяется положительная проба Шиллера-Писарева (рис.11.3; рис.11.4, см. цветную вклейку). Значение индекса ги­гиены в большинстве случаев больше нормы, РМА — больше "О". Уменьшается время образования гематомы при вакуумной пробе Кулаженко. Напряжение кислорода в десне, определяе­мое полярографическим методом, при хроническом катараль­ном гингивите понижено. На реопародонтографической кривой выявляются изменения ее формы, свидетельствующие либо о выраженной дилятации сосудистой стенки, что в прогностиче­ском плане лучше или конфигурация кривой свидетельствует о констрикции стенки сосудов пародонта. При рентгенологичес­ком обследовании изменения со стороны тканей пародонта не обнаруживаются.

Весьма важны тесты, позволяющие выявить доклинические признаки гингивита до предъявления жалоб пациентом. К этим тестам, прежде всего, относят проявления симптома кровото­чивости при зондировании зубодесневой борозды. Следует учесть, что морфологические признаки воспаления определяют­ся еще в клинически интактной десне.

Гипертрофический гингивит может проявляться в двух ва­риантах: в отечной и фиброзной формах. В этиопатогенезе ги­пертрофического гингивита существенное значение имеют из­менения гормонального фона (юношеский гингивит, гингивит беременных), прием лекарственных средств (контрацептивы, дифенин и др.), заболевания крови (лейкемические ретикулезы). В этиологии локализованного гипертрофического гингиви­та имеют значение местные факторы: аномальные прикусы (глубокий, открытый, перекрестный), аномалии положения зу­бов (тесное положение, сверхкомплектные зубы), дефекты про­резывания.

Морфологически отечная форма гипертрофического гин­гивита помимо отека эпителия и основного вещества соедини­тельной ткани, увеличения кислых гликозаминогликанов характеризуется расширением и пролиферацией капилляров, что создает увеличение массы десны. Наблюдается обильная и разнообразная клеточная инфильтрация (лейкоциты, плазма­тические и тучные клетки, лимфоциты).

Клинически при отечной форме гипертрофического гин­гивита больные помимо жалоб на кровоточивость десен при еде, при чистке зубов предъявляют жалобы на эстетический дефект, связанный с увеличением объема десны. Гипертрофи­ческий гингивит, при котором гипертрофия десны не превы­шает длины коронки зуба, называют легким. Гипертрофичес­кий гингивит средней тяжести характеризуется более выра­женной деформацией десны - до коронки зуба, при тяжелой — десна покрывает часть или всю коронку зуба.

Объективно отечная форма гипертрофического гингивита (рис.11.5) характеризуется увеличением десны, глянцево-си­нюшной поверхностью, кровоточивостью при зондировании зу­бодесневой борозды, иногда при дотрагивании, образованием ложных зубодесневых карманов. Эпителиальные прикрепления не нарушены.

Рис.11.5. Хронический генерализованный гипертрофический гингивит

Фиброзная форма гипертрофического гингивита морфоло­гически характеризуется ороговением эпителия по типу параке-ратоза, утолщением его и пролиферацией в глубину соедини­тельной ткани. В строме наблюдается пролиферация фибробластов и грубение и пролиферация коллагеновых структур, уп­лотнение стенок сосудов, редкие очаги воспалительной инфиль­трации. Эпителиальное прикрепление не нарушено. Эта форма гингивита в начале заболевания пациентов обычно не беспоко­ит. По мере развития (средняя и тяжелая степень) больных бес­покоит разрастание десен, эстетические дефекты. Объективно выявляется деформация десны, которая имеет бледно-розовый цвет, плотный тургор и бугристую поверхность. Кровоточивость отсутствует, определяются ложные зубодесневые карманы.

Язвенный гингивит представляет собой деструктивную фор­му воспаления, в этиопатогинезе которого существенную роль играет изменение реактивности организма и, следовательно, сни­жение резистентности десны к аутоинфекции полости рта (осо­бенно к грамотрицательным бактериям, фузоспирохетозам).

Этому состоянию может предшествовать острое респира­торное заболевание, психические травмы, переохлаждение. Провоцирующую роль играет плохая гигиена полости рта и зубные отложения, наличие множественных кариозных полос­тей, затрудненное прорезывание зуба мудрости.

