Neonatology_8_2014

но рухає кінцівками і демонструє добру рефлекторну реакцію на тактильну стимуляцію. У неї виявляються акроціаноз і ЧСС 110 за 1 хв. Яка оцінка стану дитини за шкалою Апґар на 5-й хвилині?

A.10 балів

B.9 балів

C.8 балів

D.7 балів

E.6 балів

4. Яка зміна серцевого ритму плода, як правило, НЕ СВІДЧИТЬ про порушення його стану?

A.Брадикардія

B.Тахікардія

C.Акселерації (прискорення серцевого ритму)

D.Децелерації (сповільнення серцевого ритму)

E.Відсутність варіабельності серцевого ритму

5. Який відсоток новонароджених вимагає початкової оцінки стану, щоб вирішити, чи потрібна реанімація?

A. 1%

B. 3%

C. 10%

D. 50%

E. 100%

6. Який чинник є вирішальним у визначенні, чи потребує новонароджений із залишками меконію на шкірі інтубації трахеї і відсмоктування з неї?

A. Консистенція забрудненої меконієм амніотичної рідини B. Наявність центрального ціанозу

C. Стан новонародженого

D. Оцінка за шкалою Апґар на 1-й хвилині

E. Дані анамнезу про порушення серцевого ритму плода

7. Відразу після народження немовля нерухоме, синє і не дихає. Відповіді на тактильну стимуляцію немає, а ЧСС становить 40 за 1 хв. Який з перерахованих заходів найімовірніше відновить нормальний спонтанний серцевий ритм ?

A. Введення адреналіну

52

B.Штучна вентиляція легень

C.Непрямий масаж серця

D.Введення атропіну

E.Додаткова тактильна стимуляція

8. Під час непрямого масажу серця обов‘язково потрібно:

A.Подавати вільний потік кисню

B.Увести шлунковий зонд

C.Інтубувати трахею

D.Проводити штучну вентиляцію легень

E.Вводити адреналін

9. Який з медикаментів не слід застосовувати під час реанімації новонароджених?

A.0,9% розчин натрію хлориду

B.Адреналіну гідрохлорид

C.Атропіну сульфат

D.Натрію гідрокарбонат

E.Налоксону гідрохлорид

10. Що з переліченого НЕ Є ВІДПОВІДНИМ лікувальним заходом щодо новонародженому з підозрою важку перинатальну асфіксію?

A.Обмеження рідини

B.Використання пресорних амінів

C.Підтримання нормоглікемії в крові

D.Призначення еуфіліну

E.Призначення інфузії фізрозчину, якщо значна олігурія утримується довше 24 год.

5.3.Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь

5.3.1. Ситуаційні завдання

Епізод 1

26-річна вагітна жінка госпіталізована у лікарню через 5 год. після початку пологової діяльності. Страждає інсулін-залежним діабетом; протягом вагітності знаходилась під наглядом та лікувалась нерегулярно. Вагітність третя, термін - 40 тиж. Перша вагітність закінчилась самовільним викиднем, друга – народженням доношеної дитини ма-

53

сою тіла 4,5 кг. Ультразвукове обстеження в терміні 39,5 тиж визначило приблизну масу плода 2,5 кг.

Через 3 год. після госпіталізації з`явились пізні децелерації серцевого ритму плода, відійшли навколоплідні води, інтенсивно забруднені частинками меконію; після чого визначалась стійка фетальна брадикардія. Проведено невідкладні пологи. Після народження немовля негайно перенесене на реанімаційний стіл. Воно виглядає на 2,5 кг.

Перерахуйте найважливіші чинники ризику в анамнезі, які свідчать про те, що немовля може потребувати невідкладної реанімаційної допомоги після народження.

