Pat_fiziologiya_Ataman

відбувається відтитровування буферів (збереження гідрокарбонату) і підкислення (аци-дифікація) сечі. Є метаболічним ацидозом з нормальною аніонною різницею (гіперхлоремічний). Виявляється нездатністю витримувати ендогенне навантаження іонами водню. При цьому рН сечі не досягає значень нижче 6. Зміни функції нирок іноді можуть спричинятися до розвитку негазового гіпокаліємічного алкалозу. Це, зокрема, буває при гіперальдостеронізмі. Альдостерон,

посилюючи секрецію іонів калію в дистальних звивистих канальцях, викликає гіпокаліємію, яка, у свою чергу, обумовлює виникнення алкалозу (див. розд. 25).

32.23. Які порушення фосфорно-кальцієвого обміну характерні для недостатності нирок? Який їх патогенез?

Порушення фосфорно-кальцієвого обміну при недостатності нирок виявляються розвитком ниркової остеодистрофії (остеопатії).

Ниркова остеодистрофія — це комплекс дистрофічних порушень у кістках, що виникають унаслідок розладів фосфорно-кальцієвого обміну при ураженнях нирок. Клінічно вона виявляє себе двома групами змін.

I. Дистрофічні зміни в кістках:

а) резорбція кісткової тканини (фіброзно-кістозний остеїт) — у кістках утворюються порожнини, які заповнюються фіброзною тканиною. Є наслідком гіперпаратиреозу; б) остеомаляція - розм'якшення кісток, їх деформація, болі в кістках. У дітей

порушується окостеніння хрящів. Є наслідком гіпокальціємії; в) остеопороз — зменшення щільності кісткової тканини без деформації кісток; г) остеосклероз — збільшення щільності кісткової тканини.

II. Обвапнеїшя м'яких тканин - кальцифікація (див. розд. 24).

У патогенезі ниркової остеодистрофії мають значення такі механізми:

а) хронічна недостатність нирок (ХНН) → зменшення екскреції фосфатів → гіперфосфатемія → гіпокальціємія (див. розд. 24) → збільшення продукції паратирину → резорбція кісткової тканини, її демінералізація;

б) ХНН → порушення перетворення 25-оксивітаміну D у його гормонально активну форму- 1,25-діоксивітамін D → зменшення всмоктування іонів Са2+ у кишках → гіпокальціємія → див. вище;

в) ХНН → клубочковий ацидоз → обмін іонів Са2+ і Na+ на іони Н+ крові (буферна функція кісткової тканини) → демінералізація кісток.

32.24. Які види артеріальної гіпертензії можуть виникати при ураженнях нирок? Який їх патогенез?

Артеріальна гіпертензія є одним з проявів хронічної недостатності нирок (ХНН). Виділяють такі її види.

1.Гіпертензія, залежна від об'єму. Цей вид буває у 80-90 % хворих з ХНН. Гї патогенез пояснюють таким чином: ХНН → зменшення швидкості клубочкової фільтрації → порушення екскреції натрію і води → гіперволемія → збільшення хвилинного об'єму серця → збільшення артеріального тиску.

2.Гіпертензія з високим рівнем реніну (високоренінова). Цей вид виявляють в.І 5-10 % хворих з ХНН. Основний її механізм: ураження нирок → порушення ниркового кровообігу → гіпоксія юкстагломерулярного апарату → вивільнення реніну → активація ренін-ангіотензинної системи → далі див. розд. 28.

3.Гіпертензія, не залежна від об'єму. Буває в 5-10 % хворих з ХНН.

Характеризується нормальним об'ємом циркулюючої крові й нормальним рівнем реніну в крові. Вважають, що розвиток цього виду гіпертензії пов'язаний з порушенням депресорних функцій нирок, а саме — зі зменшенням утворення ниркових простагландинів, зокрема ПГ Е2, зменшенням активності ниркової калікреїн-кінінової системи, пригніченням утворення нейтрального ліпіду, що має гіпотензивну дію.

32.25. Які механізми обумовлюють розвиток анемії, що супроводжує недостатність нирок?

