Архів терапія / СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК

За наявності будь-яких чотирьох критеріїв діагноз системного червоного вовчака є вірогідним. Варто пам’ятати, що одним з проявів системного червоного вовчака може бути антифосфоліпідний синдром. Його клінічними критеріями є:

• звичне невиношування вагітності,

• венозні тромбози,

• артеріальна оклюзія,

• трофічні виразки гомілок,

• сітчате ліведо,

• генолітична анемія,

• тромбоцитопенія.

Біологічними критеріями антифосфоліпідного синдрому є високий рівень антифосфоліпідних антитіл IgG або IgM.

При діагностиці системного червоного вовчака слід пам’ятати й про можливість змішаного захворювання сполучної тканини – синдром Шарпа. Зазвичай в такому випадку знаходять клінічні ознаки хоча б двох з наступних чотирьох системних захворювань:

• Системний червоний вовчак.

• Склеродермія.

• Міозит.

• Ревматоїдний артрит.

Відтак необхідно встановити хоча б три з наступних п’яти синдромів:

• Феномен Рейно (а).

• Склеродермія (склеродактилія).

• Дифузний набряк китиці (“одутлуваті”, припухлі пальці) (d).

• Проксимальна м’язова слабість (міозит) (с).

• Синовііт (b).

В крові – позитивні тести на анти-РНК-антитіла, титр гемаглюцинації  1:1600.

Лікування. Воно мусить бути водночас і комплексним, і індивідуалізованим, і безперервним.

Вибору лікувального комплексу має передувати оцінка:

1. характеру перебігу захворювання (гострий, підгострий, хронічний);

2. активності процесу (мінімальна, помірна, виражена);

3. локалізації ураження (шкіра, суглоби, серозні оболонки, легені, серце, нирки, нервова система);

4. переносимість нестероїдних протизапальних засобів, ГКС, цитостатиків тощо.

Перший етап лікування проводять у спеціалізованому ревматологічному відділенні, де уточнюється діагноз, з’ясовується субтип вовчака, його перебіг, встановлюються супутні захворювання, розробляється тактика ведення та конкретний план лікування.

Насамперед хворому треба призначити ліжковий режим і пояснити необхідність самодисципліни та регулярного прийому ліків.

Першочерговими засобами для лікування хворих на системний червоний вовчак є ГКС та амінохінолінові препарати (хінгамін, делагіл, резохін). ГКС є препаратами з потужною протизапальною і відносно менш вираженою імунодепресивною дією, тому вони швидко і активно пригнічують основні клінічні вияви захворювання.

Амінохінолінові препарати призначають одночасно з ГКС. За умови тривалого і безперервного їх прийому вони здатні змінити в позитивну сторону подальший перебіг захворювання. У перші місяці добова доза хлорохіну складає 500мг. З переходом на підтримуючі дози ГКС зменшують також дозу хлорохіну – до 250мг/добу.

Із ГКС препаратами вибору при системному червоному вовчаку є преднізолон і метилпреднізолон (дексаметазон за умови тривалого вжитку викликає міопію, а триамсинолон швидко обумовлює розвиток синдрому Іценко-Кутинга та артеріальної гіпертензії).

Абсолютні показання до застосування ГКС: важкий загальний стан хворого, наявність випоту в перикарді, який загрожує тампонадою серця, тромбоцитопенія і гемолітична анемія з критичними значеннями чисел тромбоцитів і еритроцитів, важке ураження ЦНС.

У разі гострого або підгострого перебігу системного червоного вовчака, високого ступеня активності призначають великі дози ГКС (50-60мгдобу преднізолону або 40-48мг/добу метилпреднізолону). У випадках люпус-нефриту або енцефаліту, церебрального васкуліту призначають максимальні дози ГКС – 60-100мг/добу преднізолону або 64-80мг/добу метилпреднізолону упродовж декількох місяців до ліквідації або ж до максимального зменшення клінічних проявів. При цьому спочатку часом призначають пульс-терапію (1000мг/добу метилперднізолону упродовж 3-х днів).

При під гострому перебігу і помірному ступені активності призначають середні дози ГКС - 20-30мг/добу преднізолону або 16-24мг/добу метилпреднізолону. Одначе, якщо явища поліартриту та серозиту (зазвичай це ранні ознаки вовчака) супроводжуються гарячкою, то доза ГКС має бути більшою – 40мг/добу преднізолону або 32мг/добу метилпреднізолону. Це ж торкається випадків, коли є ознаки люпус-кардиту, люпус-пневмоніту, люпус-нефриту. Зазвичай всю добову дозу приймають однократно зранку о 6-й годині, рідше – у три прийоми з максимальною дозою зранку, меншою в обід і ще меншою – увечері.