Епізод 2

Акушерка перенесла немовля на реанімаційний стіл і включила променевий обігрівач. Звертали на себе увагу дихання типу ґаспінг, повна м`язова гіпотонія і центральний ціаноз. Акушерка відсмоктала вміст носа і рота за допомогою гумового балончика, приєднала кисневу трубку до лічильника потоку і розпочала оксигенотерапію вільним потоком кисню, паралельно здійснюючи тактильну стимуляцію легким розтиранням спини. У віці 1-ї хвилини життя дитина залишалась нерухомою з окремими дихальними рухами. ЧСС дорівнювала 70/хв. Медсестра повідомила акушер-гінеколога, що оцінка за Апґар дорівнює 2. Акушер-гінеколог просив покликати педіатра або анестезіолога і призначив ШВЛ мішком і маскою. Акушерка розпакувала і приготувала мішок і маску, приєднала кисень і розпочала ШВЛ.

Перерахуйте всі помилки, що були зроблені під час надання допомоги немовляті на цьому етапі.

Епізод 3

Чекаючи на анестезіолога або педіатра, акушерка продовжувала ШВЛ з періодичними зупинками для оцінки стану немовляти. В дитини утримувались значна м`язова гіпотонія і ціаноз; самостійне дихання залишалось неадекватним. ЧСС зменшилась до 50/хв. Через 3 хв. прийшов анестезіолог, заінтубував немовля і розпочав вентиляцію через ЕТТ. Ціаноз зменшився, однак, периферична перфузія залишалась недостатньою, а частота серцевих скорочень не збільшувалась. ШВЛ продовжувалась до приходу педіатра у віці 6 хв.

Яка основна проблема (надання допомоги) представлена на цьому етапі і що невідкладно потрібно зробити в цей момент ?

54

Епізод 4

На 6-й хв. життя дитини прийшов педіатр і, оцінивши ситуацію, катетеризував вену пуповини, після чого швидко струминно ввів 20 мл 4,2% розчину соди. Немовля залишалось мармуровим з порушеною перфузією і частотою серцевих скорочень менше 60/хв. Протягом наступної хвилини акушерка розпочала проведення непрямого масажу серця, а педіатр увів 0,5 мл 0,01% розчину адреналіну через пупкову вену. Уведення розчинів соди й адреналіну повторювалось у віці приблизно 8 хв. У віці 9 хв. частота серцевих скорочень почала зростати, не перевищуючи, однак, 75/хв. Самостійне дихання було відсутнім. У віці 12 хв. ЧСС нормалізувалась і зменшився ціаноз. До 20 хв. з`явилось самостійне дихання, після чого немовля було екстубованим і переведеним у відділ інтенсивної терапії новонароджених.

Прокоментуйте останній епізод в плані адекватності використання медикаментів, їх доз і шляхів уведення.

5.3.2.Перелік навчальних практичних завдань, які потрібно виконати на практичному занятті

1.Навчитись виявляти у новонародженого клінічні ознаки гіпок- сично-ішемічного ураження

2.Опанувати техніку проведення основних реанімаційних процедур в новонародженого;

3.Опанувати техніку надання реанімаційної допомоги загалом.

5.4.Відповіді

5.4.1. Тестові завдання

1-D; 2-A; 3-A; 4-C; 5-E; 6-C; 7-B; 8-D; 9-C; 10-D.

5.4.2. Ситуаційні завдання

Епізод 1

1.Діабет матері, що був недостатньо контрольованим (про це, зокрема, свідчить факт народження завеликої для терміну дитини від другої вагітності).

2.Замалий плід для терміну гестації за даними ультразвукового обстеження.

3.Меконіальне забруднення навколоплідних вод.

4.Порушений стан плода (пізні децелерації, стійка брадикардія).

55

Епізод 2

1.Недостатня кількість потрібного та підготовленого медичного персоналу.

2.Обладнання не було підготовленим завчасно.

3.Невідповідний тепловий захист.

4.Невідповідні заходи при меконіальному забрудненні вод (не оцінювалась активність дитини, не проведено невідкладної санації нижньої глотки і трахеї).

5.Запізніле втручання (наявні проблеми не були з`ясовані протягом першої хвилини життя).

6.Невідповідні інші заходи (тактильна стимуляція, оксигенотерапія, пізнє призначення ШВЛ тощо).