Ознаки анемії у хворих з хронічною недостатністю нирок з'являються при зменшенні швидкості клубочкової фільтрації нижче 40 мл/хв. У її патогенезі мають значення такі механізми.

1. Пригнічення еритропоезу:

а) порушення регуляції еритропоезу, обумовлене пригніченням утворення

ниркових еритропоетинів і посиленим продукуванням інгібіторів кровотворення;

б) ушкодження кровотворних клітин уремічними токсинами; в) дефіцит заліза, що розвивається як наслідок хронічних крововтрат при

захворюваннях нирок і втрат трансферину в результаті протеїнурії.

2.Крововтрати. Можуть бути пов'язані з гематурією, з частим утворенням виразок у шлунку і кишках хворих з ураженням нирок, з розвитком геморагічного діатезу, і

3.Гемоліз еритроцитів, обумовлений уремічними токсинами.

32.26. ЯКИМИ порушеннями гемостазу може виявляти себе недостатність нирок?

І. ТрОхМбофілічні порушеннягіиеркоагуляція. В основі їх розвитку можуть бути:

а) зменшення активності фібринолітичної системи внаслідок дефіциту урокі-нази — активатора плазміногену; б) зменшення активності антикоагулянтної системи, що пов'язано з

порушеннями синтезу і депонування гепарину в нирках;

в) втрата із сечею внаслідок протеїнурії антитромбіну III— основного природного антикоагулянта. її. Геморагічний діатез. Може бути обумовлений розладами як судинно-тромбо-цитарного гемостазу (тромбоцитопенія внаслідок мієлотоксичної дії уремічних токсинів), так і коагуляційного (втрата із сечею факторів зсідання крові при протеїнурії).

32.27. Що таке нефротичний синдром?Який його патогенез?

Нефропшчним називають синдром, що виникає при різноманітних ураженнях нирок і виявляється масивною протеїнурією, гіпопротеїнемією, розвитком

набряків, гіперліпгдемією.

Нефротичний синдром за походженням поділяють на первинний і вторинний. Первинний нефротичний синдром не пов'язаний з яким-небудь попереднім захворюванням нирок. Найчастіше в основі його виникнення є наявність генетично обумовлених дефектів обміну речовин (ліпоїдній нефроз) або трансплацентарне перенесення специфічних протиниркових антитіл від матері до плода (уроджений сімейний нефроз).

Вторинний нефротичний синдром обумовлений деякими захворюваннями нирок

Гломерулонефрит - це двостороннє дифузне захворювання нирок алергічної природи.

Розрізняють гострий і хронічний гломерулонефрит.

Для гострого гломерулонефриту характерні бурхливий початок, олігурія, протеїнурія, азотемія, артеріальна гіпертензія, набряки, гематурія, порушення з боку центральної нервової системи.

Гострий гломерулонефрит виникає під час (або після) якої-небудь інфекції, частіше стрептококової природи. Вважають, що гемолітичний стрептокок групи А (типи 4,12) є специфічним "нефритогенним" штамом. Певну роль відіграють й інші інфекції, у тому числі вірусні, паразитарні. Встановлено етіологічну роль охолодження, дифузних уражень сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, вузликовий періартеріїт), опікової хвороби, попередньої вакцинації або використання з лікувальною метою гетерологічних сироваток. Виділяють два основних патогенетичних варіанти гострого гломерулонефриту.

1.Ураження базальної мембрани клубочків нефронів антитілами проти її антигенів - нефротоксичний гломерулонефрит (має стрімкий перебіг, швидко прогресує). Носієм антигенних властивостей базальної мембрани є глікопротеїд.

2.Розвиток запального процесу в клубочках унаслідок фіксації на базальній мембрані та всередині її імунних комплексів - імунокомплексний гломерулонефрит. У розвитку такого типу хвороби можуть брати участь антигени як екзогенного (інфекційної чи неінфекційної природи), так і ендогенного (білок тканин, ДНК) походження. Антитіла (Ig G, Ig М) прямо в крові вступають у взаємодію із зазначеними антигенами, потім у вигляді імунних комплексів (антиген-антитіло-комплемент)

надходять у клубочки, відкладаючись на їхній базальній мембрані. Реалізація ушкоджувальної дії імунних комплексів, як і нефротоксичних антитіл, відбувається через розвиток імунного запалення (див. розд. 10).

