2. Біполярний розлад.

Біполярний розлад (МДП) - це психічна хвороба ендогенного характеру, що проявляється однією, або частіше двома зовні протилежними фазами (маніакальною і депресивною) з наявністу "світлого" проміжку (інтермісії) між ними без змін особистості в цей час. Взагалом ендогенні психози (як ..., так і МДП) - це психічне захворювання нез"ясованої етіології, розвиток яких незумовлений дією ендогенних і психогенних факторів.

Захворювання (МДП) може перебігати у вигляді біполярних приступів ( власне МДП) і монополярних ( монополярний депресивний і монополярний маніакальний психоз).

Термін "циклотимія" вперше заснував К.Кальбаум для м"яких, слабких варіантів хвороби.

2. Для оцінки психотичних приступів найчастіше застосовують термін "фаза", розуміючи під чим обмежений в часі психопатологічний стан. Після закінчення фази повністю відновлюється психічне здоров"я. Тривалість фаз різна - від декількох днів до декількох років. Середня тривалість - 3-6 місяців. Для (МДП) характерна сезонність виникнення фаз. Відомо, що у деяких хворих фази виникають в певні місяці, частіше восени і весною.

Психічні порушення при МДП спостерігаються у вигляді афективних розладів, змін в розумовій і руховій сферах. При маніакальних і депресивних станах ці порушення носять протилежний характер. Для депресивних і маніакальних станів характерні вегетативні і соматичні розлади, які свідчать про "симпатикотанічну спрямованість" вегетативної нервової системи.

ДЕПРЕСИВНІ СТАНИ.

Характеризуються тріадою психічних розладів: зниженим настроєм, сповільненням розумових процесів і руховою загальмованістю.

ПСИХІЧНІ ПОРУШЕННЯ: знижений настрій, подавленість, туга є більш характерними. Вираженість може бути різною - від легкої ступені подавленості і безрадостності, ангедонії (нездатності отримувати задоволення від життя) до переживання вітаятої туги з безвихіддю, відчаєм. Тими, що мучать, бувають переживання "предсердечної туги" з відчуттям сдавлення і тяжкості в ділянці серця, іноді з відчуттям своєрідного пекучого болю. Виникненну депрес. фази іноді переслідують порушення сну, апетиту, неприємні відчуття в ділянці серця, серцебиття, сухість в роті, зокрема затримка менструацій у жінок. Такий стан часто помилково розцінюється як соматичне захворювання - функціональне порушення серцево-судинної системи і т. ін.

В легких випадках емоційні порушення проявляються в подавленому настрої, яке супроводжується схильністю до сумнівів, невпевненістю в майбутньому, поганим самопочуттям, психічною і фізичною втомлюваністю.

В важких випадках наростає відчуття туги, що мучить. Ніякі радісні події не можуть вивести з цього стану. Найбільш важкою формою вияву афекту туги є raptus melancholicus, що проявляєтья в раптовому вибуху відчаю зі збудженням, плачем, стогіном, спробами нанести собі пошкодження, суїцидальними спробами.

Зазвичай спостерігаються зазвичай чіткі добові коливання вираденості депресивних переживань. Хворі відчувають тугу і тривогу в ранішні години, до вечора стан дещо покращується.

Зовнішний вигляд : відповідає афекту.

- міміка і вираз очей скорбні

- іноді очі сухі, кліпанні рідке

- внутрішня третина повіки замість дуги утворує кутову складку - складку Верагута.

- брові здвинуті, складки на лобі нагадують грецьку букву омегу

- губи сухі, плотно сжаті, кути рота опущені, сухість в роті.

Сповільнення процесів мислення або асоціативних процесів виражається в тому, що хворі відповідають на питання з затримкою односкладово, тихим голосом, говорять про відсутність думок. Увага зосереджується з важкістю, пам"ять на минулі події не страждає, але фіксація поточних подій утруднена. Будь яке інтелектуальне напруження дається з важкістю, хворі не вірять, що цей стан може коли-небудь минутись.

Вираженість рухової загальмованості різна - від легкої до депресивного ступору. У хворих немає планів на майбутнє, немає зацікавлень, є лише одне бажання - померти. В одних випадках це лише минаючі думки, в інших - вони виникають періодично, особливо зранку. У частини хворих думки про самогубство постійні і з"являється тенденція до обдумання способів. Суїцидальні спроби можуть бути імпульсивними, під час вибуху туги, а можуть бути і цілеспрямованими - з підготовкою раніше. Можуть бути "розширені" самогубства, спочатку вбивають дітей, батьків, а потім себе.

ВЕГЕТАТИВНІ І СОМАТИЧНІ ПОРУШЕННЯ. Зумовлені підвищенням тонусу симпатичного відділу ВНС: - тахікардія, АД; - сухість в роті; - відсутність апетиту; -відчуття розпирання в шлунку, кішківнику; закрепи; - маси тіла; - у жінок відсутня менструація

Варіанти депресивних станів

-тривожно-атитована

- іпохондрична

МАНІАКАЛЬНІ СТАНИ.

Ендогенні маніакальні стани характеризуються протилежними депресії симптомами: підвищеним настроєм, пришвидшенням розумових процесів і виникненням різних асоціацій, психомоторним збудженням. Маніакальні стани можуть бути відносно легкими - гіпоманіт, середньої вираженості - типові маніакальні стани, і важкі - манія з маяченням величі, манія зі сплутаністю.

