Рак легкого. Классификация, клиника, методы диагностики, основы ранней диагностики

Этиология:курение

Классификация:

-центральные:эндобронхиальные(экзофитный и эндофитный) и перибронхиальные(узловой, разветвленный)

-периф.рак.: внутридолевой, субплевральный, полостная форма, милиарная и диффузная форма, медиастинальный.

Виды рака:

1.Плоскоклеточный: высоко-,умеренно-, низкодифференц.

2.Мелкоклеточный

3.Аденокарцинома: высоко-,низкодиффер.,железисто-солидная

4.Крупноклеточный

NSCLC (немелкоклеточный рак легких)

Плоскоклеточные (сквамозноклеточные, чешуйчатоклеточные) карциномы. Бронхогенная карцинома встречается во всех отделах легких хотя чаще всего в верхних долях. Опухоль растет медленно, поздно метастазирует, может представлять собой крупную центрально. расположенную массу, вызывая бронхиальную обструкцию. Впрочем, возможна и периферическая локализация с образованием полостей. Периферические опухоли могут обладать инвазивным ростом с распространением на стенку грудной клетки до образования собственных метастазов. При синдроме (опухоли) Пэнкоста (Pancoast) отмечается специфическая картина: опухоль, располагающаяся в верхушке легкого, вовлекает в процесс элементы плечевого сплетения, два верхних ребра и сосудистые компоненты верхней части грудной клетки. Плоскоклеточная карцинома лидировала среди видов рака легкого в США, но в настоящее время лидерство держит аденокарцинома.

Аденокарциномы. Эти опухоли возникают в субсегментарных бронхах в районе корня легких. Опухоль растет быстрее, чем при плоскоклеточном раке. Для нее характерно раннее метастазирование по сосудистому руслу, в' частности, в мозг и надпочечники.

Бронхоальвеолярные карциномы. Этот вид рака легкого (у 30% пациентов в анамнезе нет фактора курения) биологически проявляется наиболее обнадеживающим образом. Опухоль может сохраняться в виде локальной массы на периферии, после ее удаления 5-летний срок переживают от 50 до 75% больных. Диффузная форма патологии дает быструю диссеминацию в одно или оба легких, при этом вопрос об оперативном лечении не рассматривается. Типично расположение первых клеток опухоли в альвеолах, хотя некоторые опухоли содержат бронхиолярные клетки Клара.

Карциномы рубца. Этот термин используется для обозначения аденокарцином, бронхиолярноклеточных карцином или смешанноклеточных опухолей, возникающих в зонах перенесенных ранее заболеваний легких, обычно туберкулеза. Чаще всего они локализуются в верхних долях легких. 

SCLC (мелкоклеточный рак легких)

Мелкоклеточная анапластическая карцинома («овсяноклеточная карцинома») является высокозлокачественной, быстро растущей опухолью, часто располагающейся центрально из-за своего происхождения из тканей проксимальных бронхов. При ее распространении в процесс вовлекаются ЛУ средостения и корней легких, кроме того, отмечается местная инвазия и гематологическая диссеминация. Из-за такого агрессивного поведения опухоли хирургическое вмешательство представляется бессмысленным, поэтому именно химиотерапия служит основным способом лечения. Тем не менее существуют определенные подтипы опухолей (в особенности поли^ тонально- и веретеноклеточные типы), при которых возможно проведение резекции опухоли, располагающейся на периферии, без инвазии в лимфатические узлы.

Стадии заболевания. TNM-классификация используется с учетом последних изменений, внесенных Американским объединенным комитетом по раку.

Первичная опухоль — Т (tumor — опухоль). Т, — опухоль < 3,0 см без инвазивного роста.

Х₂ — опухоль > 3,0 см, распространяющаяся на висцеральную плевру или осложненная обструктивным пневмонитом. Проксимальный край опухоли должен располагаться в пределах границ долевого бронха или не менее чем в 2 см от перехода в главный бронх.

Т₃ — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на стенку грудной клетки, диафрагму, перикард или медиастинальную плевру, либо опухоль, располагающаяся менее чем в 2 см от киля трахеи, без вовлечения киля.

Т₄ — распространение опухоли на сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод или бифуркацию трахеи при наличии плеврального выпота. Вовлечение в процесс ЛУ — N (node — узел):

N, — метастазы в перибронхиальные или ЛУ корня легкого с одноименной стороны.

N₂ — метастазы в ЛУ средостения с одноименной стороны или в ЛУ под килем трахеи.

