пдф 05

логического процесса является возникновение не изолированногосиндрома,акомплексаневрологическихинейропсихологических синдромов, иногда протекающих субклинически, выявляясь лишь при использовании специальных проб и тестов. Когнитивные нарушения при ХИМ проявляются нарушением памяти, внимания, ориентации, астеническими проявлениями, замедлением и быстрой истощаемостью мнестических функций, нарушением процессов обобщения понятий, апатией, ухудшением речи, гнозиса, мышления /2; 6/.

По современным данным лечение сосудистого паркинсонизма, протекающего на фоне ХИМ, включает применение препаратов стабилизирующих артериальное давление, использование антиагрегантов, нейропротекторов, средств, улучшающих гемореологию, отказ от курения и алкоголя. Необходимо использовать противопаркинсоничские средства, в том числе различные их сочетания. Однако при длительной терапии леводопосодержащими средствами (наком, мадопар, тидамет) возникают лекарственные дискинезии, значительно ограничивающие повседневную активность и ухудшающие качество жизни больного.

В этом случае наиболее часто препаратом выбора является амантадина сульфат (ПК-Мерц), использующийся для симптоматического лечения болезни Паркинсона. Механизм действия амантадина реализуется на пресинаптическом и постсинаптическом уровнях. Препарат увеличивает синтез дофамина в пресинаптических терминалях и уско-

ряет высвобождение дофамина в синаптическую щель, уменьшает обратный захват дофамина. Однако основной эффект амантадина реализуется за счет блокады NMDA – рецепторов глутамата, что приводит к снижению аномальной гиперактивности субталамического ядра, которое играет ведущую роль в появлении основных симптомов болезни Паркинсона. Амантадина сульфат обладает также антидискинетическим действием, которое связано с блокадой центральных NMDAрецепторов. В течение многих лет амантадина сульфат применяется в качестве симптоматического лечения нарушений вигильности (способности к бодрствованию и нормальным реакциям) и инициативности из-за своего активирующего воздействия на центральную нервную систему. В настоящее время целесообразность использования амантадина сульфата при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме определяется его нейропротекторным эффектом /3; 5; 7; 8; 9/.

Цель исследования. Оценка терапевтической эффективности применения препарата ПК-Мерц (амантадина сульфат) у пациентов с проявлениями вторичного сосудистого синдрома паркинсонизма на фоне хронической ишемии мозга и когнитивными нарушениями.

Материал и методы. Работа выполнялась на кафедре нервных болезней Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова, в отделенияхневрологииинейрореабилитации ГКБ №1, а также отделении неврологии ЦКБ Управления делами Президента РК. Всего были отобраны 30 больных, в том числе 14 женщин (46,6%) и 16 мужчин (53,3%) с вторичным сосудистым синдромом паркинсонизма на фоне хронической ишемии мозга 1–2 стадии и когнитивными нарушениями (легкой и умеренной выраженности). Возраст пациентов составил от 56 до 75 лет (средний возраст 64,5±7,9 года).

Клинический диагноз устанавливался в соответствии с классификацией сосудистых поражений мозга института неврологии РАМН (1985 г.) и международной

классификацией болезней десятого пересмотра. Из исследования исключались пациенты с эпилепсией, выраженной деменцией, опухолями головного мозга, грубой соматической патологией.

Этиологическими факторами ХИМ явились: артериальная гипертензия 2–3 степени с наличием факторов риска отмечена у 2 пациентов (6,7±4,6%), атеросклероз сосудов головного мозга выявлен у 5 больных (16,7±6,8%), сочетание артериальной гипертензии 2–3 степени с наличием факторов риска и атеросклероза сосудов головного мозга наблюдалось у 22 больных (73,3±8,1%), у одного пациента (3,3±3,3%) на фоне церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии был сахарный диабет второго типа. У 8 больных (26,7±8,1%) при нейровизуализационныхметодах исследования отмечены лакунарные инфаркты, преимущественно в подкорковых отделах мозга. Из сопутствующих заболеваний встречались: хронический бронхит, хронический пиелонефрит, остеоартроз, хронический гастродуоденит, дорсопатия, ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения I–II функционального класса без выраженной сердечной недостаточности).

