«Психіатрія, наркологія», медичний факультет

Лекція № 8 (10)

Тема: Актуальні питання дитячої та геронтологічної психіатрії

План лекції:

1. Актуальність

2. Особливості дитячої психіатрії

3. Класифікація психічних розладів дитячого і підліткового віку

4. Огляд основних синдромів

5. Старіння людини

6. Види деменцій і їх діагностика

7. Лікування деменцій

8. Інволюційні психози (інволюційна депресія, інволюційний параноїд)

Актуальність теми. Психічні порушення у дитячому віці та віці інволюції мають свої особливості, які відрізняють їх від психічних порушень у людей середнього віку. Тому їх знання лікарями є надзвичайно важливим.

У дитячій психіатрії є ряд особливостей, що відрізняють її від психіатрії дорослого віку.

1. Значення віку дитини. Те, що в 3х літньому віці вважається варіантом норми (нічне нетримання сечі), є патологією в 7 років.

2. Дитина найчастіше нездібна виразити свої переживання, відчуття, настрій в словесній формі. Тому дані про психічний стан базуються в основному на відомостях, що отримуються від батьків, родичів, вчителів або на результатах спостереження за дитиною.

3. У лікуванні дітей набагато менше місце займає медикаментозна терапія. Упор робиться на те, щоб змінити відношення батьків, заспокоїти дитину, допомогти йому відновити необхідні знання і уміння.

Класифікація психічних розладів дитячого і підліткового віку.

1. Розумова відсталість.

2. Загальні розлади розвитку (психози дитячого віку)

3. Специфічні розлади розвитку (розлади розвитку мови, розлади читання, рахунку, інших шкільних навиків). Розлади розвитку рухових функцій.

4. Поведінкові і емоційні розлади, що починаються в дитячому і підлітковому віці (гіперкінетичні розлади, розлади поведінки, тривожні розлади, фобические розлади, тикозные розлади, неорганічний енурез, заїкання).

Етіологія.

Значення має спадковість, соматичні захворювання (психічні порушення були виявлені у 12% фізично хворих дітей). Особливе значення має мозкові розлади – поширеність психічних порушень досягає 34%. Мінімальна мозкова дисфункція часта причина психічних розладів. При цьому не спостерігається структурних порушень в головному мозку, присутні гіперактивність, розлади уваги, поведінки, зниження здібності до засвоєння нових знань. Причиною ММД є патологія вагітності і пологів ( передчасні пологи, асфіксія при народженні).

Чинники навколишнього середовища.

Сім'я. Несприятливі взаємини в сім'ї, втрата батьків, тривала розлука, дисгармонійне виховання, наявність певних захворювань або розладів особи у одного з батьків.

Соціальні і культуральні чинники.

Огляд основних синдромів.

1. Емоційні розлади.

Діагноз емоційного розладу в дітками психіатрії використовується в тому ж значенні, що і діагноз невротичний розлад в дорослій психіатрії. Серед психічних розладів дитячого віку емоційні розлади по поширеності поступаються тільки поведінковим розладам і складають 2,5 % як серед дівчаток, так і серед хлопчиків.

Тривожний розлад у зв'язку з розлукою.

Як правило характеризується підвищеною тривогою на повсякденні стрессоры. Передбачається, що така схильність до тривоги часто генетично обумовлена. У інших випадках тривога у дітей виникає як реакція на батьків, що постійно турбуються або гіперопікаючих.

Такі діти патологічно полохливі, чіпляються за своїх батьків, знаходиться в надмірній залежності від них. З іншими дітьми вони боязкі і соромливі. У багатьох наголошуються нічні страхи. Можуть бути присутніми і соматичні симптоми: головні болі, нудота, блювота, болі в животі. Дитина постійно прагне утримати біля себе батьків, вимагає уваги. Часто боїться, що з батьками, що-небудь трапиться. Часто відмовляються відвідувати школу.

Фобічні розлади.

Як правило, страхи у дітей відносяться до тваринам, комахам, темноті, до школи, до смерті. У деяких дітей викликають страх соціальні ситуації, особливо коли доводиться зустрічатися з малознайомими людьми. Більшість дитячих фобій проходять самостійно без лікування. Іноді використовується поведінкова психотерапія.

Соматізірованниє розладу.

Скарги на соматичні симптоми (болі в животі, головний біль, кашель). В основному ці скарги є проявами тривоги, іноді реакція на стрес, рідше є проявом депресивного розладу.

Обсессивно-компульсивные розлади в дитячому віці зустрічаються рідко. Зазвичай виявляється в дотриманні ритуалів (миття рук, багатократна повторна перевірка домашнього завдання).

Поведінкові розлади.

Розлади поведінки є достатньо частим порушенням в дитячому і підлітковому віці. Воно зустрічається у 9% хлопчиків і 2% дівчаток до 18 років. Розлад частіше зустрічається у дітей, чиї батьки є антисоціальними особами або алкоголіками. Важливим етіологічним чинником є боротьба батьків між собою. Серед інших чинником – органічна поразка ЦНС, отвергнутость батьками, раннє приміщення в інтернати, неправильне виховання з дуже жорсткою дисципліною.

Характеризуються асоціальною поведінкою. Виявляється у дітей старшого шкільного віку і у підлітків. Перші прояви спостерігаються в домашній обстановку у вигляді крадіжки, брехні, неслухняності, агресії. Надалі порушення поведінки виявляються зовні удома – прогули, погана успішність, правопорушення, акти вандалізму, зловживання алкоголем і наркотиками, жорстокість по відношенню до інших людам і тварини. Хуліганство. Зазвичай порушення поведінки виявляються у дітей з нестабільних, неміцних сімей, неповних сімей. Особливу роль мають генетичні чинники, ураження мозку, епілепсія. Прогноз - в половині випадків асоціальна поведінка зберігається в дорослому віці.