Після настання помітного клінічного поліпшення і стабілізації лабораторних показників (нормалізація вмісту гама-глобулінів, зниження титру LE-клітин), але не раніше ніж через 1,5-2 місяці від початку лікування, потрібно поступово повільно знижувати дозу ГКС – на ¼ таблетки (або 1,25мг преднізолону) в тиждень, а потім ще повільніше. За таких умов необхідне “прикриття” нестероїдними протизапальними засобами. Якщо з’являються найменші клініко-лабораторні ознаки погіршення, доза ГКС повинна бути негайно підвищена на ½ - 1 таблетку. Подальше зменшення дози ГКС мусить бути ще повільніше, ніж попереднього разу.

Якщо ж повторне зниження дози знову призводить до погіршення, то попередня доза визнається підтримувальною, тобто мінімальною, яка здатна зберегти позитивний терапевтичний ефект. Зазвичай вона становить 5-10мг преднізолону або 4-8мг метилпреднізолону на добу.

Ускладнення ГКС та амінолонових препаратів. Насамперед це інфекційні та септичні ускладнення. Для їх попередження застосовують сучасні макроліди (кларитроміцин, роваміцин, роксиміцин), напівсинтетичні тетрацикліни, рифампіцин. Треба пам’ятати, що за наявності гнійної інфекції ГКС треба відмінити, провести хірургічну санацію вогнища інфекції. Якщо ж відмінити ГКС неможливо, то їх застосовують у комбінації з великими дозами антибіотиків.

Іншим важким ускладненням ГКС є активація туберкульозу, зокрема розвиток міліарного туберкульозу.

ГКС підвищують ризик виразкоутворення під впливом інших ульцерогенних чинників: нестероїдних протизапальних засобів, стресів. Ризик шлунково-кишкових кровотеч і перфорацій складає серйозну проблему щодо лікування таких хворих. Якщо відмінити ГКС не представляється можливим, необхідно вдатися до превентивних заходів, зокрема таких як парентеральний спосіб введення, раціональне харчування призначення антацидів та препаратів вісмута (де-нол), Н₂-блокаторів гістаміну (фамотидин), репарантів (метилурацил, солкосерил).

Найсерйознішим ускладненням амінохінолінових препаратів є ретинопатія. Важливість такого важкого ускладнення вимагає регулярного офтальмологічного огляду (не рідше одного разу на 4-6 місяців). Іншими побічними явищами під час лікування амінохіноліновими препаратами можуть бути шкірні алергічні реакції, лейкопенія, диспепсичні явища.

Разом з тим, призначення тривалої і безперервної стероїдно-амінохінолінової терапії суттєво поліпшує прогноз хворих на системний червоний вовчак.

Імуносупресивні препарати призначаються хворим на системний червоний вовчак з нефротичним синдромом, у випадках стійких шкірних проявів, неефективності тривалої (не менше 2 місяців) стероїдно-амінохінолінової терапії з використанням великих доз (60мг/добу) преднізолону, а також за наявності проти показів до призначення ГКС.

З імунодепресантів препаратами вибору є алкілуючі цитостатики: циклофосфамід (150-200мг/добу) і хлорамбуцил (10-15мг/добу). З антиметаболітів можуть бути використані імуран, азатіоприн (150-200мг/добу) або метотрексат (7,5-15мг на тиждень). Ці препарати зазвичай призначають у комбінації із зменшеними дозами ГКС і лише в окремих випадках – самостійно.

Комбінація імунодепресантів і ГКС (преднізолону) поліпшує перебіг люпус-нефриту, на 40% знижує ризик несприятливого ураження нирок, зменшує прогресування ниркової недостатності.

Лікування імунодепресантами починають у стаціонарі (2-2,5 місяці), після досягнення клініко-лабораторної ремісії дозу знижують до підтримувальної і продовжують лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах (від 6 до 36 місяців і довше). Стаціонарний етап необхідний тому, що саме у перші тижні лікування можливі серйозні ускладнення – лейкопенія, анемія, геморагічний цистит, гастропатії. Перед початком лікування цитостатиками слід провести санацію вогнищ інфекції.

Ефект від цитостатиків з’являється лише через 3-4 тижні лікування, тому їх застосування треба поєднувати з невеликими дозами ГКС, особливо при наявності гострого поліартриту, ексудативного плевриту і перикардиту.

Головними ускладненнями цитостатичної терапії є поява гнійно-септичних станів та пригнічення кістково-мозкового кровотворення. Гнійно-септичні ускладнення вимагають негайної відміни цитостатиків, хірургічного видалення гнійного вогнища. Щоб не допустити важкого пригнічення кістково-мозкового кровотворення, необхідно не рідше 2 разів на тиждень контролювати гемограму. При зменшенні числа лейкоцитів менше 2·10⁹/л, а тромбоцитів менше 10·10¹⁰/л імунодепресанти відміняють і збільшують дозу преднізолону до 50-60мг/добу.

Іншими ускладненнями, пов’язаними з цитостатичної дією імунодепресантів, є: нудота, блювання, пронос, розвиток геморагічної або некротичної ентеропатії, виразковий стоматит, дизуричні явища, геморагічний цистит, алопеція, токсичний гепатит, холестатичний гепатит, пригнічення спермато- і овогенезу, аменорея, безпліддя.