Гистологически язвенно-некротический гингивит характе­ризуется изъязвлением эпителия десны, набуханием и разруше­нием коллагеновых волокон, резко выраженной лейко- и лимфо-, плазмоцитарной инфильтрацией.

Язвенный гингивит обычно начинается остро, появлением боли и кровоточивости десен, затрудненным приемом пищи, об­щим недомоганием, повышением температуры. При осмотре десна имеет сероватый цвет, десневые сосочки некротизированы, имеются обильные мягкие зубные отложения.

Тяжесть язвенного гингивита определяется не только сте­пенью поражения десны (межзубных сосочков, десневого края, прикрепленной), но и выраженностью общей интоксикации, (повышение температуры тела, изменения периферической кро­ви: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, сдвиг формулы влево).

При диагностике язвенного гингивита надо проявлять на­стороженность в плане исключения заболеваний крови (лейкоз, агранулоцитоз), для которых специфичны язвенно-некротичес­кие поражения десны.

Особенности протекания гингивита у детей. Причинами катарального гингивита являются плохая гигиена полости рта, в том числе у пациентов с заболеваниями цент­ральной нервной системы, жевание пищи на одной стороне, заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, язвен­ная болезнь желудка).

Острый катаральный гингивит характерен для периода прорезывания и смены зубов. Наблюдается также при острых инфекционных и других соматических заболеваниях. Пациенты предъявляют жалобы на зуд в деснах, их кровоточивость, боли при приеме пищи, общее недомогание, повышение температуры тела. При осмотре - отек, гиперемия десны, повышенное коли­чество мягкого зубного налета на зубах.

Хронический катаральный гингивит характеризуется вя­лым течением: жалобы выражены слабо, общее состояние не нарушено.

Для объективной оценки степени тяжести гингивита и ди­намики воспалительного процесса применяют индекс РМА.

Гипертрофический гингивит. Это хронический воспали­тельный процесс десны с преобладанием пролиферативного компонента. Причинами гипертрофического гингивита являют­ся аномалии прикуса, некачественное пломбирование кариоз­ных полостей на контактных поверхностях и в пришеечной об­ласти зуба; гормональные дисфункции в период пубертатного развития, эндокринные заболевания, гепатохолецистит, приме­нение противосудорожных лекарственных средств.

При легкой степени гипертрофия десны достигает не более 1/3 коронки зуба, при средней степени тяжести - не более 1/2, при тяжелой - разросшаяся десна покрывает 2/3 или полно­стью коронковую часть зуба. Различают отечную (гранулирую­щую), фиброзную и смешанную формы.

При отечной форме разросшаяся десна темно-красного цвета, кровоточит при дотрагивании, мягкая на ощупь, опреде­ляется поддесневой зубной камень. Пациенты жалуются на разрастание десны, кровоточивость и боль при приеме пищи или чистке зубов.

При фиброзной форме межзубные сосочки и десневой край увеличены, плотные, обычной окраски, не кровоточат, также определяется поддесневой зубной камень. При легкой степени пациенты жалоб не предъявляют, при средней или тя­желой степени - жалуются на необычную форму десны.

При смешанной форме наблюдаются и воспаление, и фиб­розное разрастание десневого края.

Атрофический гингивит. Основными причинами катараль­ного гингивита являются короткие уздечки губ и языка, а так­же мелкое преддверие полости рта.

Заболевание характеризуется убылью десневого края (рет­ракцией десны). Воспаление клинически не определяется или выражено очень слабо. Отсутствуют над- и поддесневые отло­жения зубного камня.

Особую форму представляет V-образный атрофический гингивит. Для него характерно то, что дети, ощущая зуд, "рас­чесывают" десневой край около одного или нескольких перед­них зубов. Этиология заболевания не ясна. При осмотре выяв­ляется атрофия десны с вестибулярной стороны, края V-образного дефекта утолщены, иногда чуть гиперемированы. Корень зуба обнажен на 1/2 — длины. С небной (язычной) стороны патологические изменения не выявляются. Процесс прогресси­рует очень медленно. При поражении пародонта молочных зу­бов в период их смены происходит перестройка тканей паро­донта и в области одноименных постоянных зубов процесс дли­тельное время, а иногда и совсем не развивается.

