Стоматология детского возраста - Персин9 / Раздел 13. Ортодонтия / 13.10.2. Мезиальная окклюзия зубных рядов

13.10.2. Мезиальная окклюзия зубных рядов

Клиническая картина. Мезиальная окклюзия относится к аномалиям окклюзии в сагиттальном направле­нии и характеризуется смыканием моляров по III классу Энгля. При смыкании жевательных зубов обра­зуется мезиальная ступенька. Клык верхней челюсти образует мезиальную ступеньку с контактной точкой клыка и первого премоляра. В пе­реднем отделе нижние резцы обыч­но перекрывают верхние (обратное резцовое перекрытие) или образуют прямую окклюзию.

Для определения этой аномалии предложены различные термины, из которых наиболее распростране­ны «прогения» («про» — вперед, «генус» — подбородок), «прогенический прикус», «антериальный прикус». Однако эти термины обо­значают только признаки анома­лии, нередко отсутствующие даже при значительной степени ее выра­женности, поэтому мы считаем бо­лее правильным термин «мезиаль­ная окклюзия».

Причины мезиальной окклюзии: врожденная особенность строения костей лицевого отдела черепа, пе­редающаяся по наследству, болезни матери в период беременности, ро­довая травма, неправильное искус­ственное вскармливание, болезнь ребенка в раннем возрасте (рахит), вредные привычки (сосание верх­ней губы и др.), нарушение разме­ров и функции языка (макроглоссия), короткая уздечка языка, ано­малии зубов и челюстей.

При гиподентии, обусловленной адентией верхних зубов, верхняя челюсть остается недоразвитой, уменьшенной по сравнению с ниж­ней, что приводит к формированию мезиальной окклюзии. Значительно реже встречается гиперодентия, обусловленная сверхкомплектными зубами на нижней челюсти. При этом нижняя челюсть увеличивается, что также способствует форми­рованию аномалии. Нарушение пропорциональности размера зубов сопровождается нарушением разме­ра челюстей. Так, при микродентии верхних зубов наблюдается, как правило, уменьшение верхней че­люсти, а при макродентии нижних зубов увеличение нижней челюсти. В таких случаях формируется также мезиальная окклюзия.

Значительное нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов приводит к несоответствию размеров челюстей: при множест­венной ретенции верхних зубов от­мечается уменьшение верхней че­люсти, из-за раннего прорезывания зубов на нижней челюсти (особенно вторых и третьих моляров) увеличи­вается ее размер, что способствует формированию мезиальной окклю­зии.

Нарушение стираемости бугор­ков молочных клыков в начальном периоде смены зубов, кариозное разрушение молочных моляров приводят к смещению нижней че­люсти вперед, а также к анома­лии положения резцов — ретрузии верхних резцов, протрузии ниж­них, сочетанию этих аномалий. Мезиальное смещение боковых зу­бов нижней челюсти вследствие потери молочных моляров, пово­рот по оси боковых резцов также являются причинами мезиальной окклюзии.

Рис. 13.86. Аномалии челюстей, приводя-щие к мезиальной окклю­зии зубных рядов.

1- нижняя макрогнатия; 2- нижняя прогна-тия; 3 - верхняя микрогнатия; 4- верхняя ретрогнатия; 5- верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия; 6- верхняя ретрогна-тия и нижняя прогнатия; 7- верхняя мик-рогнатия и нижняя прогнатия; 8- верхняя ретрогнатия и нижняя макрогнатия.

Нарушения размера и положения челюстей, обусловливающие воз­никновение мезиальной окклюзии: верхняя микрогнатия и ретрогна-тия, верхняя микро- и ретрогнатия при нормальном размере и положе­нии нижней челюсти, нижняя макрогнатия, прогнатия и макро- и прогнатия при нормальном размере и положении верхней челюсти, со­четание этих аномалий.

Аномалии челюстей и зубных ря­дов, приводящие к мезиальной ок­клюзии зубных рядов, представле­ны на рис. 13.86.

Перечисленные выше аномалии могут сочетаться между собой, а также с «привычным» смещением нижней челюсти вперед. В послед­нем случае пациент может самосто­ятельно или с помощью врача смес­тить нижнюю челюсть назад. На то­мограммах ВНЧС, выполненных при сомкнутых зубах, отмечается увеличение суставной щели в зад­нем и верхнем отделах, а головка нижней челюсти может находиться на вершине суставного бугорка.

