методичка -Микроциркуляция (Пат.физ)

11

Микробная и паразитарная эмболия представляет занос живых эк- зогенных эмболов и наблюдается при сепсисе, бактериемии и инвазии кровяных паразитов.

Воздушная эмболия — эмболия экзогенными пузырьками атмос- ферного воздуха наблюдается при ранении легкого и пневмоторак- се, искусственном кровообращении, ранении крупных вен и синусов мозговой оболочки, не спадающихся в момент повреждения. Тяжелые исходы наблюдаются при попадании в вены большого количества воз- духа (десятки миллилитров).

Эмболия инородными телами наступает изредка при ранениях и медицинских инвазивных процедурах. Отличительной особенностью таких эмболий в ряде случаев является их ретроградный характер.

Жировая эмболия наиболее часто встречается при переломе труб- чатых костей вследствие диссеминации элементов жировой ткани и подкожного жира.

Тканевая эмболия возможна при опухолевом росте, краш-синдроме. Разновидностью тканевой эмболии считают эмболию околоплодными водами.

Тромбоэмболия — эмболия оторвавшимися от внутренней сердеч- ной или сосудистой поверхности тромбами или их частицами (около 90% всех случаев эмболий приходится именно на тромбоэмболию). В клинической практике чаще встречается тромбоэмболия малого круга кровообращения (легочного ствола, легочной артерии и ее ветвей, а также мелких легочных сосудов).

Тромбоз — прижизненное местное пристеночное образование в сосудах или сердце плотного конгломерата из форменных элементов крови и стабилизированного фибрина. Сам конгломерат называется тромбом. Тромб следует отличать от кровяного сгустка: сгусток может формироваться и in vivo и in vitro, а тромб — только в сосудах; сгустки могут формироваться и посмертно, а тромбы — только прижизненно, так как их структурирование требует сохранного кровотока.

Тромбоз — физиологический процесс, представляющий собой за- щитный компонент ответа тканей на травму, позволяющий миними- зировать последствия кровотечения, участвующий в стягивании и за- живлении ран.

Однако если тромбоз избыточен/недостаточен либо утратил свой обязательно местный, ограниченный характер, он может становиться источником тяжелой патологии.

Морфологически тромбы делятся на белые, красные и смешанные, большинство их принадлежит к последним.

Белый тромб состоит из агглютината тромбоцитов и лейкоцитов и имеет вид клеточной пробки. Количество фибрина в нем минималь-

12

но и он лишен нитчато-волокнистой структуры. Эритроцитов в белом тромбе совсем нет, так как активными адгезивными свойствами они не обладают, а уловлены могут быть только при наличии избытка нит- чатого фибрина, не достигнутого в белом тромбе. Белый тромб сам по себе достаточен лишь для остановки капиллярного кровотечения. Остановить кровотечение из артериальных и венозных сосудов может только красный (коагуляционный) тромб.

Красный тромб анатомически имеет головку, представляющую собой аналог белого тромба, слоистое тело, где наблюдаются чередующиеся тромбоцитарныеифибриновыеотложенияикрасныйхвост, богатыйфи- бриномивследствие этогоулавливающий красныекровяные элементы.

Таким образом, процесс тромбообразования всегда начинается с по- степенного формирования, при относительно быстром кровотоке, аг- глютинационного белоготромба. Красныйтромбтребуетобразования избытка полимерного фибрина и формируется уже при более медлен- ном кровотоке, но довольно быстро.

Смешанные тромбы имеют слоистое строение (слоистый тромб) и пестрый вид, содержат элементы как белого, так и красного тромба. Слоистые тромбы образуются чаще в венах, а также в полости аневриз- мы аорты и сердца.

Тромбоз является результатом работы всей системы гемостаза — совокупности механизмов, обеспечивающих остановку кровотечения.

Принято выделять три основных звена гемостаза.

1.Сосудистое звено — гемостатические механизмы сосудистой стен- ки, призванные осуществить спазм поврежденного сосуда и запустить тромбообразование и свертывание.

2.Клеточное (тромбоцитарно-лейкоцитарное) звено, главная задача которого — формирование белого тромба. Следует подчеркнуть, что лейкоциты являются важными участниками образования белых тром- бов. Существуют даже данные, что при венозном тромбозе они адге- зируют к сосудистой стенке раньше тромбоцитов. Особенно важна их роль при тромбозах в ходе инфекционных и любых воспалительно-ал- лергических процессов.

3.Фибриновое звено, т. е. собственно система свертывания, занятая продукцией фибрина и необходимая для получения красных и сме- шанных тромбов.

Все три звена гемостаза запускаются в момент повреждения сосуда одновременно. Главным пусковым механизмом, по крайней мере, для клеточного и фибринового звена, служит контакт крови с поврежден- ной стенкой сосуда.

Параллельно с системой гемостаза в организме работает система антигемостаза — комплекс механизмов, обеспечивающих жидкое со- стояние крови в нормальных сосудах, а также рассасывание тромбов.

