Лекції психіатрія / Lektsiya_1_Predmet_i_zavdannya_psikhiatriyi

10

Психіатрія. 4к. мед. ф-т.

Лекція №1 (модуль 1)

ТЕМА: ПРЕДМЕТ І ЗАВДАННЯ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ, ЇХ МІСЦЕ СЕРЕД ІНШИХ МЕДИЧНИХ ДИСЦИПЛІН. ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ І СУЧАСНИЙ СТАН ПСИХІАТРІЇ І НАРКОЛОГІЇ. КЛАСИФІКАЦІЯ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ. ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ, ПРОФІЛАКТИКИ ТА РЕАБІЛІТАЦІЇ ПСИХІЧНО ХВОРИХ.

План

1. Предмет і завдання психіатрії.

2. Основні історичні етапи розвитку психіатрії.

3. Класифікація психічних розладів.

4. Принципи терапії, профілактики та реабілітації психічно хворих.

Актуальність теми: Психіатрія, (в перекладі з грецької мови лікування душі) одна з найважливіших галузей клінічної медицини, що вивчає специ­фічні для людини захворювання, які утруднюють адекватне пристосування до навко­лишнього середовища і які є причиною неправильної, часто небез­печної поведінки. З кожним десятиріччям у підготовці лікаря будь-якого фаху психіатрія набуває все більшого значення, тому що збільшується кількість психічних захворювань та психічних розладів, які усклад­нюють перебіг найрізноманітніших соматичних хвороб. За стати­стичними даними різних країн, психіатричної допомоги (постійної чи епізодичної, консультативної) потребують 10-15 % населення. Хворі, що потребують постійного чи тривалого психіатричного спо­стереження та обліку в психоневрологічному диспансері, тобто ті, що страждають від важкої та затяжної психічної патології, ста­новлять 2-4 % населення. Поширеними стають психосоматичні розлади. На амбулаторному прийомі лікаря будь-якого профілю 25-35 % пацієнтів потребують консультативної або ж лікувальної психіатричної допомоги цього самого лікаря (за­лучення психіатра не обов'язкове), якщо ці хворі скаржаться на нервово-психічний розлад. Спостерігається збільшення кількості ви­падків суїцидних вчинків і соціально небезпечних дій, що їх коять особи з психічною патологією. Збільшується кількість інвалідів пси­хіатричного профілю, в тому числі інвалідів з дитинства.

Отже, психіатрична підготовка лікарів іншого медичного фаху, також медсестер, набуває все більшого медичного і соціального значення.

До завдань психіатрії входять:

1) раннє виявлення і лікування розладів психіки, причин та механізмів їх виникнення;

2) вивчення клінічних проявів і диференційної діагностики психічних захворю­вань;

3) проведення військової, трудової та судової експертизи, здійснення заходів із соціально-трудової реабілітації осіб, що пе­ренесли психологічний розлад;

4) проведення психогігієнічних і психопрофілактичних (у тому числі і санітарно-просвітніх) захо­дів серед населення та в навчальних і трудових колективах. Лікар будь-якого фаху повинен уміти виявити психічний розлад, ви­значити його можливі причини, надати невідкладну чи необхідну на даний момент медичну допомогу в повному обсязі та кваліфі­ковано допомогти в організації безпеки хворого і оточуючих, у госпіталізації його в психіатричний стаціонар, коли до цього є відповідні показання і немає можливості звернутися за консуль­тацією до психіатра.

Основні історичні етапи розвитку психіатрії

У розвитку вчення про душевні хвороби, тобто в історії пси­хіатрії, умовно можна виділити такі періоди: 1) наївно-матеріа­лістичний, 2) релігійно-містичний, 3) описовий (синдромологічний), 4) нозологічний, 5) етіолого-патогенетичний. Вони не мають чіткого розмежування, накладаються один на одного, причому па­нівні ідеї кожного з них виявляють і сьогодні.

Так, у період наївно-матеріалістичного розуміння природи психічних розладів (до XII—XIII ст.) видатні зцілителі (Гіппо­крат, Авіценна та ін.) припускали, що їх причиною можуть бути ушкодження головного мозку внаслідок травми, інфекції тощо. Поряд з цим досить поширеними були і містичні уявлення, які ста­ли панівними в релігійно-містичний період (XIV—XVIII ст.), ко­ли основною причиною психічних захворювань вважали вплив над­природних сил (бога, диявола і т. ін.). У багатьох європейських країнах психічно хворих, запідозрених у зв'язках з «нечистою силою», піддавали катуванню, релігійному очищенню і спаленню на вогнищах (за вироком інквізиції).