Розвиток маніакального стану частіше відбувається поступово. Спочатку хворі відчувають прилив бадьорості, підвищується настрій, з"являється відчуття фізичного і психічного благополуччя. Оточуюче сприймається в райдужних кольорах, всі психічні процеси протікають легко, з підвищеною продуктивністю, полегшується перехід до дії. Сон нетривалий, однак глибокий, зранку хворі легко встають, швидко включаються в звичну діяльність, виконують всі свої обов"язки, не відчувають сумнівів і коливань в прийнятті рішень. Самооцінка зазвичай підвищена, міміка жвава, настрій веселий. Неприємні події не впливають на настрій. Апетит часто підвищений, коливається АТ в сторону гіпертензії, спостерігається тахікардія.

При наростанні маніакального стану перш за все настрій стає підкреслено неадекватним: надзвичайно життєрадісним, прекрасним, хворі відрізняються "невичерпаною" енергією, їх охоплює жага діяльності. Однак, якщо на початковому етапі діяльність ще зберігає продуктивність, то на цьому внаслідок відволікаємості уваги хворі вже не можуть ні одну справу довести до кінця. Асоціації виникають за поверхневими ознаками, темп мислення стає швидким.

Поведінка стає розгальмованою, підвищується сексуальність, хворі легко знайомляться, вступають в сексуальні зв"язки, говорять на еротичні теми.

Жінки яскраво одягаються, не в міру користуються косметикою, переоцінують свої зовнішні дані, розповідають про свої сексуальні успіхи. В цьому стані втрачається почуття тактовності, хворі стають фамільярними, голосно говорять, жартують, у них відсутнє відчуття дистанції.

При наростанні маніакального стану хворі стають збудженими, говорять без зупинки захрипшим голосом, намагаються співати, танцюють, дають поради. Мислення стає таким швидким, що хворі не встигають висловити свою думку до кінця, а викрикають лише окремі слова - цей стан називається "скачка ідей".

Вегетативні розлади характеризуються підвищенням тонусу симпатичного відділу вегетативної НС : тахікардія, АТ. , втрата маси тіла, у жінок відсутня менструація. Скарг на соматичне здоров"я немає, навпаки є відчуття надзвичайного здоров"я.

Виділяють декілька клінічних варіантів маніакального стану:

- весела манія

- експансивна манія (підвищений настрій поєднується з надцінними ідеями величі і потягом до зверхактивної діяльності)

= гнівлива манія (афект не маніакальний, а гнівливий, з потягом до діяльності)

ЕТІОЛОГІЯ

А. Біологічні фактори:

1. Нейрохімічні процеси:

- знижена активність біогенних амінів (серотоніну, норадреналіну, дофаміну) при депресії, підвищена активність при маніакальному стані.

- у деяких надмірно агресивних хворих, а також у хворих з суїцидальними думками спостерігається зниження метаболітів серотоніну в спинномозковій рідині і порушення регулювання адренергічної і холінергічної систем з переважанням хайнергічного компоненту.

2. Гормональні процеси:

- нейроендокринні порушення, скарги за все, відображають порушення поступлення біогенних амінів в гіпоталамус

- система гіпоталамус - гіпофіз - наднирники гіперактивна при депресії, що призводить до підвищеної секреції кортизолу

- при депресії також спостерігається зменьшення вивільнення тіреостимулюючого гормону, гормону росту, фолікулостимулюючого і лутеінізуючого гормону і тестостерону.

- імунні функції сповільнені і при манії і при депресії

3. Сон.

- порушення сну є у 60-65% пацієнтів

- спостерігається при депресіїї збільшення фази сну з швидкими рухами очей в першому періоді сну, загальне збільшення швидкого сну, скорочена 4 фаза сну.

4. Генетичні фактори.

- біполярний розлад і депресивний розлад можуть спостерігатись у прямих родичів, однак вірогідність наслідування вище для біполярного розладу.

- якщо один з батьків має біполярний розлад 1-го типу - вірогідність розладу настрою у дитини 25%. Якщо батьки обидва мають біполярний розлад - вірогідність - 50-75%

= якщо один із монозиготних близнюків має біполярний розлад - вірогідність розвитку хвороб у другого - 33-90%, (у дизиготних близнюків - 2-25%)

- якщо один із монозиготних близнюків має великий депресивний розлад - вірогідність виникнення у іншого - 50%, у дизиготних - 10-15%

Б. Психосоціальні фактори:

- символічна або реальна втрата любимої людини (об"єкту любові) сприймається як відмова. Манія і підвищенний настрій розглядаються як захист від фонової депресії. Неприклонне супер-его карає людину при кожному появленні почуття вини по відношенню до сексуальних і агресивних сполукань. Фрей описував внутрішню психічну подвійність по відношенню до об"єкту любові, яка у випадку втрати об"єкту або сприйняття його як втраченого може викликати патологічний сум. Цей сум приймає форму глибокої депресії з почуттям вини, відчуттям власно їх нікчемності і суїцидальними думками.

2. Когнітивні фактори:

Когнітивна троада А. Бека:

1) негативне відношення до самого себе ("справи йдуть погано бо я поганий")

2) негативна інтерпретація життєвого досвіду ("все завжди було погано")

3) песимістичний погляд в майбутнє (очікування невдачі)

- згідно до теорії набутої безпомічності, депресії є наслідком нездатності контролювати життєві події.

ПСИХОДИНАМІКА.

При депресії інтроекція амбівалентного сприйнятого втраченого об"єкту любові призводить до внутрішнього конфлікту, почуття вини, ярості, болю і відрази; патологічний сум приймає форму депресії, оскільки амбівалентне відношення до втраченого об"єкту трансформується на самого себе. При маніакальному синдромі відчуття власної нікчемності і непотрібності трансформується шляхом заперечення, формування реакції (або реактивного утворення) і експансивного маячення.