Епізод 3

Не проводився непрямий масаж серця. У випадку брадикардії < 60/хв. слід негайно розпочинати непрямий масаж серця.

Епізод 4

1.Медикаменти вводились без проведення непрямого масажу серця.

2.Неправильною була послідовність уведення медикаментів.

3.Неправильна доза й швидкість інфузії розчину соди.

Слід було негайно розпочати непрямий масаж серця й уводити ад-

реналін через ендотрахеальну трубку і катетеризувати вену пуповини; за наявності показань внутрішньовенно ввести 1) адреналін повторно; 2) фізіологічний розчин.

6. Рекомендована література: Основна:

1.Педіатрія / Під редакцією проф. О.В. Тяжкої. – Вінниця: НОВА КНИГА, 2009. – С. 199-207; 250-256.

2.Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим. Клінічний протокол надання неонатологічної допомоги дітям / / В.Б.Педан, Є.Є.Шунько, Т.К.Знаменська та ін. // Наказ № 312 МОЗ України від 08.06. 2007 р. – Київ, 2007. – 54 с.

3.Аряєв М.Л. Неонатологія: Навч. посіб. / – К.: Вища шк.., 2004. – С.229-233; 438-445; 472-480.

4.Конспект лекції з даної теми

Додаткова:

1. Практичний посібник з неонатології / За ред. С. Езутачана, Д. Добрянського: Пер. з англ. – Львів, 2002. – С. 61-75, 281-285.

56

2. Реанімація новонароджених: Підручник, 4-е видання / За ред. Д. Катвінкела. - Перекл. з англ. – Львів: Галицька видавнича спілка,

2004. – 264 с.

3. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник для студентов, интернов и резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов. Издание второе, исправленное и дополненное. Т.1 - СПб: Специальная литература, 2004. - С.215-247.

57

ПОЛОГОВІ ТРАВМИ

Мета заняття – навчитися діагностувати пологові травми на підставі комплексного оцінювання клінічних даних і результатів додаткового обстеження новонароджених; складати план їх обстеження, лікування і реабілітації.

2. НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ

Студент повинен знати:

-епідеміологію пологового травматизму;

-основні фактори ризику виникнення пологових травм;

-основні клінічні форми пологової травми (черепно-мозкові, спінальні, периферичної нервової системи, кісткової системи, м’яких тканин тощо);

-найважливіші клінічні синдроми, що можуть виявлятись у новонароджених з пологовою травмою;

-сучасні принципи профілактики та лікування пологових травм;

-невідкладні стани, спричинені різними клінічними формами пологових травм, і принципи невідкладної допомоги.

Студент повинен уміти:

-зібрати дані анамнезу і провести об’єктивне обстеження новонародженого;

-поставити попередній діагноз пологової травми на підставі клінічних даних;

-призначити план додаткового обстеження, щоб підтвердити попередній діагноз;

-оцінити результати проведених додаткових обстежень;

-скласти план лікування новонародженого з різними клінічними формами пологової травми.

3.МІЖПРЕДМЕТНА ІНТЕГРАЦІЯ

4. МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

4.1. Визначення Пологова травма визначається як ураження новонародженого (по-

рушення функції або структури), спричинене дією несприятливих механічних сил (таких як стискання або розтягнення) під час пологів. Виникненню такого ураження не завжди можна запобігти.

4.2. Етіологія і патогенез Головна причина – дія механічних чинників під час пологів. Ме-

ханічні ушкодження спричинюють набряк, порушення цілості, руйнування тканин, кровотечу і, як наслідок, порушення функції органу (ів).

4.3. Частота і чинники ризику Середня загальна частота пологових травм становить приблизно

3 %, хоча цей показник може коливатись у широких межах залежно від акушерської практики, рівня діагностики, визначення, що використовується тощо. Понад 90 % усіх випадків пологових травм складає перелом ключиці.