Останнім часом містичні уявлення знову поширюються у вигляді пропаганди, так званих нетрадиційних підходів до розуміння хвороб та їх лікування, дискредитації наукової медицини з корисливими інтересами (екстрасенси, чаклуни, чорні та білі відьми, контактери з інопланетянами, телепсихотерапевти та ін.). Наступ на здоровий глузд, на матеріалістичне тлумачення причин соматичних та психічних захворювань, на наукові методи терапії набуває все більш агресивного, безсоромного і знавісніло­го характеру.

У XVIII—XIX ст. психіатричні дослідження були спрямовані в основному на опис психопатологічних станів (синдромів), на виявлення причин психічних захворювань і організацію терапії (І. М. Балінський, С. С. Корсаков, В. П. Сербський, Ж. Пінель, В. Гризингер, Е. Крепелін та ін.). Наприкінці XIX ст.були опи­сані перші нозологічні одиниці (С. С. Корсаков — хронічний ал­когольний амнестичний психоз, Е. Крепелін — рання недоумкува­тість, що її Е. Блейлер (1911) назвав шизофренією). Так було покладено початок нозологічному етапу, що продовжується до­нині. У вивченні причин і механізмів розвитку психічних розла­дів великий вклад внесла фізіологічна школа І. П.Павлова.

Методи дослідження психічно хворих.

Не дивлячись на значні досягнення нейронаук, основним методом дослідження у сучасній психіатрії залишається клініко-психопатологічний метод. Останній базується на опитуванні пацієнта (обєктивний та субєктивний анамнез) та спостереженні.

Під патопсихологічними дослідженнями (експериментами) в сучасній психологи розуміється використання будь-якої діагностичної процедури в цілях моделювання цілісної системи пізнавальних процесів, мотивів і «відносин особи» (Б.В.Зейгарник).

Виділяють наступні патопсихологічні регістр-синдроми (І.А.Кудрявцев):

• шизофренічний

• афективно-ендогенний

• олігофренічний

• екзогенно-органічний

• ендогенно-органічний

• особово-аномальний

• психогенно-психотичний

• психогенно-невротичний

Шизофренічний синптомокомплекс складається з таких особистісно-мотиваційних розладів як: зміна структури і ієрархії мотивів, розладу розумової діяльності, що порушує цілеспрямованість мислення і змістоутворення (резонерствування, зісковзування, різноплановість, патологічний полісемантизм) при збереженні операційної сторони, емоційні розлади (спрощення, дисоціація емоційних проявів, знакова парадоксальність), зміна самооцінки і самосвідомості (аутизм, сенситивность, відчуженість і підвищена рефлексія).

У психопатичний (особово-аномальний) симптомокомплекс входить: емоційно-вольові розлади, порушення структури і ієрархії мотивів, неадекватність самооцінки і рівня домагань, порушення мислення у вигляді «відносного афектного недоумства», порушення прогнозування і опори на минулий досвід.

Органічний (екзо- і ендогенний) симптомокомплекс характеризується такими ознаками, як: загальне зниження інтелекту, розпад відомостей, що були, і знань, мнестичні розлади, що зачіпають як довготривалу, так і оперативну пам'ять, порушення уваги і розумової працездатності, порушення операційної сторони і цілеспрямованості мислення, зміну емоційної сфери з афективною лабільністю, порушення критичних здібностей і самоконтролю.

У олігофренічний симптомокомплекс входять такі прояви, як: нездатність до навчання і формування понять, дефіцит інтелекту, дефіцит загальних відомостей і знань, примітивність і конкретність мислення, нездатність до абстрагування, підвищена навіюваність, емоційні розлади.

Серед нейрофізіологічних методів найчастіше при обстеженні психічно хворих використовується електроенцефалографія, рідше реоенцефалографія і эхоэнце-фалография.

Нейрорентгенологічне обстеження

Краніографія — рентгенограма кісток черепа — дозволяє по непрямих ознаках судити про органічне ураження мозку. Наприклад, посилення пальцевидних вдавлень служить ознакою тривалого підвищення внутрічерепного тиску. Ділянки надмірного звапніння зустрічаються після перенесених черепномозкових травм.