Гіперкінетичний розлад.

Гіперактивність виявляється в дошкільному віці, коли дитина починає ходити. Етіологію пов'язують з мінімальною мозковою дисфункцією. Істотну роль грають генетичні чинники Поширеність від 2 до 8 % дітей.

Основною ознакою цього розлад відносять різко виражений і наполегливий неспокій, безперервна рухова активність, нестійкість уваги. Діти імпульсні, схильні до безрозсудних вчинків, особливо схильні до нещасних випадків. Утруднення в навчанні пов'язані з порушеною здібністю до концентрації уваги. Дитина часто теребить руками і ногами, випробовує утруднення при необхідності сидіти на місці, легко відволікається, часто дуже багато говорить, часто перебиває і не слухає інших, часто займається небезпечною діяльністю не замислюючись над наслідками. Прогноз як правило сприятливий. Гіперактивність йде на спад у міру того як дитина підростає і поведінка нормалізується до 12-20 років. У пубертатному віці вона як правило проходить. При важкій формі гипреактивности, нездатністю до навчання, що супроводжується, або низьким інтелектом прогноз поганої. Для лікування використовується психотерапія, ноотропы (парицетам, энцефабол, фенибут, пантогам). У більшості пацієнтів поліпшення наступає при прийомі психостимуляторів.

Старіння людини

 Старість, її сприймання людиною як періоду життя, який несе нове світовідчуття і світосприйняття, – все це здавна займало думки людства. Перед кожною людиною в старості постають питання про смисл і спосіб подальшого життя, про вироблення власного ставлення до старості, власної установки: як бути старим?

Деменції

Лат. Dementia-божевілля. Практично у 25% пацієнтів, які звертаються на амбулаторний прийом знаходять когнітивні розлади. У світі зареєстровано близько 20 млн осіб з деменцією. Деменції поділяються на пресенільні (до 65 років) і сенільні (після 65 років).6% стаціонарних хворих – це хворі з деменціями. Серед всіх деменцій близько 60% займає хвороба Альцгеймера.

Тепер більш докладно зупинимось на найбільш розповсюджених формах інволюційних деменцій – хворобі Альцгеймера і хворобі Піка.

Хвороба Альцгеймера і її нейрофізіологічна діагностика

Хвороба Альцгеймера - це прогресуюча, найбільш розповсюджена деменція пізнього віку, яка характеризується поступовим розпадом інтелекту й психічної діяльності. Вона включає декілька генетично гетерогенних форм. Поступово розвивається амнестично й сенсорна афазія, алексія, аграфія й акалькулія. З’являються емоційні розлади і дезорієнтація.

Додаткові методи досліджень

При відсутності нейроморфологічних досліджень помилки в діагностиці сягають 25%. При ній знаходять характерні морфологічні зміни головного мозку у вигляді амілоідозу, фібрілярних клубків і масивної загибелі нейронів, переважно локалізованих в гіпокампі, мигдаловидному ядрі, базальній корі головного мозку. При дослідженні мозку методами КТ і МРТ характерними змінами для хвороби Альцгеймера вважаються наступні ознаки: 1) збільшена в порівнянні з віковою нормою міжгачкова відстань (interuncal), 2) розширення перігіпокампальних щілин, 3) зменшення гіпокампу.

Патологічні зміни на ЕЕГ реєструються у більшості хворих (85-90%). Найбільшу діагностичну інформативність має наростання повільнохвильової активності.

Важкість деменції при хворобі Альцгеймера прямо прапорційно корелює із збільшенням потужності в дельта-діапазоні в лівих лобних електродах, ранній початок захворювання - із збільшенням тета - потужності, а тривалість - із зниженням альфа - потужності.

Хвороба Піка і її нейрофізіологічна діагностика

Це прогресуюче дегенеративне захворювання, яке починається маніфестацією поведінкових розладів, чим і відрізняється від хвороби Альцгеймера.

При дослідженні хворих методами МРТ і КТ виявляється атрофія мозку, переважно в лобних і передньоскроневих частках. ПЕТ в цих ділянках виявляє зниження мозкового кровообігу і порушення метаболізму глюкози.

При електроенцефалографічному дослідженні, як і при деменції при хворобі Альцгеймера реєструють мультичастотний альфа-ритм, а також локальну дисфункцію головного мозку, переважно в лобних частках

Часто реєструється плоский варіант ЕЕГ і загальне зниження потужності біоелектричної активності.

В порівнянні з віковою нормою дещо збільшується потужність сигналів тета-діапазону [Cjllins J., 1988; Besthorn С. et al., 1996].

З метою диференційної діагностики прогресуючих, необоротних деменцій представимо вам наступну таблицю (табл №2).

А тепер розберемо найбільш часто використовуємі методи патопсихологічної діагностики деменцій. Це тести «Намалюй годинник» і «Mini Mental State Examination». Вони займають 2 – 3хвилини часу і можуть застосовуватись навіть на амбулаторному прийомі. Тести зараз дуже широко використовуються фахівцями – непсихіатрами і постіно згадуються на різних фахових конференціях і в публікаціях.

Виконання даного тесту порушується як при деменціях лобного типу, так і при альцгеймеровських і підкіркових деменціях. Для диференційного діагнозу даних розладів при наявності неправильного малюнка хворго просять домалювати стрілки на вже намальованому циферблаті з числами.

При деменціях лобного типу і деменціях з переважним ураженням підкіркових структур легкогоі помірного ступеню страждає лише самостійне малювання, в той же час властивість розташовувати стрілки на вже намальованому циферблаті зберігається.

При деменціях альцгеймеровського типу порушується як самостійне малювання, так і властивість розташовувати стрілки на вже готовому циферблаті.