20. Фасции и клетчаточные пространства малого таза

Фасция таза (f. pelvis) является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на пристеночную (f. pelvis parietalis) и внутренностную (f. pelvis visceralis).

Пристеночная фасция таза выстилает изнутри стенки и дно полости малого таза. Ниже linea terminalis она расщепляется на два (по некоторым авторам, на три) листка, покрывающие mm. obturatorius int., piriformis и m. levator ani. фасция, покрывающая последнюю мышцу сверху, называется верхней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis sup.). Утолщение пристеночной фасции на боковой стенке таза, примерно над серединой высоты т. obturatorii int., тянется в виде сухожильной дуги от задней поверхности лобкового сращения до седалищной ости. От нее начинается мышца, поднимающая задний проход. Дугу называют сухожильной дугой тазовой фасции (arcus tendinous fasciae pelvis). Arcus tendinous fasciae pelvis является медиальной сухожильной дугой т. levatoris ani, местом перехода верхней фасции диафрагмы таза во внутренностную фасцию таза.

Внутренностная фасция таза покрывает органы таза, образуя для них более или менее замкнутые вместилища, капсулы (рис. 2). Однако эта фасция не всегда хорошо выражена, местами ее трудно отличить от tunica adventitia органов (В. Н. Тонков). Производными внутренностной фасции являются упоминавшиеся уже перегородки между мочевым пузырем, влагалищем и прямой кишкой. Известную роль в образовании фасциального, мягкого остова малого таза играют также уплотнения клетчатки, образующиеся по ходу сосудов (“брыжейки” висцеральных сосудов, по А. П. Губареву). В ряде случаев они образуют боковые заслонки органов (В. В. Кованов, Т. И. Аникина).

Для общего обзора топографии органов таза удобно воспользоваться принятым в топографической анатомии делением полости таза на этажи: брюшинный, под-брюшинный и подкожный (рис. 21) (С. Н. Давыдов, Б. М. Хромов и В. З. Шейко).

Рис. 21. Этажи полости таза (схема фронтального разреза):

I - cavum pelvis peritoneale; II - cavum pelvis subperitoneale; III - cavum pelvis subcutaneum.

Первый этаж полости малого таза (cavum pelvis peritoneale) расположен ниже условной плоскости, проходящей через linea terminalis, и составляет как бы дно полости брюшины. Здесь размещены органы, которые полностью или частично покрыты брюшиной: верхний и заднебоковые отделы мочевого пузыря, большая часть матки, яичники и маточные трубы, задний свод влагалища и покрытая брюшиной часть прямой кишки.

Второй этаж (cavum pelvis subperitoneale) заключен между брюшиной таза сверху и диафрагмой таза снизу. В этой области находятся подбрюшинно расположенные органы и образования малого таза, окруженные фасциями и клетчаточными пространствами: внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, тазовые части мочеточников, шейка матки, верхний отдел влагалища, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения и стволы, лимфатические узлы.

Третий этаж (cavum pelvis subcutaneum) представляет собой пространство между нижней фасцией тазовой диафрагмы и кожей, т. е. промежность.

Форма и расположение органов таза соответствуют типу тазового кольца (В. Н. Шевкуненко, А. И. Геселевич). Так, при равномерно широком тазе (сакропетальный тип топографии) оси органов таза имеют наклон в сторону крестца. Мочевой пузырь имеет чашеобразную форму и дно его расположено низко, матка — в положении ретропозиции. Ампула прямой кишки сильно развита; septum rectovaginale наклонена к крестцу и высота ее укорочена. При плоском тазе, сдавленном спереди назад (симфизопетальный тип топографии), мочевой пузырь имеет шарообразную форму с высоким дном; матка в антепозиции; прямая кишка цилиндрической формы; прямокишечно-влагалищная перегородка отклонена к лобковому симфизу и удлинена. Как показала А. А. Миняйло, тазовые части мочеточников также подчинены этим закономерностям.

Основные пространства таза расположены во втором этаже полости. Различают пристеночные клетчаточные пространства, отделяющие органы таза от его боковых стенок, и внутренностные, заключенные между органами таза и их фасциальными футлярами (рис. 5, 22).

Рис. 22. Клетчаточные пространства таза:

а—поперечный разрез; б—косо-поперечный разрез (по С. Н. Давыдову, Б. М. Хромову, В. З. Шейко).

Выделяют позадилобковое (spatium retropubicum), парное боковое (spatium laterale dext. et sin.) и позадипрямокишечное (spatium retrorectale) клетчаточные пространства малого таза.

Висцеральная клетчатка (околоорганная) окружает все тазовые органы, расположённые под брюшиной. Различают околопузырную (паравезикальную), околоматочную (парам етральную), околовлагалищную (паравагинальную) и околопрямокишечную (параректальную) клетчатку (И. ф. Жорданиа).

Параметральную клетчатку еще подразделяют на парную боковую параметральную, предшеечную и позадишеечную (непарную).

В нижнем этаже полости малого таза самым обширным клетчаточным пространством является седалищно-прямокишечная яма (fossa ischiorectalis), расположенная между нижней фасцией диафрагмы таза, покрывающей т. levator ani снизу, и боковыми стенками таза. Впереди она доходит до заднего края нижней фасции мочеполовой диафрагмы (membrana perinei), сзади ограничена краем т. gluteus maximus. Через эту яму можно дренировать позадилобковое пространство (Д. И. Лубоцкий).

Урогинекологические заболевания и оперативные вмешательства могут осложняться внутрибрюшинными и забрюшинными тазовыми абсцессами и мочевыми затеками. Сложность топографо-анатомических соотношений клетчаточных пространств и фасций в малом тазу определяет своеобразие течения забрюшинных тазовых абсцессов и флегмон. Пути распространения гнойников и затеков обусловливаются массой клетчатки, прослаивающими ее фасциальными или апоневротическими образованиями, направлением кровеносных и лимфатических сосудов. Гнойный экссудат направляется по межфасциальным щелям и ограничивается до определенного времени клетча-точными пространствами таза. При большом скоплении гноя, мочи или при повреждении мочевого пузыря возможно нарушение целостности фасциальных образований с последующим распространением мочевых затеков или гноя. Гной, образующийся в околоматочной клетчатке, может распространяться в основном в следующих направлениях: вдоль круглой связки матки к внутреннему отверстию пахового канала и затем на переднюю брюшную стенку; в сторону подвздошной ямки, а оттуда в забрю-шинную клетчатку, околопочечную и даже поддиафрагмальное пространство (С. Н. Давыдов и соавт.).

Мочевые затеки и тазовые флегмоны могут распространяться на переднюю поверхность бедра — по бедренным сосудам; на заднюю — по ходу седалищного нерва; на внутреннюю — по ходу запирательных сосудов и нервов и т. д.

Кроме забрюшинных тазовых абсцессов, значительно чаще встречаются внутрибрюшинные, или абсцессы прямокишечно-маточного углубления. Они доступны своевременной диагностике и подлежат вскрытию через задний свод влагалища или через переднюю стенку прямой кишки.