Всем пациентам наряду с базовой терапией (вазоактивные средства, гипотензивные препараты, антиагреганты, антиоксиданты, диуретики, препараты леводопы: наком, тидамет в дозе 500–750 мг в сутки) назначался препарат ПК-Мерц (активное вещество амантадина сульфат 100 мг). В первые 3 дня препарат назначался по 1 таблетке утром после еды, затем с 4 по 10 день по 1 таблетке 100 мг два раза в день утром и днем, с 11 по 20 день по 1 таблетке три раза в день, причем последний прием препарата ПК-Мерц был не позже 16 час. Продолжительность лечения составила 20 дней.

До начала лечения, на 10 день, и после завершения комплексной терапии на 20 день анализировались данные неврологического статуса пациентов, нейропсихологического исследования, оценивались экстрапирамидные

Таблица 1. Динамика клинико-неврологических показателей

у пациентов с ХИМ на фоне комплексного лечения (М±m%)

Примечание: * - различия достоверны Р < 0,05 с показателем до лечения.

Таблица 2. Шкала общей клинической оценки (CGI) по тяжести клинико-

неврологических симптомов у пациентов с сосудистым паркинсонизмом (М±m, %)

Таблица 3. Оценка экстрапирамидных симптомов (по шкале ESRS-A)

у пациентов с ХИМ на фоне комплексного лечения (М±m%)

Примечание: * - различия достоверны Р < 0,05 с показателем до лечения.

симптомы и двигательные расстройства.

Церебральная гемодинамика изучалась с помощью ультразвуковой транскраниальной допплерографии (аппарат «Basic TCD»). Для оценки функционального состояния головного мозга исследовали его биоэлектрическую активность методом электроэнцефалографии (компьютерный 16канальныйэлектроэнцефалограф Biomedical EEG). С помощью КТ и МРТ головного мозга выявляли типичные изменения мозговой ткани при ХИМ, что использовалось при установлении диагноза. Кроме этого, изучались биохимические показатели (триглицериды, холестерин, коагулограмма), проводилось исследование глазного дна.

Состояния высших психических функций у больных с вторичным сосудистым синдромом паркинсонизма на фоне хронической ишемии мозга проводилось по нейропсихологическим методикам А.Р. Лурия (1974, 1976 гг.) с экспресс-оценкой состояния когнитивных функций, при этом исследовали память, концентрацию внимания, ориентировку во времени и месте, функцию речи. Определялась степень когнитивного дефекта (использовалась краткая шкала психического статуса

–Mini Mental State Examination, MMSE). Синдромальный диагноз легких и умеренных когнитивных нарушений ставился в соответствии с модифицированными критериями R. Petersen Touchon. Использовались шкала оценки акатизии Барнса (BARS), шкала общей клинической оценки (Clinical Global Impression Scale

–CGI), шкала оценки экстрапирамидных симптомов (ESRS-A) /10; 11/.

Для статистического анализа результатов исследования использовались программа Microsoft Excel в среде Windows XP и специализированные программные пакеты «Биостатистика» и Statistica. Обработка включала расчет средних величин, их стандартных ошибок. Достоверность различий до и после лечения оценивалась по методу Стьюдента (t-критерий).

Результаты исследования.

Проведенное исследование по-

казало хорошую переносимость препарата ПК-Мерц у большинства больных, у одного пациента отмечено психомоторное беспокойство и возбуждение, в связи с чем препарат был отменен. Других значимых побочных эффектов не отмечено.

Анализ клинико-неврологичес- кихпроявленийупациентовссосудистым паркинсонизмом на фоне хронической ишемии мозга показал регресс субъективных и неврологических симптомов на фоне проводимой терапии (табл. 1).