Мезиальная окклюзия наблюда­ется в различные возрастные пери­оды. Если у новорожденного пря­мое соотношение альвеолярных от­ростков челюстей или альвеоляр­ный отросток нижней челюсти вы­ступает вперед по отношению к альвеолярному отростку верхней челюсти, то можно предположить вероятность формирования мезиа­льной окклюзии при прорезывании зубов у такого ребенка; при этом требуется диспансерное наблюде­ние у врача-ортодонта.

При осмотре лица пациентов с ме­зиальной окклюзией определяют ха­рактерные для этой аномалии лице­вые признаки: типичное «сердитое» выражение лица, при котором ниж­няя губа и подбородок несколько выступают вперед. Однако у таких пациентов редко встречается «вогну­тый» профиль (примерно у 5 %).

При осмотре рта отмечается ме­зиальная окклюзия моляров и клыков. В переднем отделе возможны прямое смыкание резцов, обратное резцовое перекрытие с наличием обратной резцовой окклюзии или резцовой дизокклюзии. При ме­зиальной окклюзии могут быть морфологические изменения на зубоальвеолярном или гнатическом уровнях, что позволяет диагности­ровать зубоальвеолярную и гнатическую форму этой аномалии. При зубоальвеолярной форме пациент может сместить нижнюю челюсть назад до правильного смыкания бо­ковых зубов, при гнатической фор­ме такое смещение невозможно. Выделить зубоальвеолярную или только гнатическую форму удается достаточно редко, так как в обоих случаях наблюдается сочетание аномалии зубов и челюстей. Диагностика зависит от степени выраженности

люсти. При третьей степени соот­ношение клыков и первых постоян­ных моляров по III классу Энгля составляет от ¹/₂ коронки первого постоянного моляра и более, сагит­тальная щель между резцами верх­ней и нижней челюстей от 3 мм и более при протрузии резцов верх­ней челюсти.

Диагностика. Степень выражен­ности мезиальной окклюзии можно установить с помощью телерентге­нографического исследования. На ТРГ головы в боковой проекции следует определить длину тела верхней и нижней челюстей, их по­ложение по отношению к передне­му отделу основания черепа, взаи­морасположение апикальных бази­сов челюстей, основное направле­ние роста челюстных костей. Для этого используют методы Шварца, Бьёрка, Ди Паоло и др.

При зубоальвеолярной протрузии на уровне апикальных базисов (прогнатический тип профиля лица) при незначительном увеличе­нии размера тел челюстей и высту­пающих губ по отношению к эсте­тической плоскости, как правило, требуется удаление отдельных зубов для коррекции окклюзии.

Лечение. Планирование и успех лечения мезиальной окклюзии за­висят от тенденции роста зубочелюстной системы. При вертикаль­ном типе роста прогноз благопри­ятный, а при горизонтальном — не­благоприятный. При выступании апикального базиса нижней челю­сти без увеличения ее тела возмож­но удаление отдельных зубов на нижней челюсти. При нижней прогнатии, а также при увеличении размера апикального базиса и тела нижней челюсти часто требуется хирургическая коррекция либо уда­ление отдельных зубов на нижней челюсти.

При обратном глубоком резцо­вом перекрытии, привычном сме­щении нижней челюсти вперед и отсутствии сагиттальной щели между резцами можно применять аппа­рат Брюкля: пластинку на нижнюю челюсть с опорными кламмерами, вестибулярной дугой и наклонной плоскостью в переднем отделе. При смыкании зубов режущие края рез­цов верхней челюсти располагают на наклонной плоскости на 0,5— 1 мм ниже ее вершины. Постепен­но резцы отклоняются вестибулярно, скользя по наклонной плоско­сти. Высоту наклонной плоскости один раз в 3—5 дней уменьшают до тех пор, пока не достигается смы­кание боковых зубов. При этом небная поверхность резцов верхней челюсти соприкасается с вестибу­лярной поверхностью нижних, т.е. формируются правильные фиссурно-бугорковые контакты. Аппарат Брюкля можно применять во всех возрастных периодах, за исключе­нием периода подготовки к смене зубов, так как в этом возрасте от­клонение молочных резцов вестибулярно может привести к небному отклонению зачатков постоянных резцов, которые находятся позади корней молочных зубов.

Рис. 13.87. Аппараты для лечения мезиаль-ной окклюзии: Андрезена-Гойпля (1), Вун-дерера (2), бюгельный активатор Френкеля (3), аппарат Бальтерса (4), аппарат Персина (5).