Основным дифферециально-диагностическим признаком для гингивита в отличие от других заболеваний пародонта сле­дует считать отсутствие изменений в костной ткани пародонта. Тяжесть гингивитов определяется совокупностью общих изме­нений организма и степенью вовлечения десны в патологичес­кий процесс.

Для катарального и язвенного гингивита легкой степени характерно поражение, в основном межзубных сосочков, для средней степени - сосочков и десневого края, для тяжелой сте­пени - поражение всей десны, включая прикрепленную (альве­олярную). Последнее возможно при обострении хронического катарального гингивита вследствие ОРЗ, гриппа и других ин­фекционных заболеваний.

Для гипертрофического гингивита степень тяжести опре­деляется выраженностью гиперплазии десны: при легкой степе­ни - до 1/3, при средней степени - до 1/2 и при тяжелой - бо­лее 1/2 высоты коронки зуба.

Дифференциальная диагностика хронического, катараль­ного и гипертрофического (в отечной форме) гингивита связа­на с некоторой общностью клинической картины; больные жа­луются на кровоточивость десен, изменения внешнего вида дес­невого края. Обычно пролиферативному процессу, характерно­му для гипертрофического гингивита, предшествует катараль­ное воспаление, поэтому на одной челюсти можно наблюдать явления катарального гингивита, а на другой - гипертрофиче­ского. Отличительные признаки начинаются с неодинаковости общесоматических заболеваний, вызывающих гингивиты: при катаральном гингивите чаще сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, инфекционные болезни, заболевания крови (лимфо- и миелолейкозы). При гипертрофическом - чаще гормональный дисбаланс, медикаментозные препараты, иные заболевания крови (лейкемический ретикулез). Определяется разница в кли­нической характеристике: отек и гиперемия межзубных сосоч­ков и десневого края при катаральном гингивите, увеличение десневых сосочков, выраженная деформация десневого края, иногда синюшный оттенок, образование ложных десневых кар­манов при гипертрофическом гингивите.

Дифференциальная диагностика язвенно-некротического гингивита от генерализованного пародонтита в стадии обост­рения связана с общностью некоторых симптомов; в обоих слу­чаях страдает общее состояние больного, появляются признаки интоксикации (повышение температуры тела, недомогание), боль в полости рта. При этих двух патологиях определяется отечность и гиперемия десневого края, утраченная фестончатость десны, болезненная пальпация, плохое гигиеническое со­стояние полости рта (большое количество мягких и твердых зубных отложений), неприятный запах изо рта. Резкая крово­точивость при травме десневого края, при надавливании на не­го инструментом - выделение гноя.

Отличительные признаки: при язвенно-некротическом гин­гивите на десневом крае отмечается сероватый некротический налет, могут некротизироваться целые десневые сосочки. Уда­ление налета резко болезненно и сопровождается выраженной кровоточивостью. При пародонтите в стадии обострения, опре­деляются карманы, из них часто выделяется гной, возможно абсцедирование, сглаженность переходной складки, выбухание, флюктуация при пальпации, возможно образование свища.

При пародонтите на рентгенограмме выявляются: резорб­ция костной ткани смешанного типа, в участках обострения - вертикальная резорбция, глубина костных карманов зависит от степени тяжести пародонтита. При язвенно-некротическом гин­гивите изменений в костной структуре не выявляется.

Дифференциальная диагностика хронического (катараль­ного и гипертрофического) гингивита от хронического генера­лизованного пародонтита легкой степени. Общими в клиничес­кой картине этих заболеваний являются жалобы больных на кровоточивость десен, отек и гиперемию десневого края, нали­чие мягких и твердых зубных отложений, ИГ и РМА больше нормы, проба Шиллера-Писарева - положительная. Отличи­тельные признаки: при пародонтите определяются зубодесневые карманы до 4 мм и резорбция костной ткани межальвео­лярной перегородки до высоты. Следует помнить, что функци­ональные методы обследования - реопародонтография и поля­рография - помочь в дифференциальной диагностике не могут.