14

•Фибронектин атывается всеми клетками сосудистой стенки. При- крепление и распластывание тромбоцитов на фибронектине спо- собствует формированию тромбогенного псевдоэндотелия на по-

врежденном участке стенки Недостаток или дефект в действии любого из компонентов тром-

богенного потенциала сосудов приводит к геморрагическим ангио- патиям.

Сосудистый антигемостаз связан прежде всего с генерацией эн- дотелиоцитами оксида азота (NO), препятствующего спазму сосудов и ингибирующего агрегацию тромбоцитов. Кроме того, интактный эндотелий вырабатывает антикоагулянтные и антиагрегантные бел- ки: тромбомодулин, протеин S, антитромбин III. Также сосудистая стенка (эндотелий, макрофаги) вырабатывает тканевой активатор плазминогена. Основным дезагрегантом сосудистой стенки является простациклин (PgI2) — продукт всех ее клеток, особенно, эндотелио- цитов. Простациклин не только сильный антиагрегант, но и анти- коагулянт, формируемый из материала плазматической мембраны ex tempore.

Клеточное звено гемостаза представлено, в первую очередь, тром- боцитами. Однако механизмы клеточного гемостаза не сосредоточены в одних лишь кровяных пластинках. Важную роль в тромбообразова- нии и тромболизисе играют также лейкоциты. Определенные гемоста- тические функции присущи и эритроцитам.

Основная задача клеточного звена гемостаза — формирование аг- глютинационной части тромба, которая осуществляет первичную остановку кровотечения и, будучи отрицательно заряжена, служит адсорбционной поверхностью для активации и сборки элементов си- стемы фибринообразования. Кроме того, клеточные участники тром- богенеза выделяют факторы, непосредственно способствующие сосу- дистому спазму и ускоряющие коагуляцию. В тромбоцитах содержатся серотонин (тромбоцитарный фактор 8), адреналин, норадреналин, фибронектин и др.

Первым этапом формирования белого тромба является адгезия. В обычных условиях тромбоциты циркулируют, отделенные от эндоте- лия плазматическим кровотоком, в неактивной форме. При повреж- дении сосуда и нарушении микроциркуляции ни структура потока крови, ни силы электростатического отталкивания более не препят- ствуют сближению форменных элементов с эндотелием. Тромбоциты прикрепляются к коллагену сосудистой стенки через рецептор колла- гена, белок семейства интегринов (относится к молекулам клеточной адгезии). Дополнительной фактором, обеспечивающим процесс адге- зии служит со стороны сосуда VIII-vWF, связанный с местным колла-

15

геном и фибронектином. Это взаимодействие активирует тромбоцит. Мембранные фосфолипазы и циклооксигеназа формируют тромбок- сан А2, усиливающий спазм сосудов, адгезию и активацию тромбоци- тов через снижение уровня тромбоцитарного цАМФ. Протеинкиназа С обеспечивает сокращение цитоскелета тромбоцитов, форма которых меняется, и они распластываются и образуют тромбогенный «псевдо- эндотелий» на месте дефекта.

Активация тромбоцитов приводит к выбросу на поверхность форми- рующегося белого тромба медиаторов, оказывающих спазмогенный, антифибринолитический и тромбогенный эффект, что способствует следующему этапу формирования тромба — агрегации. На своей по- верхности тромбоциты экспрессируют рецепторы V и VIII факторов свертывания, тем самым выступая как каталитическая поверхность для сборки начальных комплексов внутреннего каскада коагуляции.

Клеточный антигемостаз обеспечивается, прежде всего, способ- ностью тромбоцитов выделять ряд антигемостатических факторов: антитромбин III, протеин S, протеин С. Помимо этого, в лейкоцитах,

вчастности, макрофагах, содержится плазминоген, а лизосомальные ферменты лейкоцитов и тромбоцитов участвуют в активации фибри- нолиза.

Гемостатическиемеханизмыплазмы. Образованиефибринапро-

исходит в три этапа: вначале образуется мембраносвязанный комплекс протеаз и белковых кофакторов, обладающий свойствами протромби- назы(активныйпротромбиназныйкомплекс); затемпротромбиназный комплекс превращает протромбин в тромбин, который, в свою оче- редь, действуя как фермент на фибриноген, превращает его в фибрин. Полимеризация фибрин-мономера в фибрин-полимер и образование

вфибрин-полимере перекрестных сшивок под действием XIII факто- ра ведут к формированию фибриновой части тромба (полимеризация, стабилизация, ретракция фибрина).

Образование протромбиназного комплекса — наиболее сложный и длительный этап фибриногенеза. Он осуществляется как в ответ на повреждение тканей (внешний каскад), так и в ответ на контакт компонентов плазмы с полианионами (внутренний каскад). Реакции внешнего каскада более быстро приводят к формированию активно- го протромбиназного комплекса. Внутренний каскад осуществляется более медленно (в среднем, за 4–6 мин), но при минимальных травмах сосудов, например хирургических разрезах, эффективное фибриноо- бразование без него невозможно. Отчасти именно поэтому для паци- ентов с гемофилией А и В ушибленные и размозженные раны могут представлять меньшую опасность в смысле профузных кровотечений, чем простые порезы.