Пневмоенцефалографія (ПЕГ) — рентгенограма мозку, що проводиться після випуску частини спинномозкової рідини і введення замість неї повітря або кисню, які заповнюють шлуночки мозку і субарахноїдальний простір. Цим методом вдається виявити спаечные процеси в мозкових оболонках, деякі пухлини, атрофи-ческие зміни. З появою комп'ютерної томографії голови даний метод можна вважати застарілим.

Ангіографія судинної системи мозку проводиться шляхом введення через сонну артерію контрастних або радіоактивних речовин з подальшою рентгенографією. Дозволяє виявити поразки мозкових судин, а також локальні ураження мозку (пухлини і ін.). Необхідна згода хворого або його рідних на дану процедуру.

Комп'ютерна томографія голови — автоматизоване пошарове рентгенологічне дослідження тканин мозку з аналізом результатів на ЕОМ і подальшою побудовою об'ємного зображення на спеціальному екрані. Є цінним методом для виявлення локалізації осередків ураження в головному мозку. Цим методом діагностуються мозкові пухлини, атрофічні процеси, кісти, абсцеси і так далі

Позитронно-емісійна томографія грунтується на відмінностях розподілу радіоізотопів, якими “мітяться” глюкоза, нейромедіатори або різні ліки, по яких можна судити про локальні зміни метаболізму в мозку, нейрорецепторах, кровопостачанні і так далі. Отримані дані синтезуються на ЕОМ. Є одним з новітніх і перспективних діагностичних методів, можливості якого ще повністю не розкриті.

Фармакологічні методи обстеження

Лікарські засоби можуть використовуватися не тільки для лікування, але і для діагностики, зазвичай у вигляді одноразового їх введення і оцінки реакції на них.

Інші лабораторні дослідження. Дослідження спинномозкової рідини.

Люмбальная пункція (поперековий прокол) для отримання спинномозкової рідини здійснюється лікарем. Спеціальну голку для пункцій, забезпечену мандреном (її довжина 10—12 см), вводять в кінцеву цистерну спинного мозку між III і IV або IV і V поперековими хребцями (у дітей між V поперековим і I крижовим) . Хворий сидить нагнувшись вперед і нахиливши голову або лежить на боці, зігнувши ноги і притиснувши їх до живота, а голову і шию максимально привівши до грудей. Після проколу шкіри при подальшому поглибленні голки відчувається перешкода при проколі міжхребцевих зв'язок. Вийнявши мандрен, можна побачити витікаючі з тильного кінця голки краплі ліквору. Для аналізу беруть в пробірку 4—8 мл. Дуже часті краплі, а тим більше струмінь ліквору вказує на підвищення внутрічерепного тиску. Свіжа кров в лікворі може бути від пошкодження дрібних судин, при проколі. При_арахноїдальних і мозкових крововиливах ліквор має вид_мясних помиїв. Після пункції пацієнт протягом 2—3 ч повинен лежати, не піднімаючи голови, а протягом доби — дотримувати постільний режим.

Люмбальная пункція проводиться тільки із згоди хворого

Дослідження крові і сечі

Загальноприйняті аналізи крові і сечі проводяться перш за все, щоб не пропустити супутні інфекційні і інші соматичні захворювання. Особливо вони важливі у хворих, які самі не пред'являють соматичних скарг.

При лікуванні психотропними засобами зустрічаються, хоча і рідко, ускладнення з боку органів кровотворення і нирок. При лікуванні аминазином і іншими похідними фенотиазина, а також лепонексом (клозапином) і мели-прамином описані випадки агранулоцитозу (різке зменшення числа нейтрофілів в крові до повного їх исчезно-

вения при відносному лімфоцитозі). Тривале лікування галоперидолом може викликати лимфомоноцитоз. Клінічні аналізи сечі особливо необхідні, щоб не пропустити стерті захворювання нирок, які можуть служити протипоказаннями для лікування психотропними засобами.

Біохімічні аналізи крові і сечі проводять за спеціальними свідченнями. Визначення змісту глюкози в крові необхідне не тільки при підозрі на цукровий діабет, але і при проведенні інсулінотерапії психозів і при підозрі на інтоксикацію гашишем (гіпоглікемія). При лікуванні препаратами літію маніакально-депресивного і шизоаффективного психозів необхідні регулярне (спершу 1 раз на місяць, потім — 1 раз в 2—3 міс) визначення його концентрації в крові. Вона повинна бути від 0,6 до 1,2 мэкв/Л. При тривалому лікуванні аміназином необхідно також перевіряти протромбіновий індекс у зв'язку з небезпекою розвитку тромбоемболічної хвороби.

