Neonatology_7_2014

УДК: 616.1 + 616- 002.77]-053.2 (075)

ПЕДІАТРІЯ. МОДУЛЬ 2. НЕОНАТОЛОГІЯ

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 7.

ВСТУП ДО НЕОНАТОЛОГІЇ. НОВОНАРОДЖЕНІ З МАЛОЮ МАСОЮ

/за ред. проф. Д.О.Добрянського, проф. С.Л.Няньковського. – Львів,

2010.

Автори:

д.м.н., проф. Д.О.Добрянський, к.м.н., асистент Л.Б.Секретар Затверджено Цикловою методичною комісією з педіатричних дисциплін Львівського національного методичного університету імені Данила Галицького. Протокол №___ від ___ __________ 2011 р.

Рецензенти:

Гнатейко О.З. – професор, зав. кафедри пропедевтики дитячих хвороб Львівського національного методичного університету імені Данила Галицького Юрцева А.П. – завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб Івано-

Франківського державного медичного університету

Навчально-методичний посібник для студентів і лікарів-інтернів. Призначений для самостійної підготовки до практичних занять з педіатрії і спрямований на полегшення засвоєння теоретичного матеріалу, практичних питань діагностики, диференціальної діагностики і лікування найбільш поширених захворювань новонароджених дітей.

3

внутрішньоутробного розвитку (маса при народженні < 10 перцентиля для терміну гестації) або ж з обома цими причинами. Частина новонароджених з малою масою не мають справжньої затримки внутрішньоутробного розвитку, оскільки темпи їх росту під час вагітності відповідають нормальним показникам.

Невиношування вагітності – найважливіший перинатальний чинник ризику, оскільки з передчасними пологами пов’язано народження недоношеної дитини.

Убільшості розвинених країн тільки одні з кожних 20 пологів, у

середньому, відбуваються передчасно, проте кожні 2 з 3-х випадків смерті дитини в перинатальному періоді пов’язані з недоношеністю або малою масою дитини при народженні.

Ризик смерті передчасно народженої дитини приблизно в 40 разів перевищує відповідний показник для доношеного немовляти.

Упередчасно народжених дітей, які вижили, виявляються значно вища частота гострих та хронічних захворювань, в тому числі і тих, які призводять до значної неповносправності.

Частка немовлят з масою тіла при народженні < 1500 г становить 1,5-2 % усіх дітей, народжених живими, однак саме з цією категорією новонароджених у розвинених країнах пов’язані близько 70-80 % неонатальної захворюваності і смертності, а їх виходжування вимагає абсолютно непропорційних видатків.

Проблема надання медичної допомоги цій категорії новонароджених набула особливого значення для України після переходу у 2007 р. на нове визначення «живонародження» за критеріями ВООЗ, що зумовило необхідність офіційної реєстрації народження й урахування результатів виходжування дітей з масою тіла від 500 г.

За деякими винятками, частота передчасних пологів в більшості розвинених країн світу становить 5-10 % від загальної кількості пологів. В Україні цей показник коливається у межах 4-5 %.

Незважаючи на досягнення сучасних акушерства і перинатології, жодній країні світу поки що не вдалося суттєво знизити показник невиношування. Натомість, відсоткова кількість новонароджених з малою масою в багатьох регіонах світу має тенденцію до зростання. Однак, незважаючи на це, підвищення ефективності перинатальної і неонатологічної допомоги ще у 90-і роки минулого століття забезпечили істотне поліпшення показників виживання новонароджених з малою масою і, насамперед, глибоконедоношених дітей.

5

У провідних медичних центрах світу сьогодні виживають понад 85 % немовлят з масою тіла при народженні < 1500 г, а гестаційний вік, при якому ймовірність виживання новонароджених становить близько 50 %, зменшився від 30-31 тиж у 60-ті роки до 23-24 тиж на межі 21 століття. В Японії ж імовірність виживання новонароджених з гестаційною зрілістю 23 тиж сьогодні взагалі перевищує 50 % . В Україні середній показник виживання новонароджених з терміном гестації < 28 тиж поки що є не перевищує 40 %.

Тема 1. Медична допомога здоровим новонародженим. Організація надання медичної допомоги новонародженим в Україні. Ново-

народжена дитина. Особливості постнатальної адаптації, принципи медичної допомоги. Основні транзиторні стани. Особливості організації медичної допомоги хворим новонародженим в Україні.

Тема 2. Анатомо-фізіологічні особливості, постнатальна адаптація й організація виходжування недоношених новонароджених.

Новонароджені з малою масою і недоношені діти. Основні причини передчасних пологів. Анатомо-фiзiологiчнi особливості. Морфологічна і нервово-м’язова зрілість недоношених дітей. Особливості адаптації недоношених новонароджених і синдроми дезадаптації. Диференціальна діагностика гіпербілірубінемії у недоношених немовлят. Затримка внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР): причини, діагностика, лікування, профілактика.