Дифференциальная диагностика локализованного гипер­трофического гингивита и эпулиса. Общими признаками для этих заболеваний является пролиферация десны на небольшом участке в области 1—2 зубов. Отличительные признаки - фор­ма опухоли (листьевидная или грибовидная), ее окраска (мясо-красная, с буроватым или синюшным оттенком), изменение в костной ткани - разрежение у места ножки эпулиса.

Язвенно-некротический гингивит и генерализованный пародонтит следует дифференцировать с акаталазией — наследствен­ным заболеванием, характеризующимся отсутствием фермента каталазы, в связи с чем кровь этих больных при контакте с во­дорода пероксидом окрашивается в коричнево-черный цвет.

Как в диагностике, так и в лечении, в пародонтологии ве­дущим принципом является синдромно-нозологический. Этот подход позволяет обнаружить основные признаки болезни, охарактеризовать тяжесть состояния больного и определить объем вмешательств, различающийся в зависимости от ведуще­го синдрома заболевания пародонта.

Лечение гингивита должно быть индивидуальным и комплексным. План лечения составляется персонально для каждого больного по принципу комплексной терапии, сочетаю­щей местное лечение пародонта с общим воздействием на орга­низм. Деление лечения на общее и местное является условным и сохраняется исключительно по методологическим соображе­ниям. Очень важно соблюдение общих принципов лечения:

1) выяснение причины (или причин) болезни;

2) установление очередности вмешательств;

3) определение показаний и противопоказаний лечения;

4) прогнозирование побочных эффектов и возможных ос­ложнений;

5) составление плана лечения;

6) контроль за правильностью выполнения плана лечения;

7) коррекция плана лечения (поправка на неучтенные фак­торы и результаты дополнительных методов обследования);

8) оценка правильности постановки диагноза и составле­ние плана лечения.

Лечение хронического катарального гингивита включает следующие последовательные этапы:

1) оценку качества санации полости рта; устранение дей­ствия местных травматических факторов. При необходимости (наличие травматической окклюзии) направление к стоматоло­гам-ортопедам и ортодонтам, проведение хирургических мето­дов лечения: френулопластики и вестибулопластики;

2) снятие зубных отложений, которое осуществляется спе­циальными инструментами (крючки, экскаваторы) и на специ­альном оборудовании (пневмо- и ультразвуковые скейлеры), а также комбинированным методом с использованием различных химических средств;

3) шлифование и полирование поверхностей зуба с после­дующим покрытием их фторпрепаратами (лаки, смолы, содер­жащие фтор и его соединения);

4) проведение обучения правильной гигиене полости рта. Даются рекомендации по правилам чистки зубов, выбору зуб­ной пасты, пользованию очищающими нитями. При необходи­мости проводится контрольная чистка зубов. Для определения эффективности гигиенических мероприятий используются ок­рашивающие средства до и после чистки зубов;

5) антимикробную и противовоспалительную терапию. При наличии выраженного воспалительного процесса прово­дятся аппликации противовоспалительных и антимикробных средств (0,05% раствор хлоргексидина, 0,02% раствор фурацилина, настой ромашки, календулы, шалфея, ротокан и пр.).

Наиболее перспективным является идентификация микро­флоры и определение ее чувствительности перед назначением антибактериальных препаратов. Чаще на практике используют­ся препараты широкого спектра действия. Желательно назна­чать новые виды препаратов в виде форм пролонгированного действия, такие, как губки, пленки, гели. Хорошо зарекомендо­вали себя гель метрогил-дента, пленки "Диплен", лечебные криогели с диоксидином, хлоргексидин и т.д.

Возможно применение антисептиков (фурациллин 0,02%) и нестероидных противовоспалительных средств (3% ацетилсали­циловая или 5% бутадионовая мази). Для нормализации эпителизации используются кератопластические средства: жирорас­творимые витамины А, Е; масло облепихи и шиповника; каротолин, солкосерил, актовегин.

