50. Адреногенитальный синдром. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика

Врождённая дисфункция коры надпочечников (синоним: адреногенитальный синдром, врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников, синдром Апера — Галле) — заболевание, в основе которого лежит нарушение синтеза стероидных гормонов в коре надпочечников. Наиболее часто причиной этого нарушения является врожденный дефект ферментных систем 21-гидроксилазы (стероид-21-гидроксилазы) и 11b-гидроксилазы (стероид-11b-гидроксилазы), которые участвуют в синтезе глюко- и минералокортикоидов (см. Кортикостероидные гормоны): нарушение синтеза глюкокортикоидов приводит к дефициту кортизола. Дефект 21-гидроксилазы обусловливает развитие двух клинических форм болезни — неосложненной (простой, или вирилизирующей) и сольтеряющей, а дефект 11b-гидроксилазы — развитие гипертонической формы. Компенсация гормонального дисбаланса, вызванного нарушением синтеза кортикостероидов, обеспечивается тем, что гипоталамо-гипофизарная система вырабатывает повышенные количества АКТГ, а надпочечники в избытке секретируют предшественников глюкокортикоидов (в основном 17-ОН-прогестерон) и андрогены (см. Половые гормоны), т.е. те стероиды, в синтезе которых дефектные ферментные системы участия не принимают.

    Схема нарушения стероидогенеза едина для всех форм В. д. к. н. Однако при сольтеряющей форме нарушается также синтез минералокортикоидов. Возникающий при этом дефицит альдостерона является причиной усиленного выведения натрия с мочой, обезвоживания организма, задержки калия, азотемии, развития ацидоза, повышения активности ренина плазмы крови. При гипертонической форме помимо дефицита кортизола и избытка андрогенов отмечают выраженное нарушение синтеза минералокортикоидов, сопровождающееся не только дефицитом альдостерона, но и гиперпродукцией предшественника альдостерона — дезоксикортикостерона, обладающего натрийзадерживающим и гипертензивным эффектами.

    Клиническая картина при неосложненной форме В. д. к. н. характеризуется вирилизацией организма (см. Вирильный синдром). У плода надпочечники начинают функционировать с 12-й недели внутриутробной жизни, когда происходит дифференциация пола, поэтому избыток надпочечниковых андрогенов вызывет внутриутробную вирилизацию плода женского пола, ведущую к развитию ложного женского гермафродитизма. У плода мужского пола избыток андрогенов не нарушает нормального течения процесса дифференциации пола. После рождения избыток андрогенов является причиной андрогенизации девочек и гиперандрогении у мальчиков.

    У девочек наружные половые органы с рождения имеют смешанное строение, внутренние половые органы женского типа, яичники, правильно сформированы и способны при снижении концентрации андрогенов в крови нормально функционировать. Строение наружных половых органов нередко является причиной установления у таких девочек мужского паспортного пола. Впоследствии у них развивается клиническая картина гетеросексуального преждевременного полового созревания: появляется половое оволосение мужского типа, увеличивается клитор, снижается тембр голоса, усиленно развивается мускулатура, ускоряется рост тела, костный возраст опережает паспортный.

    У мальчиков избыточное содержание надпочечниковых андрогенов вызывает развитие изосексуального ложного преждевременного созревания: вторичные половые признаки у таких мальчиков появляются рано и сочетаются с ускоренным физическим развитием, преждевременным закрытием зон роста, малыми размерами яичек.

    Клиническая картина сольтеряющей формы В. д. к. н. помимо признаков вирилизации характеризуется симптомами минералокортикоидной недостаточности, с первых недель жизни проявляющейся медленным увеличением массы тела, срыгиванием, рвотой, обезвоживанием организма, гипонатриемией и гиперкалиемией, т.е. симптомами острой недостаточности надпочечников.

    Гипертоническая форма В. д. к. н. помимо вирилизации характеризуется повышенным АД. Нередко артериальная гипертензия у таких больных приобретает злокачественное течение. Обычная гипотензивная терапия, как правило, не дает эффекта.

    Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины: наличия у девочек гермафродитного строения половых органов и признаков постнатальной андрогенизации; у мальчиков — признаков преждевременного полового созревания, у детей обоего пола — признаков ускоренного темпа роста с опережающим костным возрастом, преждевременного закрытия зон роста и в итоге низкорослости. При биохимическом исследовании выявляют повышенную концентрацию АКТГ и 17-ОН-прогестерона в крови, повышенное содержание 17-кетостероидов и прегнантриола в моче. При гипертонической форме помимо этих признаков диагностическое значение имеет артериальная гипертензия с выраженной гипотензивной реакцией на введение глюкокортикоидных препаратов. При сольтеряющей форме у девочек характерно сочетание гермафродитного строения половых органов и симптомов потери соли. Наличие гиперкалиемии подтверждает диагноз. У мальчиков диагноз этой формы В. д. к. н. затруднен по той причине, что к моменту появления симптомов потери соли очевидных симптомов андрогенизации (преждевременного полового созревания) еще нет. Характерные нарушения в концентрации электролитов в крови, повышение содержания 17-кетостероидов в моче, 17-ОН-прогестерона и активности ренина в плазме крови позволяют уточнить диагноз.

    Дифференциальный диагноз у новорожденных девочек следует проводить с другими вариантами гермафродитизма. Сочетание положительных результатов при исследовании полового хроматина и повышенной экскреции с мочой 17-кетостероидов характерно для В. д. к. н. У девочек более старшего возраста с признаками постнатальной андрогенизации В. д. к. н. следует дифференцировать с другими заболеваниями, сопровождающимися гетеросексуальным преждевременным созреванием (андростеромой, вирилизирующей опухолью яичников). Гермафродитное строение наружных половых органов с рождения и положительные результаты пробы с глюкокортикоидными препаратами характерны только для В. д. к. н.

    У мальчиков с преждевременным половым созреванием В. д. к. н. дифференцируют с другими вариантами изосексуального преждевременного созревания: церебральным, идиопатическим, а также с андростеромой и опухолью яичка. Малые размеры яичек (относительно степени полового развития) и положительные результаты пробы с глюкокортикоидными препаратами свидетельствуют о В. д. к. н.

    Сольтеряющая форма В. д. к. н. у мальчиков должна быть дифференцирована от пилоростеноза, токсической диспепсии и надпочечниковой недостаточности другой этиологии: врожденной гипоплазии или апоплексии надпочечников, изолированного дефицита минералокортикоидов. Для сольтеряющей формы характерны гипонатриемия и гиперкалиемия, повышение концентрации 17-ОН-прогестерона в крови и усиление экскреции с мочой 17-кетостероидов,

    Лечение у детей проводится под контролем педиатра-эндокринолога, у взрослых контроль за лечением осуществляет эндокринолог, а у женщин — гинеколог. Продолжительность лечения зависит от степени тяжести заболевания. Больные с тяжелыми формами В. д. к. н нуждаются в пожизненной заместительной терапии. Лечение направлено прежде всего на ликвидацию дефицита жизненно важных гормонов и, как следствие, нормализацию содержания АКТГ и андрогенов в крови. При неосложненной и гипертонической формах заболевания лечение проводят препаратами глюкокортикоидных гормонов. Дозу препарата подбирают под контролем содержания 17-кетостероидов в суточном количестве мочи. При сольтеряющей форме В. д. к. н. помимо глюкокортикоидов больные нуждаются в заместительной терапии препаратами, обладающими минералокортикоидным эффектом (дезоксикортикостерона ацетатом в инъекциях или флюорокортизона ацетатом в таблетках). Дозу подбирают под контролем содержания электролитов в сыворотке крови. В стрессовых ситуациях доза вводимых гормонов должна быть повышена в 2—5 раз. Лечение острой недостаточности надпочечников — см. Аддисонова болезнь.