Для того, щоб перевірити, чи приймає пацієнт призначені йому психотропні засоби, проводять спеціальні біохімічні дослідження сечі.

Лікування.

Особливістю активної терапії психічно хворих є здебільшого довготривале курсове лікування, що включає ряд етапів з відповідними способами і методами терапії.

Купуюча терапія (від франц. - різати, розсікати) спрямована на швидке усунення важких гострих проявів психічних розладів - збудження, галюцинозу, тощо.

Підтримуюча терапія, здебільшого амбулаторна, використовується по досягненні певного ефекту (від деякого покращення до повного видужання), але коли повне переривання лікування загрожує рецидивом, або погіршенням стану.

Превентивна або протирецидивна терапія загалом різновидом підтримуючої, але проводиться на фоні видужання або якісної ремісії, і перервами в лікуванні не обов'язково приводить до рецидиву хвороби. Прикладом такої терапії є застосування солей літію при маніакально-депресивному психозі.

Терапевтична резистентність

В відповідності до застосування методів лікування психічних розладів поділяють на біологічну терапію і соціотерапію, яка включає також реабілітацію як систему заходів для повного або часткового відновлення соціального статусу хворого, лікування кожного пацієнта звичайно буває комплексним, тобто інтегрує митоди як біологічного так і соціотерапевтичного впливу.

Під біологічною терапією психічних розладів слід розуміти всі лікувальні впливи на організм як на біологічний об'єкт. Сюди відносять всі лікарські середники, зокрема психотропні засоби, шокові методи, пірогенну терапію, розвантажувально-діетичну терапію, детоксикаційні методи, психохірургію та інші.

Головний принцип психофаомакотерапії - клінічно обгрунтований вірний вибір психотропного препарату для лікування конкретного психічного хворого проводиться індивідуально з одночасним врахуванням особливостей психопатологічної характеристики, динаміки захворювання і спектру психотропного впливу застосовуваного одного або комбінації препаратів. Цей принцип вимагає динамічного підходу до лікування, постійного аналізу протікаючих в ході психофармакотерапії змін психопатологічної і соматичної симптоматики з відповідною корекцією тактики лікування, перегляду, вибору і дозування психотропних препаратів.

Психотерапія - система лікувального впливу з допомогою психічних (на відміну від психофармакологічних) факторів на психіку хворого, а через неї на весь організм, з метою усунення хворобливих симптомів і зміни відношення до себе, свого стану і оточуючого середовища. Психічними факторами впливу на психіку хворого являються лікар, слово, невербальні умовні подразники, обстановка, певні заняття і т.п.

Соціотерапія по суті являється частиною психотерапії, яка використовує фактори соціальнопсихологічні: вплив безпосередньо оточуючого хворого соціального середовища, різні форми соціальної активності (наприклад, клуби бувших пацієнтів) або колективної діяльності.

Показання до застосування.

Психотерапія використовується в різних галузях медицини. Кожний загально практикуючий лікар, незалежно від спеціальності, повинен здійснювати позитивний психічний вплив на пацієнта на всіх етепах лікувально-діагностіїчного процесу. Особливо важлива психотерапія при захворюваннях, в виникненні яких психічний фактор відіграє важливу роль (неврози, реактивні стани, психосоматичні захворювання), або коли саме захворювання ставить пацієнта в стресові умови (наприклад, в перед- або післяопераційний період, в перед- і родовий період і т.п.) або стає для нього важкою психічною травмою (наприклад, приводить до інвалідності). В психіатрії психотерапія застосовується майже при всіх захворюваннях, проте при неврозах, а також в наркологічній практиці, вона являється головним методом лікування.

Серед понять, які відносяться до змісту психотерапії слід розрізняти загальну і спеціальну психотерапію.

Рекомендована література:

Основна: 1. Психіатрія: підручник за ред. О.К.Напреєнко. – Київ, Здоров’я, 2001

2. Руководство по психиатрии под ред. А.В. Снежневского. – М. «Медицина». – 1983. – Т.1. – С.

3. Кузнецов В.М., Чернявський В.М. Психіатрія . – К.: “Здоров’я”. – 1993.

Додаткова: 1. Руководство по психиатрии под. ред. Г.В. Морозова.–М., “Медицина”.–1988. – т.1.

Лекцію підготував д.м.н, проф. Винник М. І.