16

Схема коагуляционного каскада

ɩɪɨɬɪɨɦɛɢɧ ɬɪɨɦɛɢɧ

ɮɢɛɪɢɧɨɝɟɧ ɮɢɛɪɢɧ

x ɩɨɥɢɦɟɪɢɡɚɰɢɹ x ɫɬɚɛɢɥɢɡɚɰɢɹ x ɪɟɬɪɚɤɰɢɹ

Антигемостатические факторы плазмы представлены, в первую очередь, универсальными (гепарин, антитромбин III и т. д.) и не уни- версальными (протеин С, протеин S) антикоагулянтами, постоянно существующими в плазме или появляющимися в зоне тромбоза. Анти- тромбинIII инактивируеттромбинифакторысXII поIX, приналичии гепарина; протеины С и S инактивируют путем протеолиза V и VIII факторы свертывания в присутствии тромбомодулина. Помимо дей- ствия антикоагулянтов, в системе антигемостаза значительную роль играет мощная система фибринолиза, вступающая в активную работу

17

по ходу развития тромбоза, под влиянием активаторов, генерируемых самими механизмами гемостаза. Активный плазмин расщепляет не только фибрин, но и ряд факторов коагуляции (I, II, V, VIII, XII), спо- собствуя растворению тромбов и торможению тромбогенеза.

Исходы тромбоза. Небольшие тромбы могут рассасываться путем фагоцитоза и фибринолиза или же, при крупных размерах, подверга- ются прорастанию сосудистых клеток, канализации и организации. Другие варианты судьбы тромбов — отрыв или фрагментация с пре- вращением в тромбоэмболы, гнойное расплавление — аномальны и представляют нарушения процесса тромбоза.

Стойкое преобладание гемостаза над антигемостазом приводит к тромбофилетическому синдрому, т. е. обильному и частому формирова- нию тромбов. Тромбозы артериальных сосудов вызывают ишемиче- ские, а венозных — застойные осложнения.

18

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Адо А. Д. Патологическая физиология / А. Д. Адо. — М.: Триада-Х, 2000. — С. 181–201.

2.Введение в общую патофизиологию (конспект лекций) / под ред. В. И. Николаева. — СПб.: СПбГМА, 2010. — С. 11–16.

3.Зайчик А. Ш. Основы общей патологии / А. Ш. Зайчик, Л. П. Чури-

лов. — СПб.: Элби, 2005. — С. 197–272.

4.ЛитвицкийП. Ф. Патофизиология: учебник. — 4-еиздание, перераб. и доп. / П. Ф. Литвицкий. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 372–381.

5.Телль Л. З. Патологическая физиология: Интерактивный курс лек- ций / Л. З. Телль, С. П. Лысенков, С. А. Шастун. — М.: ООО «Меди- цинское информагентство», 2007. — С. 102-124.

6.Черышев В. А. Патофизиология / В. А. Черышев, Б. Г. Юшков. — М.:

Вече, 2001. — С. 210–234.

7.Шанин В. Ю. Клиническая патофизиология / В. Ю. Шанин. — СПб.: Специальная литература, 1998. — С. 115–128.

19

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.ОСНОВНЫЕ ВИДЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРЕМИИ ПО ПАТОГЕНЕЗУ:

а) нейротоническая б) нейропаралитическая в) компрессионная г) обтурационная д) миопаралитическая

2.МЕСТНЫМИ ПРИЗНАКАМИ ИШЕМИИ ЯВЛЯЮТСЯ:

а) бледность б) гиперемия в) боль г) цианоз д) отек

г) повышение тургора д) местное повышение температуры

е) местное снижение температуры

3.ПРИ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ ПРОИСХОДИТ НАРУШЕНИЕ:

а) притока артериальной крови б) оттока венозной крови

4.АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРЕМИЯ МОЖЕТ БЫТЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ:

а) да б) нет

5.ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ТРОМБООБРАЗОВАНИЮ:

а) снижение линейной скорости кровотока б) уменьшение вязкости крови в) повреждение эндотелия г) тромбоцитопения

д) дефицит плазменных факторов свертывания е) вазоконстрикция ж) активация системы фибринолиза

6. К ЭНДОГЕННОЙ ЭМБОЛИИ ОТНОСИТСЯ: а) жировая б) тромбоэмболия

20

в) паразитарная г) атероэмболия д) воздушная е) тканевая

7. ИСХОД ИШЕМИИ: а) гипертрофия б) гиперплазия в) некроз г) склероз д) атрофия

8.ВИДЫ СТАЗА: а) обтурационный б) истинный в) компрессионный г) ишемический

д) кардиогенный е) венозный

9.ОБРАЗОВАНИЕ ОТЕКА ПРИ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ СВЯЗА- НО С:

а) повышением гидростатического давления б) снижением онкотического давления в) снижением гидростатического давления

г) увеличением фильтрационного давления д) снижением фильтрационного давления е) нарушением процесса фильтрации ж) нарушением процесса реабсорбции

10.АКТИВАЦИЯ СИМПАТИЧЕСКОГО ЗВЕНА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ВЫЗЫВАЕТ:

а) вазоконстрикцию б) вазодилатацию