N₃ — метастазы в ЛУ в зоне m. scalenus, надключичные ЛУ, в контра-латеральную область средостения или в ЛУ корня легких.

Отдаленные метастазы — M (metastasis — метастаз), присутствуют отдаленные метастазы — М,: •

Стадия I — Т, или Т₂ с N₀ М„.

Стадия II — Т, или Т₂ с N, М₀.

Стадия IIIa - Т₃ N₀ М₀; Т₃ N, М₀; Т,_₃ N₂ M₀.

Стадия IIIb — любые Т N₃ М₀; Т₄ любые N М₀.

Стадия IV — любые Т, любые N М,.

Клинические проявления. В основном бронхогенный рак встречается f пациентов в возрасте 45-65 лет, хотя он и не редкость у мужчин более молодого возраста. Заболевание может быть обнаружено случайно, когда оно дотекает бессимптомно, но обычно симптоматика присутствует: кашель [75%), мокрота с прожилками крови (50%), тупая боль в груди без вовлечения стенки грудной клетки, локальная или корешковая боль с вовлечением :тенки грудной клетки, лихорадка и гнойная мокрота с картиной бронхиальной обструкции, охриплость голоса с вовлечением левого возвратного нерва гортани, расстройство дыхания с плевральным выпотом. Потеря массы тела и шпетита — это угрожающие признаки; у такого больного обычно неопера-5ельная опухоль или распространенные метастазы.

У небольшого процента больных, не обязательно с системным распро-:транением болезни, отмечаются внелегочные проявления болезни, не связанные с метастазами, которые могут исчезнуть при удалении первичной эпухоли. Это — легочная гипертрофическая остеопатия, при которой пальцы приобретают вид барабанных палочек, секреция гормоноподобных субстанций (АКТГ, антидиуретический гормон, серотонин, паратиреоидный ч>рмон) или синдром, подобный миастении.

Диагностика и принятие решения. Почти всякий вид инфильтра-га в легких, какой-нибудь узел, (+) ткань или ателектаз должны вызвать юдозрение на раковую опухоль, в особенности если пациент сам курильщик или живет с курильщиком. Диагностические мероприятия — цитологические исследования (мокрота, промывные воды бронхов), результат биопсии (аспират при бронхоскопии или при трансторакальной аспирации иглой). У 10-20% больных внутригрудное вмешательство проводится без убедительного диагноза на этой фазе работы с больным. Гакже необходимо приложить усилия для определения следующего момента: процесс у данного больного локален или уже есть метастазы, поскольку при первичном осмотре половины больных у хирурга не гкладывается определенного представления о целесообразности опера-гивного вмешательства в каждом конкретном случае. Ключевые момен-гы при принятии решения: 1) история болезни, 2) исследование предположительно заинтересованных ЛУ и показания биопсии, 3) КГ для оценки гтепени вовлеченности в процесс средостения, брюшной полости (печень, надпочечники), мозга, 4) бронхоскопия, 5) медиастеноскопия, 5) биопсия плевры и цитология плеврального выпота, если он есть.

Лечение. Торакотомия(лобэктомия, билобэктомия)

Пульмонэктомия(удаление всего легкого)

Другие опухоли легкого

Бронхолегочные нейроэндокринные опухоли. Карциноиды — это медленно растущие опухоли с поздним метастазированием, которые могут продуцировать серртонин, что обусловливает карциноидный синдром. Опухоли прорастают в просвет бронха (80% из них возникают в проксимальных бронхах), вызывая б]ч>ь чиальную обструкцию со вторичной инфекцией и ателектаз как наиболее чистые клинические проявления патологии. Экономная резекция легкого, как, например, сегментарная резекция или локальное удаление части бронха с бронхопластикой, — предпочтительный вариант хирургического вмешательства.

Опухоли бронхиальных желез. Цилиндрома и слизеобразующий плоскоклеточный рак — наиболее часто встречающиеся виды злокачественных опухолей, возникающих из бронхиальных желез. Их локализация преимущественно центральная, а вариант их роста колеблется от доброкачественного до злокачественного с отдаленными метастазами. Вариант лечебной тактики, заключающийся в резекции легкого одним блоком, дает лучшие результаты, чем при первичной карциноме.

Саркомы. В легких могут возникнуть разнообразные мезодермальные саркомы (лейомиосарксра, лимфосаркома, фибросаркома и др.) с симптомами, сходными с симптомами первичного рака легкого. Частота инцидентов с анамнезом курильщика при данной патологии не возрастает. В данном случае показана резекция легкого. Прогноз определяется стадией развития опухоли.