Інфекційні езофагіти.

Кислотросупресори та протимікробні препарати можуть бути причиною інфекційних езофагітів. Наприклад, у пацієнтів, які приймали блокатори Н₂-гістамінорецепторів, навіть при збереженому імунітеті спостерігається зростання колонізаціі грибів Candida в стравоході, що сприяє виникненню моніліального (кандидозного) езофагіту. Інфекційний езофагіт часто супроводжує імунодефіцитні стани (злоякісні новоутворення, цукровий діабет, СНІД). Захворювання характеризується одинофагією, дисфагією. Найпоширеніщими збудниками інфекції є Candida albicans, вірус простого герпесу, цитомегаловірус.

Необхідний об’єм обстеження включає езофагоскопію, гістологічне та цитологічне дослідження біоптату слизової стравоходу з метою ідентифікації збудника. Діагностика інфекційного езофагіту спрощується за наявності кандидозного стоматиту або назолабіального герпесу.

Лікування складається з симптоматичних заходів (перорального введення 15 мл суспензії 2% лідокаїну що 3-4 години з метою знеболення) та етіологічного лікування.

Лікування кандидозного (моніліального) езофагіту полягає в застосуванні одного з протигрибкових препаратів протягом 1-2 тижнів. В більшості випадків, навіть у хворих з імунодефіцитом, обмежуються застосуванням вагінальних таблеток (клотримазол 100 мг вагінально тричі на добу протягом 1 тижня).

Препаратом вибору у хворих з нейтропенією є амфотерицин В. В разі алергії до препарату у хворих з нормальною кількістю нейтрофілів призначають флуконазол. Небажане одночасне призначення амфотерицину В та імідазолів (кетоконазолу, флюконазолу), як препаратів з антагоністичною дією.

Ністатін 500 тис. МЕ всередину 4-5 разів на добу

Кетоконазол 200-400 мг всередину 1-2 рази на добу

Флуконазол 100-200 мг на добу всередину або довенно

Амфотерицин В 10-20 мг на добу довенно

Лікування герпетичного езофагіту необхідно проводити тільки в разі зниженого імунного фону. Схема лікування передбачає призначення ацикловіру в дозі 5 мг/кг що 8 год. протягом тижня. При нирковій недостатності допускається змешення кратності прийому препарату.

Цитомегаловірусний езофагіт перебігає, як правило, на фоні зниженого імунітету і потребує противірусного лікування із застосуванням ганцикловіру (5мг/кг довенно що 12 год. протягом 2 тижнів з наступним переходом на однократний прийом препарату щодня протягом 1 тижня). Характерно, що у хворих на СНІД частіше зустрічається цитомегаловірусне ураження правої половини товстої кишки (виразковий коліт), аніж стравоходу.

Особливістю стравохідних виразок, що виявляються у хворих на СНІД, (моніліальної, цитомегаловірусної або герпетичної природи; часто гігантських розмірів) є швидке загоювання при застосуванні кортикостероїдних препаратів.

Гострий гастрит.

Визначення. Гострий гастрит – геморагічне чи некротичне пошкодження слизової оболонки шлунка, яке проявляється тільки вираженою інфільтрацією слизової оболонки нейтрофільними лейкоцитами і виникає внаслідок стресу, впливу на неї інфекційних агентів токсичних речовин, недоброякісних продуктів харчування.

Етіологія. Гострий гастрит виникає після отруєння кислотами, лугами, побутовими хімікатами, алкоголем, значного обсіменіння слизової оболонки шлунка (СОШ) Helicobacter pylori, стрептококами, кишковою паличкою, прийому всередину недоброякісних продуктів, інфікованих сальмонелами, стафілококом. ГГ інколи розвивається на фоні грипу, дифтерії, надмірного прийому окремих медикаментів (саліцилати, антибіотики, препарати піразолонової групи).

Крім того, причинами гострого гастриту (ГГ) є гостра травма, особливо у випадках приєднання шоку, гіпоксія, сепсис, гостра ниркова, серцева, печінкова, легенева недостатність, виражені зміни в системі згортання крові, опіки з ураженнями 20-40% площі шкіри, масивна крововтрата.

Патогенез. Екзогенні фактори (кислоти, луги, бактерії, віруси, медикаменти, алкоголь та інші), пошкоджують його слизову. Внаслідок їх дії зникає слизовий бар’єр, порушується резистентність, сповільнюються регенераторні процеси. Ендогенні фактори викликають інтоксикацію, гіпоксію, метаболічні зрушення в СОШ. Також різко порушується кровопостачання шлунка, підвищується проникливість судин, особливо на фоні шоку або колапсу.

Класифікація. Згідно МКХ-Х перегляду гострий гастрит внесений в рубрики:

К29.0 – Гострий геморагічний гастрит. Гострий гастрит з кровотечею

К29.1 – Інші види гострого гастриту

1. гострий стресовий (ерозивний);

2. гострий геморагічний;

3. гострий корозивний;

4. гострий інфекційний (флегмонозний гастрит), дуже важкий, рідка форма.

Приклад формування діагнозу:

1. гострий стресовий ерозивний гастрит.

2. гострий геморагічний гастрит.