Большинство больных после завершения лечения отмечали улучшение ночного сна, повышение работоспособности. Наиболее значимые изменения в виде улучшения памяти, уменьшения тревожности и улучшения настроения, головной боли и головокружения были достоверные (Р< 0,05).

На момент первого назначения препарата ПК-Мерц у пациентов с сосудистым паркинсонизмом преобладали слабые и умеренные проявления акинети- ко-ригидного синдрома. Базовый уровень клинических проявлений представлен в таблице 2.

Оценка экстрапирамидных симптомов (по шкале ESRS-A) у пациентов с сосудистым паркинсонизмом на фоне ХИМ в динамике комплексного лечения представлена в таблице 3.

Как видно из таблицы 2, у пациентов с синдромом паркинсонизма на фоне ХИМ преобладали следующие экстрапирамидные симптомы: пластическая ригидностьвнижнихконечностях,снижение выразительности лица в виде амимии, брадикинезия, постуральная ригидность. Несколько реже встречались пластическая ригидность в верхних конечностях, дискинезия, тремор. Причем тремор, наблюдавшийся у одного пациента, не имел типичного паркинсонического характера. При акатизии (10,0% больных) больные жаловались на неусидчивость, ощущение внутреннего беспокойства с потребностью совершать движения. Дискинезия проявлялась хорео-атетоидными гиперкинезами. Наличие дискинезии у пациентов (16,6%) с сосудистым паркинсонизмом на фоне

«кривой заучивания». Отмечено возрастание скорости счетных операций при выполнении пробы Крепелина. Отмечено улучшение умственной работоспособности и концентрации внимания, что отразилось в уменьшении среднего времени при выполнении пробы Шульте (Р<0,05).

Исследование показало негрубые нарушения памяти, внимания, восприятия, ориентации, речи, чтения, письма у пациентов с сосудистым паркинсонизмом на фоне ХИМ по оценкам MMSE и экспресс-оценки состояния когнитивных функций. Динамика общего когнитивного дефекта по шкале MMSE у исследуемых больных в процессе лечения была положительной,ностатистическине значимой. При этом средний балл до лечения составил 23,34±2,19, после лечения 25,02±2,32 балла (Р>0,05).

Причиной когнитивных нарушений у больных с сосудистым паркинсонизмом на фоне ХИМ можетбытьпоражениенескольких подкорково-лобных систем. В этом случае, как и двигательные нарушения, когнитивные расстройства могут быть связаны с дегенерацией нигростриарныхнейроновиуменьшением содержания дофамина в стриатуме,чтоприводиткдисфункции кортико-стриопаллидарных и таламо-фронтальных связей, обеспечивающих активацию необходимых в данной ситуации корковых программ /12; 13/.

картины, результатов фарингоскопии. В результате микологической диагностики были установлены следующие возбудители фарингомикоза: при грибковом фарингите – Candida albicans (20), Candida krusei (2), Candida tropicalis (2). При грибковом хроническом тонзиллите – Candida albicans (10), Candida stellatoidea (3), Candida intermedia (2), Candida pseudotropicalis (1). Всем больным назначен Медофлюкон перорально в дозе 200 мг 2 раза в неделю. Курс лечения – 2 недели. Контрольное клиническое и микологическое обследование проводилось через 7 дней после приема препарата. Результаты лечения представлены в таблице. В результате лечения 40 больных фаринго- и тонзилломикозом препаратом Медофлюкон излечение, подтвержденное микологическим и клиническим исследованиями, было достигнуто у 35 больных, улучшение – у 4 , не отмечено эффекта – у 1 больного (рис.).

Следует отметить хорошую переносимость препарата. При приеме Медофлюкона 200 мг не было зарегистрировано ни одного случая нежелательных реакций.