До лікувального комплексу хворого на системний червоний вовчак слід включити також аскорбінову кислоту (500-1000мг/добу) і вітаміни групи В (курсами упродовж 2-3 місяців). Призначають 6% розчин тіаміну по 1мл щоденно (30-40 ін’єкцій), 2,5% розчин піридоксину по 1мл через день (20 ін’єкцій), чергуючи з ціанокобаламіном по 200мкг (20 ін’єкцій). Рибофлавін призначають перорально по 20мг 3 рази на день упродовж місяця.

Особливістю лікування люпус-нефриту є раннє призначення гігантських доз ГКС: метилпреднізолону в добовій дозі 500-1000мг інтравенозно упродовж перших трьох днів (пульс-терапія). Після цього переходять на дози 50-80мг/добу в комбінації з амінохіноліновими препаратами – хлорохіном 750-1000мг/добу або плаквенілом по 800-1200мг/добу. Одночасно призначають гепарин в добовій дозі 2500 ОД (по 12,5 тис. ОД х 2 рази на добу підшкірно параумбілікально) та дипірідамол (курантил) – 10-20мг/добу або аспірин – 125мг/добу.

Після досягнення клінічної ремісії переходять на тривалу підтримуючу терапію ГКС і хлорохіном у звичних для системного червоного вовчака дозах у комбінації з вольтареном (диклофенаком натрія) і дипіриданолом (аспірином).

При мінімальній активності системного червоного вовчака ГКС не призначають, а проводять лікування нестероїдними протизапальними засобами (диклофенак натрію в добовій дозі 100 - 150мг і хлорохіном 500 - 250мг/добу).

Якщо єдиним проявом захворювання є ураження шкіри, то призначають монотерапію хлорохіном – 500-750мг/добу упродовж перших 2-4 тижнів і 250мг/добу – в подальшому.

З екстракорпоральних методів лікування хворих на системний червоний вовчак використовують плазмаферез (видалення плазми з поверненням формених елементів крові і заміщення її донорською плазмою), лімфоцитоферез, гемосорбцію, імуносорбцію. Сорбційні методи дозволяють виводити з крові білкові та білково-ліпідні комплекси, парапротеїни, аутоантитіла, імунні комплекси, продукти метаболізму клітин, фактори гіперкоагуляції. При цьому підвищується чутливість організму до ГКС (деблокування глюкокортикостероїдних рецепторів).

Розробляються також інші методи лікування системного червоного вовчака – тотальне рентгенопромінення лімфатичних вузлів, застосування гормоноподібних цитокінів (гама-інтерферон).

Протипоказані хворим на системний червоний вовчак інсоляція і реінфузія ультрафіолетом опроміненої крові, переохолодження і перегрівання, фізичні і курортні методи лікування, оперативні втручання (за винятком життєво необхідних), препарати золота, вакцини, сироватки.

У випадках наявного антифосфоліпідного синдрома лікування передбачає застосування:

• антикоагулянтів непрямої дії та антитромботичних засобів (варфарин, аспірин),

• глюкокортикостероїдів (преднізолон 0,5-1,0мг/кг/добу в поєднанні з імунодепресантами – азатіоприн, циклофосфанід),

• екстракорпоральних методів (плазмаферез в поєднанні з адекватною антикоагулянтною терапією),

• амінохінолінових похідних (делагіл, плаквеніл).

Профілактика. Хворі на системний червоний вовчак підлягають диспансерному спостереженню. Вони повинні уникати фізичних та нервових перевантажень, дотримуватись режиму харчування, праці та відпочинку, уникати перебування на сонці, вітрі, морозі, не користуватися косметичними кремами тощо.

Своєчасно розпочаті реабілітаційні заходи сприятливо впливають на клінічний і трудовий прогноз, є запорукою збереження працездатності хворих, профілактики інвалідності.

Перша група інвалідності встановлюється хворим з високою (ІІІ ступеня) активністю, резистентністю до лікування, різко вираженими і стійкими порушеннями функцій органів і систем організму.

Друга група інвалідності встановлюється у випадку помірної (ІІ ступеня) активності і схильності до тривалих загострень, за умови хронічного перебігу з ураженням серцево-судинної системи, серцевою недостатністю ІІА ступеня, дихальною недостатністю ІІ ступеня, нирковою недостатністю ІІ ступеня, порушенням функції суглобів ІІ ступеня, церебральною недостатністю ІІ ступеня.

Третя група інвалідності призначається у разі мінімальної активності процесу, якщо уражені внутрішні органи без вираженого порушення їх функції, якщо у виконуваній роботі за спеціальністю наявні протипоказані чинники праці, а рекомендоване працевлаштування призводить до зниження кваліфікації або пов’язане із значним зменшенням обсягу виробничої діяльності тощо.

Прогноз для життя у разі ранньої діагностики системного червоного вовчака і адекватного тривалого і безперервного лікування задовільний, у 20-70% випадків хворі займаються активною працею. Однак уразі розвитку люпус-нефриту, цереброваскуліту і приєднанні вторинної інфекції прогноз погіршується.