Эффективным является назначение физических методов лечения:

гидромассажа и гидрогазовакуумного массажа десен, ко­торые улучшают гигиеническое состояние полости рта, удаля­ют мягкий зубной налет и стимулируют микроциркуляцию тка­ней пародонта. Курс лечения включает 5—10 сеансов;

местного ультрафиолетового облучения коротким спект­ром (КУФ 280—180 мм) на десневую поверхность, обладающе­го выраженным бактерицидным действием. Курс лечения со­ставляет 5 процедур;

излучения гелий-неонового лазера красного и инфракрас­ного диапазонов (плотность потока 100—200 мВт/см²) облада­ет противовоспалительным действием, нормализует локальный кровоток. Курс лечения - до 10 процедур;

электрофореза препаратов кальция; витаминов B₁, С, при­водящего к укреплению сосудистой стенки, стимуляции микро­циркуляции;

фонофореза с диоксидином, дибунолом, гепарином, обла­дающего противовоспалительным действием, нормализующего микроциркуляцию.

Обязательным условием назначения физиотерапии являет­ся проведение профессиональной гигиены полости рта и устра­нение действия местных травмирующих факторов. Одновремен­но с физиотерапевтическим лечением при необходимости мож­но проводить ортопедическое лечение.

Общее лечение назначается после обследования пациента. Оно может быть условно разделено на специфическое (направ­ленное на лечение конкретного заболевания и клинических про­явлений в полости рта) и неспецифическое, ориентированное на улучшение общего самочувствия, повышение реактивности организма, стабилизацию гомеостаза.

В первую очередь даются рекомендации по рациональному питанию, назначаются витамины и седативные средства. Вита­мины С и Р укрепляют сосудистую стенку, уменьшают экссуда­цию, способствуют регенерации тканей пародонта. Витамин Е снижает потребление кислорода тканями, участвует в тканевом дыхании, предотвращает развитие дегенеративных процессов, участвует в регенерации. При выраженном воспалении прово­дят десенсибилизирующую терапию с использованием ангистаминных средств (пипольфен, супрастин, демидрол). В пародон­тологии наиболее эффективно их применение на начальных ста­диях патологического процесса. Чаще всего используют вита­мины А, С, Р, Е, группы В и комплексы витаминов ("Ревит", "Ундевит", "Декамевит", "Аевит", "Пангексавит", "Компливит", "Тетравит", "Витрум", "Спектрум", "Супрадин"), комбиниро­ванные препараты, содержащие витамины и микроэлементы. Однако при назначении витаминов, нужно помнить об их по­бочных действиях и противопоказаниях.

Как правило, приведенная схема лечения бывает достаточ­ной для эффективного лечения хронического катарального гин­гивита, но при наличии отягощающих факторов (общесоматиче­ская патология, вторичные иммунодефицитные состояния и т.д.) требуется более специализированное, углубленное обсле­дование и комплексное лечение с привлечением специалистов соответствующего профиля.

Лечение хронического гипертрофического гингивита прово­дится с учетом этиологических факторов и клинической формы заболевания. Требуются также консультации врачей-специали­стов соответствующего профиля (гинеколог, эндокринолог, ге­матолог и т.д.).

При отечной форме лечение гингивита начинают со снятия зубных отложений, аппликаций противовоспалительных и ан­тимикробных средств, назначения физических факторов, обла­дающих противоотечным действием (анод-гальванизация, элек­трофорез, д'Арсонвализация короткой искрой и т.д.).

При неэффективности проводимого лечения показана склерозирующая терапия. Она осуществляется путем инъекции в десневые сосочки гипертонических растворов следующих пре­паратов: 10% раствора хлорида кальция, 40% раствора глюко­зы, 10% раствора глюконата кальция, 90% раствора этилового спирта. Введение склерозирующих средств проводится под ане­стезией. Инъекция делается тонкой иглой от вершины сосочка к его основанию. Одномоментно вводится по 0,1—0,3 мл пре­парата в 3—4 десневых сосочка. Интервал между инъекциями составляет 1—2 дня, курс лечения включает 4—8 инъекций.

Б качестве противоотечного средства применяют также стероидные гормоны в виде инъекций в сосочек - по 0,1—0,2 мл эмульсии гидрокортизона, а также мазей для ежедневного втирания в десневые сосочки или в составе десневых повязок.

Эффективны в данном случае инъекции гепарина. Он вво­дится в основание десневого сосочка по 0,25 мл (5000 ЕД), на курс - 10 инъекций.