Для лечения мезиальной окклю­зии у пациентов с первой степенью выраженности аномалии в период смены зубов и после него рекомен­дуется применять съемные механи­чески действующие ортодонтические аппараты. При наличии обрат­ного резцового перекрытия требует­ся разобщение зубных рядов, кото­рое в переднем участке должно быть минимальным, не более 0,5 мм, так как при большем разобщении зуб­ных рядов язык, проникая в щель, провоцирует возникновение дизокклюзии. По мере устранения об­ратного перекрытия окклюзионные накладки уменьшают — до достиже­ния фиссурно-буторковых контак­тов между зубами-антагонистами.

При мезиальной окклюзии, обу­словленной задержкой роста верх­ней челюсти в переднем участке, целесообразно использовать пози­ционеры, изготовленные из мягкого эластичного полимера «Био­пласт».

В случаях привычного смещения нижней челюсти вперед рекоменду­ется устранить его причину. Для этого применяют профилактические аппараты (двучелюстные), смещаю­щие нижнюю челюсть назад. Изго­товление таких аппаратов произво­дится с определением конструктив­ного прикуса: максимальное смеще­ние нижней челюсти назад и мини­мальное разобщение передних зу­бов. Для усиления действия этих ап­паратов и удержания нижней челю­сти в заднем положении применяет­ся ортодонтическая головная ша­почка с пращевидной подбородоч­ной повязкой и внеротовой резино­вой тягой.

В период формирования прикуса молочных зубов рекомендуются массаж области альвеолярного от­ростка верхней челюсти при его не­доразвитии (направление движений наружу) и нижней челюсти при его чрезмерном развитии (направление движений внутрь), а также исполь­зование специальных пустышек и сосок при искусственном вскарм­ливании. Необходимо следить за тем, чтобы соска и бутылочка не давили на верхнюю челюсть и по возможности препятствовали силь­ному выдвижению нижней челю­сти. В этом периоде, как правило, применяют механически действую­щие аппараты: пластинки с протрагирующими пружинами под перед­ние зубы верхней челюсти; плас­тинки с секторальным распилом и винтом для удлинения верхнего зубного ряда и др.

В период смены боковых зубов рекомендуется использовать актива­торы таких конструкций, как моно­блок Андрезена—Гойпля, аппарат Вундерера, открытый активатор Кламмта, бюгельный активатор Френкеля, аппарат Персина (рис. 13.87). В период смены зубов лече­ние направлено на создание оптимальных условий для роста верхней челюсти и сдерживания роста ниж­ней. Для этого в конструкции меха­нически действующих аппаратов вводят вестибулярные пелоты. В пе­риоды активного роста челюстей, совпадающие с прорезыванием от­дельных групп постоянных зубов, наилучшие результаты достигают­ся с помощью регулятора функций Френкеля типа III, при использо­вании которого не требуются ретенционные аппараты (рис. 13.88).

Рис. 13.88. Регулятор функции Френкеля для лечения мезиальной окклюзии.

Для уменьшения размера нижне­го зубного ряда и его сокращения у пациентов со второй степенью вы­раженности мезиальной окклюзии применяют метод Хотца, последо­вательно удаляя молочные, а затем постоянные зубы. В связи с тем что в постоянном прикусе активного роста челюстей не происходит, сле­дует применять механически дейст­вующие аппараты для удлинения верхнего зубного ряда, одновремен­но сокращая нижний путем удале­ния отдельных зубов (чаще первых премоляров). В этот возрастной пе­риод используют несъемные ортодонтические конструкции в сочета­нии с внеротовой резиновой тягой. Ретенционный период при этом бо­лее длительный (10—14 мес), и дис­пансерное наблюдение за такими пациентами проводят до прорезы­вания всех зубов на верхней и ниж­ней челюстях, включая 18-28 и 48-38.

В периоде прикуса постоянных зу­бов для устранения мезиальной ок­клюзии первой и второй степени ре­комендуется применять несъемную ортодонтическую технику. Лечение следует направлять на удлинение, а при необходимости на расширение верхнего зубного ряда и сокращение нижнего, достижение правильного резцового перекрытия и множест­венных фиссурно-бугорковых кон­тактов. Возможно применение как стандартной эджуайз-техники, так и техники прямой дуги, что наиболее предпочтительно.