Вывод. На основании всего вышеизложенного можно сделать вывод, что применение Медофлюкона 200 мг, капсулы, как этиотропного противогрибкового средства у больных фарингомикозом, показало высокую эффективность: клиническое выздоровление в 87,5% случаев, улучшение в 10% случаев, а также удобство в применении – 2 раза в неделю в вышеуказанной схеме лечения позволяют считать данное лекарственное средство перспективным при терапии хронического тонзиллита и хронического фарингита кандидозной этиологии

Список использованной литературы можно запросить в редакции.

группах было проведено ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов шеи и головного мозга (аппарат «Logidop-4», Kranzbuhler, Германия). В 1-й группе у 18 детей были выявлены признаки нарушения тонуса сосудов (дистония вен, снижение тонуса экстрацеребральных артерий), асимметрия кровотока по позвоночным артериям отмечалась у 6 пациентов, венозный отток из полости черепа был затруднен у 9 детей (причем у 2 из них отмечались признаки повышения внутриче-

репного давления). Во 2-й группе

у8 детей отмечалась асимметрия кровотока по артериям головного мозга (из них у 2 больных обнаружены признаки дефицита кровотока по средней мозговой артерии), у 16 пациентов – выраженная дистония вен с затруднением (преимущественно асимметричным) венозного оттока из полости черепа с признаками повышения внутричерепного давления.

Компьютерная электроэнцефалография (ЭЭГ-комплекс «DXNT-32») была проведена 10 больным в 1-й группе и 16 больным во 2-й группе. В 1-й группе

у8 детей были выявлены умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга, у 2 – гиперсинхронный тип ЭЭГ. Во 2-й группе пароксизмальная активность зарегистрирована у 5 пациентов, у 4

– полушарная асимметрия (у 1 больного отмечалось выраженное угнетение базовых ритмов над правым полушарием), у 10 детей отмечались выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга.

Пирацетам, капсулы 400 мг применялся в комплексной терапии у детей, учитывая его способность повышать стабильность клеточных мембран путем воздействия на фосфолипиды, оказывать противоишемический и антиоксидантный эффект, улучшать интегративную и ког-

нитивную деятельность. В исследуемых группах дети не имели противопоказаний к назначению препарата.

Пирацетам назначали согласно утвержденной Инструкции по применению: по 0,4 г (1 капсула) 3 раза в сутки за 30 мин до еды. В некоторых случаях суточную дозу устанавливали индивидуально, исходя из клинической эффективности и переносимости препарата. При необходимости проводили коррекцию и продолжительности курса лечения.

Аллергических реакций у детей во время приема Пирацетама не отмечалось.

Положительная динамика на фоне проводимой терапии отмечалась у всех больных 1-й группы: уменьшилась частота и интенсивность головных болей, уменьшилось головокружение, синкопальные состояния не повторялись. Повторно ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов шеи и головного мозга было проведено 10 пациентам этой группы. При этом у всех обследованных больных отмечалось уменьшение выраженности дистонии вен и затруднения венозного оттока из полости черепа, у 2 детей сохранялась незначительная асимметрия кровотока по позвоночным артериям.

Во 2-й группе положительный эффект отмечался у 16 больных: улучшились речь и внимание (по шкале оценки психических

функций – на 1–3 балла), повысилась общая активность, уменьшилась выраженность нарушений мышечного тонуса. При повторном ультразвуковом допплерографическом исследовании сосудов шеи и головного мозга, которое было проведено 14 пациентам 2-й группы, выявлено уменьшение выраженности асимметрии кровотока по артериям мозга и внутричерепной гипертензии, улучшение венозного оттока из полости черепа.

Таким образом, терапевтическая эффективность и переносимость препарата Пирацетам у детей с органическим поражением головного мозга достаточно высокая.

Препарат способствует улучшению когнитивных функций детей с органическим поражением головного мозга. На фоне приема Пирацетама отмечается улучшение кровотока по сосудам головного мозга. Препарат положительно влияет на биоэлектрическую

активность мозга.