При фиброзной форме гипертрофического гингивита пока­зано применение новэмбихина: 10 мг препарата растворяют в 10 мл изотонического раствора и вводят в сосочки по 0,1—0,2 мл еженедельно; на курс 3—5 инъекций.

Эффективна точечная диатермокоагуляция гипертрофиро­ванных десневых сосочков. Операция проводится под анестези­ей. Электрод (корневую иглу) вводят в ткань сосочка на глуби­ну 3—5 мм. Мощность - 6—7 делений шкалы коагулятора, вре­мя - 2—3 секунды. В каждом сосочке коагулируют 3—4 точки. В один сеанс проводят коагуляцию 4—5 сосочков. Возможно использование лазерной хирургии или криодеструкции.

Однако более часто при фиброзной форме гипертрофиче­ского гингивита прибегают к хирургическому иссечению гипер­трофированной десны - операции гингивэктомии.

Следует помнить, что в ряде случаев тактика несколько из­меняется.

У беременных проводят обучение рациональной гигиене полости рта, удаляют зубные отложения, проводят противовос­палительную терапию. Если после родов состояние десен не нормализуется, применяют склерозирующую терапию и хирур­гические методы.

При гидантоиновом гингивите необходимо согласовать с врачом-психиатром вопрос о временной отмене препарата и за­мене его другим.

При лейкозах стоматологи проводят лишь симптоматичес­кую терапию. Склерозирующие средства, физиотерапевтичес­кие и хирургические методы лечения в данном случае применя­ются в ограниченном объеме или не применяются вообще.

Для лечения язвенно-некротического гингивита необхо­димо обезболить участки поражения, при возможности аппликационным способом (0,5—2% раствор новокаина, лидока-ина) или другими видами анестезии. Затем удаляются некротизированные ткани при помощи острых экскаваторов и крючков. Манипуляции надо проводить очень осторожно, чтобы не повредить подлежащие ткани. Одновременно удаля­ются назубные отложения, шлифуются и полируются острые края зубов, травмирующие слизистую оболочку. Местно при­меняют антимикробные препараты: 0,06% раствор хлоргексидина, метрогил-дента, метрогил, сангвитрин, биологический лекарственный композит (БЛК), пленки "Диплен" в виде апп­ликаций.

На дом назначаются ротовые ванночки с растворами анти­септиков (фурацилин, метрогил, хлоргексидин), фитопрепара­тами (отвары или настои трав: ромашки, шалфея; зеленого чая). Рекомендуются щелочные полоскания и аппликации мазя­ми "Метрогил-дента", "Метрогил". Рекомендуется назначать метронидазол по 0,5 г 2 раза в день, димедрол по 0,05 г утром и вечером, ацетилсалициловую кислоту - 0,5 г 3 раза в день. Обязательно обильное питье, щадящая и полноценная диета, витаминотерапия.

При улучшении общего состояния организма и местного со­стояния ротовой полости применяют аппликации кератопластических средств (солкосерил, актовегин, масляные растворы вита­минов А и Е). Эффективным является назначение физиотерапии: ультрафиолетового облучения, лазеротерапии, фонофореза.

Стойкое излечение наступает при гингивитах, обусловлен­ных местными неблагоприятными факторами, которые удалось полностью устранить. Дети находятся на диспансерном учете в течение 1—2 лет. Затем, убедившись, что заболевание не реци­дивирует, ребенок снимается с учета.

В том случае, когда гингивит обусловлен хроническим со­матическим заболеванием, полного излечения заболевания пародонта практически не наступает, поэтому дети находятся на диспансерном учете постоянно. Врачу-стоматологу необходимо проводить симптоматическое лечение от 2 до 4 раз в год в за­висимости от тяжести основного заболевания и эффективности его лечения. Это позволяет не допустить или замедлить прогрессирование заболевания пародонта. Хронические формы гингивита не переходят в пародонтит, а при пародонтите мож­но добиться стабилизации процесса. Даже в том случае, когда остановить деструктивно-воспалительный процесс в пародонте не удается, систематически проводимое местное лечение всегда дает субъективное улучшение.