Найважливіші чинники ризику: перші пологи, малі розміри матері, аномалії тазу, макросомія або великі розміри голови, клінічно вузький таз, неправильне положення плода, аномальне передлежання плода (особливо, сідничне), аномалії плода, маловоддя, слабкість пологової діяльності зі стимуляцією, утруднене виведення плечей, тривалі або стрімкі пологи, використання акушерської допомоги під час пологів (ручна допомога, акушерський поворот, накладання щипців, вакуумекстракція тощо), значна недоношеність, багатоплідна вагітність.

Кесарський розтин без пологової діяльності не запобігає всім можливим травмам.

Новонародженого з підвищеним ризиком пологової травми слід уважно оглянути, звертаючи особливу увагу на рухову активність,

59

симетричність структур і функцій, функцію черепно-мозкових нервів, цілість зовнішніх покривів і неврологічний статус.

4.4.Класифікація пологових травм за ВООЗ (МСКХ-Х)

4.4.1.Розрив внутрішньочерепних тканин та крововилив внаслідок пологової травми

-Субдуральний крововилив внаслідок пологової травми

-Крововилив у мозок внаслідок пологової травми

-Крововилив у шлуночок мозку внаслідок пологової травми

-Субарахноїдальний крововилив внаслідок пологової травми

-Розрив мосто-мозочкового намету внаслідок пологової травми

-Інші внутрішньочерепні розриви та крововиливи внаслідок пологової травми

4.4.2. Інші пологові травми центральної нервової системи

-Набряк головного мозку внаслідок пологової травми

-Ураження лицьового нерва внаслідок пологової травми

-Параліч лицьового нерва внаслідок пологової травми

-Ушкодження інших черепних нервів внаслідок пологової трав-

ми

- Ушкодження хребта та спинного мозку внаслідок пологової травми

4.4.3. Пологове ушкодження волосистої частини голови

-Кефалогематома внаслідок пологової травми

-Ушкодження волосяної частини голови внаслідок пологової травми

-Крововилив під апоневроз внаслідок пологової травми

-Гематома волосяної частини голови внаслідок пологової травми

-Ушкодження волосяної частини голови внаслідок використання датчиків моніторів під час пологів

4.4.4. Пологове ушкодження скелета

-Перелом кісток черепа внаслідок пологової травми

-Перелом стегнової кістки внаслідок пологової травми

-Перелом інших довгих кісток внаслідок пологової травми

-Перелом ключиці внаслідок пологової травми

-Ушкодження інших частин скелета внаслідок пологової травми

60

4.4.5. Пологове ушкодження периферичної нервової системи

-Параліч Ерба внаслідок пологової травми

-Параліч Клюмпке внаслідок пологової травми

-Параліч діафрагмального нерва внаслідок пологової травми

-Інші пологові травми плечового сплетення

-Пологові травми інших відділів периферичної нервової систе-

ми

-Пологова травма периферичної нервової системи, неуточнена

4.4.6. Інші пологові травми

-Ушкодження печінки внаслідок пологової травми

-Ушкодження селезінки внаслідок пологової травми

-Ушкодження грудино-ключично-соскоподібного м'язу внаслідок пологової травми

-Пологова травма ока

-Пологова травма лиця

-Ушкодження зовнішніх статевих органів внаслідок пологової

травми

-Підшкірні жирові некрози внаслідок пологової травми

У клінічному діагнозі потрібно зазначити важкість ураження, а також період клінічного перебігу пологової травми (гострий – 10-14 днів; підгострий – 14 днів – 2 міс; відновний – після 2 міс).

4.5. Найважливіші клінічні синдроми

Неврологічного ураження: порушення свідомості; судоми; порушення м’язового тонусу; порушення рефлекторної діяльності; вогнищева симптоматика; рухові розлади; загальне пригнічення або підвищена збудливість; інші специфічні та загальні симптоми

Геморагічний: геморагічний шок та інші порушення гемодинаміки; постгеморагічна анемія

Перитоніту

Гострої недостатності надниркових залоз

Рухових розладів: асиметричне обмеження рухової активності; асиметричне зниження м’язового тонусу.

Ушкодження кісткової та м’яких тканин: порушення цілос-

ті шкіри (рани, розриви, ерозії); крововиливи, гематоми, екхімози, петехії.

61