Тема 3. Основні клінічні проблеми і харчування новонароджених з малою масою. Принципи виходжування недоношених дітей в акушерському стаціонарі та у спеціалізованих відділеннях. Особливості вигодовування недоношених дітей. Невідкладна допомога недоношеним новонародженим з дихальною недостатністю, шоком, гіпоглікемією, гіпербілірубінемією.

МЕДИЧНА ДОПОМОГА ЗДОРОВИМ НОВОНАРОДЖЕНИМ. ОРГАНІЗАЦІЯ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НОВОНАРОДЖЕНИМ В УКРАЇНІ

Мета заняття – ознайомитись з організацією медичної допомоги новонародженим в Україні, вміти надати початкову допомогу здоровому новонародженому, виявити транзиторні стани, скласти план догляду і вигодовування.

6

2. НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ

Студент повинен знати:

періоди внутрішньоутробного розвитку плода;

анатомо-фізіологічні особливості новонароджених;

транзиторні стани новонароджених;

організацію й основні етапи надання медичної допомоги новонародженим в Україні;

сучасні принципи медичної допомоги здоровому новонародженому в пологовому залі;

організацію медичної допомоги новонародженим в пологових стаціонарах;

принципи вигодовування новонародженого в пологовому будинку;

основні принципи догляду за немовлятами.

Студент повинен уміти:

зібрати акушерський анамнез;

визначити фактори ризику порушень внутрішньоутробного розвитку плода;

оцінити стан здоров’я новонародженого;

провести первинний туалет немовляти;

провести профілактику гонобленореї та обробку залишку пуповини;

оформити історію розвитку новонародженого;

призначити годування.

3.МІЖПРЕДМЕНТА ІНТЕГРАЦІЯ

7

4. МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

4.1. Організація медичної допомоги новонародженим в Україні

Згідно з наказом № 620 „Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні” перинатальна допомога в Україні надається на трьох рівнях.

I рівень представлений центральними районними і міськими лікарнями, в яких відсутні відділення анестезіології й інтенсивної терапії, але цілодобово чергує анестезіолог (чергування вдома).

Установи цього рівня забезпечують допомогу вагітним з „низьким” ступенем акушерського і перинатального ризику розвитку ускладнень. Водночас ці установи мають забезпечити:

-своєчасне визначення потреби скерування вагітних до установи вищого рівня;

-діагностику і підтримувальне лікування непередбачених проблем матері і плода, що виникли під час пологів;

-можливість розпочати операцію кесарського розтину протягом 30 хв. після визначення її необхідності; а також надати ургентну аку- шерсько-гінекологічну і неонатологічну допомогу (включаючи переливання компонентів крові);

-надання анестезіологічної допомоги, а також початкове (невідкладне) лабораторне обстеження цілодобово;

-медичну допомогу і догляд за здоровими доношеними новонародженими;

-надання повної первинної реанімаційної допомоги, кисневої терапії і стабілізацію життєвих функцій усіх немовлят, які народились в установі, до моменту їх переведення у лікарню вищого рівня.

II рівень представлений центральними районними лікарнями й акушерськими відділеннями міських лікарень, міських пологових будинків, у яких є відділення анестезіології й інтенсивної терапії, а також

8

черговий неонатолог цілодобово.

Установи цього рівня забезпечують допомогу вагітним “низького” і „високого” ступеня ризику розвитку ускладнень перинатального періоду, а також виконують усі функції установ I рівня.

Установи II рівня повинні забезпечити надання медичної допомоги хворим новонародженим дітям масою тіла > 1800 г (термін гестації

≥34 тиж), які не мають значних порушень життєвих функцій.

III рівень представлений обласними (міськими) пологовими будинками або лікарнями, перинатальними центрами і центрами репродуктивного здоров`я (клінічні бази кафедр акушерства і гінекології вищих навчальних медичних закладів), які мають у своїй структурі відділення інтенсивної терапії новонароджених і раннього неонатального нагляду. До установ цього рівня відносять також НДІ ПАГ АМН України.

Відповідні стаціонари забезпечують допомогу вагітним „вкрай високого” і „високого” ступеня перинатального ризику з важкою акушерською й екстрагенітальною патологією, а також виконують всі функції установ I-II рівня.

Установи III рівня надають медичну допомогу новонародженим масою тіла ≤ 1800 г і терміном гестації ≤ 33 тиж незалежно від наявної патології, а також усім новонародженим з важкими формами захворювань або будь-якими порушеннями життєвих функцій.

Таким чином, надання початкової медичної допомоги новонародженим забезпечується неонатологічною службою, яку формують неонатологічні підрозділи акушерських стаціонарів (перший етап). Водночас, в Україні цей етап не є кінцевим, оскільки немовлят, які потребують тривалого лікування (більше 7-10 днів), мають інфекційні захворювання або не можуть отримати належної допомоги в установах, де вони народились, переводять у спеціалізовані відділення новонароджених (патології доношених і передчасно народжених дітей, інтенсивної терапії з виїзними неонатологічними бригадами), які функціонують на базі багатопрофільних обласних (міських) дитячих лікарень

(другий, спеціалізований етап).