До імунокомплексних відносять гломерулонефрити, що розвиваються після стрептококової інфекції, при системному червоному вовчаку, сироватковій хворобі та ін. Більшість випадків гломерулонефриту (не менше ніж 80 %) є імунокомплексними.

32.30.Які існують експериментальні моделі гострого гломерулонефриту?

1.Введення тваринам нефротоксичної сироватки, тобто сироватки, що містить антитіла проти антигенів ниркової тканини.

Серед моделей цієї групи найчастіше використовують модель Ліндемана і модель Масугі.

Модель Ліндемана. Кролям внутрішньовенно вводять нефротоксичну сироватку, отриману від морської свинки, попередньо імунізованої суспензією нирки кроля. При цьому відбувається фіксація протиниркових антитіл на базальних мембранах клубочків з наступним зв'язуванням комплементу і розвитком ушкодження. Модель Масугі. Кролям внутрішньовенно вводять нефротоксичну сироватку качок, імунізованих тканиною нирок кролів. Особливість цієї моделі полягає в тому, що антитіла птахів фіксуються на базальній мембрані клубочків, але не можуть зв'язувати комплемент ссавців. Це призводить до утворення власних кролячих антитіл проти фіксованих качиних (для цього треба 6—8 діб). Останні в цьому випадку виступають антигенами. Кролячі антитіла, з одного боку, взаємодіють з фіксованими на базальній мембрані качиними, з другого - зв'язують комплемент,

активація якого і призводить до ушкодження клубочків.

2.Охолодження нирки — заморожування хлороформом (Герцен). При цьому в крові дослідних тварин (кролів) з'являються специфічні протиниркові антитіла і зазнає уражень друга інтактна нирка. Зазначена модель доводить роль аутоімунних механізмів у розвитку так званого "окопного" нефриту (нефриту воєнного часу).

3.Введення в черевну порожнину кролів клітинної суспензії ниркової тканини і культури стрептококів (подружжя Ковелті).

4.Імунізація овець базальними мембранами клубочків нефронів нирки людини в повному ад'юванті Фрейнда (Стеблей).

5.Імунізація щурів суспензією гомологічної або аутологічної нирки з повним ад'ю- вантом Фрейнда (Хеймен).

6.Виведення чистих ліній тварин (наприклад, новозеландські миші лінії NZB/BL), у яких спонтанно виникають аутоімунні хвороби, у тому числі і гломерулонефрит.

32.31.ЧИМ може ВИЯВЛЯТИСЯ хронічний гломерулонефрит? Які його етіологія й патогенез?

Хронічний гломерулонефрит являє собою тривале прогресуюче дифузне двостороннє ураження нирок запальної природи, неоднорідне за походженням, клінічними проявами і патогенезом.

Залежно від клінічних проявів виділяють такі його форми.

1.Латентна форма виявляє себе ізольованим сечовим синдромом — помірною про-теїнурією, гематурією. У частини хворих спостерігають набряки і транзиторну артеріальну гіпертензію.

2.Гіпертонічна форма характеризується стійким підвищенням артеріального тиску, набряками, гематурією, протеїнурією, циліндрурією і лейкоцитурією.

3.Нефротична форма, яку супроводжують набряковий синдром, виражена протеїнурія і циліндрурія, зміни крові (гіпопротеїнемія, гіперліпідемія).

4.Змішана, або нефротично-гіпертонічна форма, для якої характерні набряк і гіпертензія, але на відміну від нефротичної форми нема характерних змін крові. Хронічний гломерулонефрит може бути наслідок гострого, але частіше розвивається первинно. Залежно від причин виділяють такі його форми:

1) інфекційного походження (постстрептококовий, при затяжному септичному ендокардиті, малярії, сифілісі, туберкульозі та інших інфекціях); 2) неінфекційні (сироватковий, вакцинний, медикаментозний, травматичний, при отруєннях, охолодженні, тромбозі ниркових вен);

3) зумовлені дифузними захворюваннями сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, геморагічний васкуліт та ін.); 4) особливі (після еклампсії, радіаційний, спадковий та ін.). Загальновизнаною є імунологічна концепція розвитку хронічного

гломерулонефриту. Поряд з нефротоксичними та імунокомплексними механізмами (див. запит. 32.29) певне значення в його патогенезі має гіперчутливість уповільненого типу.

