26. Заместительная гормональная терапия в перименопаузном периоде. Показания, противопоказания, виды препаратов, методики назначения

Классическое лечение КС предусматривает проведение на 1-ом этапе немедикаментозной терапии - диета, гидротерапия, бальнеотерапия, ЛФК, гальванизация шейно-лицевой области, 2-ой этап - нормализация функционального состояния ЦНС (обзидан, беллоид, беллатаминал). 3-й этап-гормонотерапия.

По нашему мнению, учитывая описанные изменения во многих органах и системах, альтернативы ЗГТ у пациентки с отсутствием противопоказаний нет. Действительно, назначение препаратов, коррегирующих все нарушения в перименопаузе, привело бы к невиданной полипрагмазии (что часто встречается в практике), а здоровый образ жизни не противопоказан и при отсутствии КС. Какие же препараты применяют для ЗГТ в настоящее время? Нам представляется целесообразной не подробная биохимическая характеристика многообразия имеющихся средств, а распределение их по тем клиническим синдромам, при которых они применяются.

Системное применение ЗГТ на 1-ом этапе своего использования требовало исключения любой сопутствующей патологии. Однако, в настоящее время показано, что ЗГТ может быть благоприятной на фоне диабета, гипертонической болезни и т.д. Первоначально применялись орально только чистые Э (препарин, премпак). Однако, после получения доказательств об увеличении частоты гиперпластических процессов и рака эндометрия на фоне изолированного применения Э, большинство производителей средств ЗГТ стало включать в схемы применения гестагены или прогестины (климен, циклопрогинова). Некоторые авторы указывают на возможность облегчения течения КС при использовании прогестагенов (Бреусенко В.Г., 1989). Однако, статистически достоверно это подтвердить не удалось. (Каппушева Л.М., 1993). Циклическая ЗГТ выгодна тем, что воздействует на все звенья КС и патогенетические процессы, связанные с изменениями в репродуктивной системе: вегетативно-сосудистые нарушения, остеопороз, атрофические процессы в урогенитальной сфере и пр. Некоторые пациентки, находящиеся в периоде постменопаузы, негативно относятся к возобновлению циклических менструальноподобных реакций на фоне ЗГТ. Имеются попытки решить эту проблему и одновременно избежать риска гиперпластических процессов назначением эстриола, который слабо влияет на эндометрий, но оказывает выраженный эффект на уровне слизистых мочеполовой системы. Опыт применения сочетаний андрогенов с эстрогенами заставил гинекологов "заказать" препарат одновременно обладавшим бы эстрогенным, гестагенным и слабым андрогенным эффектом, но лишенным побочных с-в андрогенов (повышение АД, нзменение голоса, гиперкоагуляция). В разделе "Контрацепция" дано подробное описание возможностей синтеза в-в с разными характеристиками из 19-норстероидов. И в этой ситуации указанный путь увенчался успехом - был синтезирован препарат "Ливиал" с заданными свойствами. Его применение ограничивается лишь высокой ценой (в 3,5 раза дороже климена). В последние несколько лет активно обсуждается возможность системного введения Э посредством накожных пластырей - "Эстрадерм". Имеется положительный опыт: препарат особенно ценим женщинами т.к. не приходится думать о необходимости приема таблеток. Все указанные энтеральные и парантеральные лекарственные в-ва оказывают эффект при "приливах", вегетативно-сосудистых расстройствах, остеопорозах, невротических нарушениях. Однако, у многих женщин в глубокой постменопаузе встречаются тяжелые атрофические расстройства в нижних отделах мочеполового тракта, а назначение системных препаратов у таких больных небезопасно. У таких пациенток с целью лечения инволютивных процессов в половой сфере, в качестве подготовки к вагинальным операциям, с целью профилактики инфекции мочевых путей назначают слабые эстрогены вагинально в виде свечей, шариков, кремов и пр. Эти же препараты можно назначить и более молодым пациенткам с жалобами на сухость влагалища.

В литературе, особенно англо-американской, существует точка зрения о необходимости пожизненного применения ЗГТ, но разделяются они не всеми авторами. Как же подготовить и обследовать женщину перед назначением ЗГТ? Безусловно необходим осмотр терапевтом и гинекологом, который обязан осмотреть молочные железы, провести забор материала для цитологического исследования и выполнить кольпоскопию и двуручное исследование. Необходимо также абдоминальное, а лучше вагинальное УЗ-исследование с оценкой М-эха и измерением яичников. ЗГТ абсолютно противопоказана при пролиферативных процессах в гормонзависимых органах, остром тромбофлебите, тяжелом посттромботическом синдроме. Считают, что даже радикально излеченный негормонзависимый РШМ не является противопоказанием к ЗГТ. Значительно лучше и объективно и субъективно чувствуют себя женщины, имевшие микроинсульты и микроинфаркты в анамнезе и получающие ЗГТ. Однако, недостаточность кровообращения, неврологические нарушения - противопоказание к ЗГТ.