4.1.1.Організація медичної допомоги новонародженим в акушерському стаціонарі

Неонатологічна допомога в родопомічних закладах здійснюється за єдиними принципами відповідно до вимог галузевих нормативних

9

документів лікарем-неонатологом, а у разі його відсутності – лікаремпедіатром, лікарем-акушером-гінекологом пологового будинку (відділення), які пройшли підготовку з питань неонатології.

Під час пологів важливо своєчасно отримати необхідну інформацію щодо акушерської ситуації і стану плода. Після народження дитини акушерка і/або лікар здійснює первинну оцінку її стану, визначаючи потребу у наданні додаткової допомоги, і за відсутності відповідних показань забезпечує можливість ранньої постнатальної адаптації новонародженого відповідно до принципів ведення нормальних пологів.

За відсутності неонатолога первинну оцінку стану новонародженого здійснює акушер-гінеколог. У разі наявності будь-яких ознак порушення ранньої постнатальної адаптації акушерський персонал терміново викликає неонатолога (педіатра) і забезпечує до його приїзду надання необхідної медичної допомоги новонародженому (за потреби

– із залученням чергового анестезіолога).

Первинну реанімаційну допомогу новонародженому надають акушерка і/або неонатолог (залежно від рівня установи), а у разі відсутності останнього – акушер-гінеколог, анестезіолог або педіатр – відповідно до вимог наказу МОЗ України від 08.06.2007 р. №312 “Про затвердження клінічного протоколу з первинної реанімації і післяреанімаційної допомоги новонародженим”.

На підставі об’єктивних даних про стан дитини й інформації про особливості перебігу вагітності і пологів, а також наявні чинники ризику неонатолог визначає попередній діагноз, режим догляду, обсяг обстеження і лікування, у разі необхідності – здійснення погодинного контролю життєво важливих функцій.

За умови задовільного стану дитини і матері й відсутності протипоказань до сумісного перебування, через 2 год після пологів дитину разом з матір’ю переводять до післяпологового відділення спільного перебування.

Під спільним перебуванням розуміють сумісне перебування матері та її дитини в одній кімнаті протягом 24 год на добу з моменту народження до моменту виписки зі стаціонару. Спільне перебування включає в себе такі етапи:

1)контакт “шкіра-до-шкіри” в пологовій залі;

2)транспортування дитини без порушення контакту з матір'ю в палату спільного перебування;

3)виключно грудне вигодовування на вимогу дитини;

10

4)догляд матері за своєю дитиною із залученням членів родини;

5)лише обґрунтовані втручання з боку медичного персоналу;

6)виконання всіх призначень і маніпуляцій (вакцинація, обстеження на ФКУ і гіпотиреоз тощо) в палаті спільного перебування в присутності та за умови інформованої згоди матері.

Спільне перебування породіллі і новонародженої дитини в палаті післяпологового відділення акушерського стаціонару вважається основою забезпечення фізіологічного перебігу післяпологового і раннього неонатального періодів. Таке перебування знижує частоту захворюваності породіль і дітей, дає можливість забезпечити раннє прикладання дитини до грудей матері, становлення і розвиток лактації, повністю використати молозиво для годування дитини, сприяти активній участі матері в догляді за своєю дитиною. Відповідно до сучасних вимог до 90 % новонароджених в більшості акушерських стаціонарів повинні від моменту народження до виписки перебувати в одній палаті зі своїми матерями.

Абсолютні протипоказання до спільного перебування матері та дитини: 1) відкрита форма туберкульозу; 2) гострі психічні захворювання матері.

Відносними протипоказаннями для спільного перебування матері і дитини є: з боку матері – важкий стан, пов’язаний з будь-якою медичною проблемою; зі сторони дитини – глибока недоношеність, внутрішньоутробна гіпотрофія плода ІІІ ступеня, будь-які захворювання, що визначають потребу спостереження за дитиною в спеціальних умовах.

У відділенні (палатах) спільного перебування матері і дитини новонароджений може бути одягнутий в домашній одяг (вовняні сорочечку, шапочку, шкарпетки, повзуни). Туге сповивання дитини не рекомендується. У приміщенні для доношених немовлят температура повітря має бути не менше 23 С, відносна вологість – 60 %.

Упродовж усього періоду перебування породіллі з дитиною в акушерському стаціонарі дозволяється відвідування матері (з урахуванням її бажання) і дитини близькими родичами (не більше 2 осіб одночасно) та їх допомога у догляді за новонародженим і породіллею.

Дослідження останніх років свідчать про позитивний вплив раннього контакту матері та дитини на формування біоценозу у новонародженого, розвиток материнських почуттів та психологічного зв'язку

11