Пирацетам рекомендуется включать в терапию детей с сосудистыми расстройствами (головные боли, головокружение, синкопальные состояния) вследствие патологической извитости сосудов, обусловленной врожденной слабостью соединительной ткани; с последствиями перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения; с органическими поражениями и дегенеративными заболеваниями нервной системы.

ния, включая привлечение эозинофилов и последующее высвобождение цистеинил-лейкотриенов и других вновь синтезируемых медиаторов воспаления.

Роль лейкотриенов в патогенезе АР и БА заключается в усилении секреции слизи, подавлении ее клиренса, увеличении выработки катионных белков, повреждающих эпителиальные клетки. Лейкотриены усиливают приток эозинофилов, повышают проницаемость кровеносных сосудов. Они ведут к сокращению гладких мышц бронхов, способствуют миграции клеток, участвующих

вразвитии воспалительного процесса (активированные Т-клетки, тучные клетки, эозинофилы). При этом цистеиниловые лейкотриены обладают мощным бронхоконстрикторным действием. Эффект бронхоспазма, в отличие от вызванного гистамином, развивается медленнее, но является более продолжительным. Лейкотриены С4, D4 приводят к ранним изменениям и вызывают миграцию клеток

взону воспаления дыхательных путей.

Медиаторы аллергического воспаления вызывают определенные функциональные нарушения и клинические проявления при АР (табл. 1).

Клиническая картина АР складывается из совокупности основных, дополнительных и общих неспецифических симптомов.

Основные клинические симптомы АР: 1) ринорея; 2) чихание, нередко приступообразное, чаще утром; 3) зуд, чувство жжения в

носу; 4) заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса; 5) снижение обоняния.

Дополнительные симптомы: 1) раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и крыльев носа; 2) носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания; 3) боль в горле, покашливание из-за сопутствующего аллергического фарингита, ларингита; 4) боль и треск в ушах, особенно при глотании, нарушение слуха за счет аллергического туботита; 5) сопутствующийаллергическийконъюнктивит в виде слезотечения, зуда, инъецированности склер и конъюнктивы, фотофобии, темных кругов под глазами, вызванных венозным застоем, причиной которого является отек слизистой оболочки носа и придаточных пазух.

Общие неспецифические симптомы: 1) слабость, недомогание, раздражительность; 2) головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания; 3) потеря аппетита; 4) нарушение сна, подавленное настроение.

Таким образом, лечение АР и предупреждение сопутствующих ему заболеваний имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение.

Лечение АР должно быть направлено на достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания, профилактику обострений заболевания, улучшение качества жизни больного, лечение сопутствующей патологии, которая усугубляет течение АР, а также

на предотвращение развития БА. Применение антилейкотри-

еновых препаратов сегодня рассматривают как альтернативный метод терапии АР, позволяющий снизить объем гормональной терапии благодаря воздействию на лейкотриеновый путь развития воспаления, на который не влияют ИГКС, обеспечить высокую приверженность пациентов лечению

идостичь стойкой и длительной ремиссии. Поскольку лейкотриены играют существенную роль в реализации аллергического воспаления слизистой носа и верхних дыхательных путей, лечение антилейкотриеновыми препаратами приводит к уменьшению частоты

истепени выраженности обострений.

Айролукаст (МНН: Монтелукаст, производство компании Абди Ибрахим) является селективным антагонистом лейкотриеновых рецепторов, который специфически воздействует на рецепторы цистеиниловых лейкотриенов (CysLT1) в дыхательных путях и уменьшает действие лейкотриенов. Кроме того, Айролукаст способен уменьшать эозинофилию не только в дыхательных путях, но и в крови.

Одновременно с полным блокированием рецепторов цистеиниловых лейкотриенов эпителия дыхательных путей Айролукаст проявляет способность ингибировать бронхоспазм. Он вызывает бронходилатацию в течение 2 час. после приема внутрь. Длительность блокады LTD4-специфич- ных рецепторов составляет 24 час., что позволяет назначать препарат