При лечении пациентов техни­кой прямой дуги необходимо со­блюдать все основные правила и этапы лечения (приклеивание брекетов, установка и фиксация колец на опорные зубы, последовательная смена дуг и др.). При первой степе­ни выраженности мезиальной ок­клюзии удлинение верхнего зубно­го ряда происходит за счет норма­лизации положения зубов в трех направлениях, что, как правило, достигается без применения допол­нительных элементов, лишь по­средством последовательной смены дуг. Сокращение размеров нижнего зубного ряда у таких пациентов возможно также путем нормализа­ции положения зубов в трех на­правлениях и устранения проме­жутков между зубами, если они на­блюдались в начале лечения или появились в процессе его. Для устранения этих промежутков на этапе применения квадратных или прямоугольных дуг рекомендуется использовать эластичные цепочки и межчелюстную резиновую тягу от 43-33 к 16-26. Уменьшения глубины рез­цового перекрытия после нормали­зации соотношения резцов по сагиттали достигают с помощью реверсионной дуги на верхний зубной ряд для зубоальвеолярного удлине­ния в области фронтальных зубов.

При второй степени выраженно­сти мезиальной окклюзии, как пра­вило, проводят удаление отдельных зубов на нижней челюсти. Однако удлинения верхнего зубного ряда за счет нормализации положения зу­бов у таких пациентов недостаточ­но и требуется мезиальное переме­щение не только фронтальных, но и боковых зубов. Для этого на эта­пе применения квадратных (прямо­угольных) дуг следует использо­вать раскрывающие пружины либо сделать дополнительные петли на стальных квадратных дугах. Это по­зволяет последовательно перемес­тить все зубы верхней челюсти в мезиальном направлении. Хорошие результаты дает использование до­полнительных дуг. Во всех случаях нельзя забывать о межчелюстной тяге от верхних моляров к нижним клыкам.

Для уменьшения нижнего зубного ряда после удаления отдельных зу­бов обычно используют эластичные цепочки, однако больший эффект в этих случаях дает применение за­крывающих пружин, так как они обеспечивают более длительную и постоянную силу. Для предотвраще­ния мезиального смещения опор­ных зубов нижней челюсти приме­няют специальные стопоры на дугах или изгибают петли, если использу­ют стальные дуги. Можно допол­нительно применять и раскрываю­щие пружины перед перемещаемы­ми дистально зубами, предвари­тельно стабилизировав фронталь­ные зубы лигатурой.

Ортодонтическое лечение паци­ентов с третьей степенью мезиаль­ной окклюзии необходимо согласо­вывать с хирургом, который после составления плана операции реша­ет, в каком участке и каком объеме следует изменить положение зубов, чтобы после или в процессе опе­рации можно было бы достичь оп­тимального фиссурно-бугоркового контакта боковых и режуще-бугор­кового контакта передних зубов. Если больной отказывается от хи­рургического лечения, надо ограни­читься нормализацией положения зубов для возможного достижения косметического эффекта.

В постоянном прикусе ортодон­тическое лечение таких пациентов, даже при сочетании с удалением отдельных зубов, не позволяет до­стигнуть хороших устойчивых резу­льтатов; таким пациентам следует рекомендовать хирургическую кор­рекцию. При определении объема ортодонтического лечения учитыва­ют клинические и телерентгеноло­гические критерии.

Успех лечения и его прогноз зави­сят также от типа роста лицевого от­дела черепа. В период полового со­зревания происходят в большей сте­пени удлинение тела нижней челю­сти, уменьшение вертикальной рез­цовой дизокклюзии, увеличивается степень вогнутости профиля лица. Прогноз лечения благоприятный.

У детей с мезиальной окклюзией зубных рядов в сочетании с обрат­ной резцовой дизокклюзией при горизонтальном типе роста отмеча­ются дальнейшее удлинение тела нижней челюсти и увеличение глу­бины обратного резцового пере­крытия (в пубертатный период). В этот период увеличивается сте­пень вогнутости профиля лица. Прогноз лечения неблагоприятный, показана хирургическая коррекция нижней челюсти. Что следует ждать в пубертатный период у детей с вертикальным типом роста при на­личии мезиальной окклюзии в сочетании с вертикальной резцовой дизокклюзией? В пубертатном пе­риоде удлиняется тело нижней че­люсти, усугубляется вертикальная резцовая дизокклюзия, увеличива­ется длина нижней трети лица, сле­довательно, изменяется профиль лица. Прогноз лечения неблагопри­ятный. У детей с мезиальной ок­клюзией в сочетании с обратной резцовой дизокклюзией при верти­кальном типе роста лицевого от­дела черепа в пубертатный пери­од отмечаются увеличение ротации нижней челюсти назад и удлинение ее тела. Наблюдается дальнейшее улучшение обратного резцового пе­рекрытия, уменьшается степень во­гнутости профиля лица. Прогноз лечения у этих пациентов благо­приятный.