Клінічна картина. Клінічні прояви захворювання залежать від варіанту гострого гастриту. У випадках стресового гастриту, на перший план виходить клініка основного захворювання і ГГ можна запідозрити лише при появі крові в аспіраті з назогастрального зонда. Переважно ця знахідка з’являється через 3-5 днів після стресу, отримання опіків та симптомів гострого стану.

Для гострого геморагічного гастриту характерним є болевий і геморагічний синдроми. Мають значення і дані анамнезу про надмірний прийом алкоголю, ліків. При гострому корозивному гастриті характерні зміни зі сторони слизової оболонки рота, стравоходу. Однозначно швидко наростають симптоми інтоксикації і ураження печінки і особливо нирок. Для гострого інфекційного гастриту характерними є відчуття важкості в епігастрії, а пізніше і болі в ділянці шлунка переймоподібного характеру, що виникають через декілька годин після харчових погрішностей. Досить часто вони супроводжуються нудотою, блювотою шлунковим вмістом з домішками слизу, жовчі, а інколи і крові, і проносом, які повторюються декілька разів, внаслідок чого розвивається зневоднення, гіпохлоремія і як наслідок – холодний піт, блідість шкіри, судоми литкових м’язів. При масивному отруєнні мікроорганізмами у хворих на ГГ може підвищуватись температура тіла.

Об’єктивний огляд пацієнтів дозволяє виявити обкладений білим налетом язик, вздуття живота, пальпаторну болючість в епігастрії різного ступеня вираженості. Нерідко виявляється згущення крові (підвищення вмісту гемоглобіну та еритроцитів), лейкоцитоз, зростання ШОЕ. При гострому інфекційному гастриті зменшується кількість добової сечі, в ній виявляються білок і циліндри.

Діагностика.

1. Необхідно детально проаналізувати всі клінічні ознаки захворювання.

2. Діагноз гострого стресового гастриту виставляють на основі ендоскопіного дослідження шлунка. Гострі стресові ерозії частіше локалізуються на дні шлунка розмірами від 2 до 20 мм в діаметрі (В.Г. Івашкін, С. І. Рапопорт, 1998).

3. Діагноз гострого геморагічного гастриту виставляють тоді, коли поряд з ерозіями виникають кровотечі. Крім того, при даній формі захворювання виявляються внутрішньослизові крововиливи і гіперемія.

4. У випадках підозри на гострий корозивний та інфекційний гастрит виставити правильний діагноз дозволяють дані анамнезу про вживання всередину лугів, кислот, хімічних речовин, харчові отруєння.

5. Діагноз геморагічного гастриту дозволяють підтвердити супутня анемія, а інфекційного – лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Диференційний діагноз. Гострий гастрит слід диференціювати з:

а) гострим апендицитом;

б) гострим холециститом;

в) панкреатитом

г) абдомінальною формою гострого інфаркту міокарду;

д) перфоративною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки.

Лікування. Лікування залежить від його форми. При ерозивному стресовому гастриті зміни зі сторони шлунку зникають при лікуванні основного захворювання.

При геморагічному гастриті з метою зменшення болевого синдрому необхідно ввести 5 мл розчину баралгіну, 1-2 мл 50% розчину анальгіну. Для ліквідації окремих симптомів показано внушнішньом’язево вводити по 1 мл атропіну, метацину чи платифіліну, а зменшення блювоти – церукал по 10 мг, мотіліум по 10 мг 3-4 на день. Також призначають блокатори Н2-рецепторів гістаміну (довенно 100 мг зонтаку одноразово і всередину по 150 мг 2р на добу, або довенно 40 мг квамателу одноразово і всередину по 20 мг 2 рази на добу). Сукральфат в початковій дозі 6 г на добу необхідно приймати перші 1-2 дні.

Одночасно довенно вводять сандостатин (соматостатин) 200-500 мкг на фізіологічному розчині (200-500 мл).

З метою підвищення згортання крові показано довенне введення 5% розчину амінокапронової кислоти по 200-250 мл, або амбену – 1% розчин – 5-10 мл довенно

Для боротьби з крововтратою необхідно переливання крові і свіжозамороженої плазми 2-4 мл/кг через 6-8 годин або антигемофільної плазми по 10-15 мл/кг, свіжої нативної плазми по 200-400 мл, фібриногену по 1-2 г на 200-500 мл ізотонічного розчину, етамзілату (дицинон) по 2-4 мл 12,5% розчину довенно або внутрішньом’язево, а потім по 2 мл кожні 2-4 години.

У випадках, коли кровотечу зупинити не вдалося, показана ендоскопічна коагуляція кровоточивих ділянок слизової.

При гострому екзогенному гастриті необхідно промити шлунок за допомогою тонкого зонду теплою водою, фізіологічним розчином чи 0,5% содовим розчином.

Одночасно довенно ввести 150-200 мл 5% розчину глюкози, по 200-250 мл реополіглюкіну.

Після промивання шлунка таким хворим необхідно приймати ентеросорбенти (полісорб, ентеросорб), обволікаючі (біла глина, смекта), рослинну та обліпихову олію.

Після зменшення гострих проявів показано призначення рослинних відварів і настоїв: насіння льону, кореня солодки, соку алое.

Через 3-4 дні, сукральфат (вентер, арсукрал, андепсін) по 1г 2-3 рази на день до їди і перед сном. Після зменшення гострих явищ хворим призначають слизисті відвари, киселі, картопляне пюре.