32.32.Що таке пієлонефрит? Що може бути його причиною?

Пієлонефрит — це інфекційно-запальне захворювання слизової оболонки сечових шляхів і паренхіми нирок з переважним ураженням інтерстиціальної тканини. Хвороба виникає у зв'язку із занесенням інфекції в нирки гематогенним шляхом або поширенням її у висхідному напрямку по сечових шляхах. Збудниками найчастіше є кишкова паличка, коки.

Виникненню захворювання сприяють умови, що викликають застій сечі (звуження,

закупорка сечоводів, аденома простати), порушують трофіку сечових шляхів, знижують реактивність організму (цукровий діабет, хронічна інтоксикація та ін.). Починається пієлонефрит як гостре захворювання, що у більшості випадків через латентну, бідну на симптоми фазу переходить у хронічну форму, яка завершується зморщенням і недостатністю нирок.

Для клініки пієлонефриту характерними є:

а) ознаки важкого інфекційного і запального процесу (інтоксикація, гарячка, зміни крові - лейкоцитоз, збільшення ШОЕ та ін.); б) прояви, пов'язані з.розладами функції нирокартеріальна гіпертензія, набряки,

анемія; сечовий синдром. Останній, залежно від стадії хвороби, може виявлятися поліурією або олігурією, полакіурією (частим сечовипусканням), лейкоцитурією, гематурією, помірною протеїнурією, циліндрурією, гіпота ізостенурією).

Важливим є те, що при пієлонефриті, особливо на початкових стадіях хвороби, порушення функцій канальців є провідними, якщо порівнювати з розладами функцій клубочків (своєрідна функціональна дисоціація). Про це свідчать зменшення здат?5 ності нирок до концентрування сечі внаслідок порушення процесу реабсорбції, ранній і важкий канальцевий ацидоз, пов'язаний з порушенням ацидо- і амоніогенезу, синдром втрати солей, в основі якого — різке зниження канальцевої реабсорбції іонів натрію, калію, кальцію. Як наслідок зазначених розладів можуть розвиватися небезпечні для життя порушення водноелектролітного обміну і кислотно-основного стану організму.

Прогресування хвороби супроводжується наростанням описаних порушень і розвитком хронічної недостатності нирок.

32.33. Що таке сечокам 'яна хвороба ? Які її етіологія і патогенез ?

Сечокам 'яною називають хворобу, обумовлену утворенням каменів у паренхімі нирок і в мисково-сечовідному сегменті сечових шляхів. У вираженій формі сечокам'яна хвороба характеризується нападами ниркової кольки, причиною яких є гостра затримка сечі, викликана механічною закупоркою і спазмом миски і сечоводу; гематурією, що виникає внаслідок ушкодження сечових шляхів; гарячкою, лейкоцитозом. Ускладненням хвороби є приєднання інфекції і розвиток унаслідок цього калькульозного пієлонефриту, абсцесу нирки, інфікованого гідронефрозу і т. д. У цих випадках обов'язковим симптомом є піурія (наявність гною в сечі).

До складу каменів входять солі щавлевої і фосфорної кислот, сечова кислота, урати натрію і амонію, іноді цистин, ксантин. Частіше склад каменів має змішаний характер.

В етіології сечокам'яної хвороби мають значення такі фактори.

1.Якісний склад води і їжі, режим пиття і харчування. Від зазначених чинників залежать рН сечі, величина діурезу, концентрація в сечі солей, з яких утворюються камені, а також речовин, що забезпечують їхню розчинність і стабільний стан. Вважають, що споживання сильно мінералізованої, жорсткої питної води з великим вмістом солей кальцію, вживання їжі з надмірним вмістом солей, з яких утворюються камені, нестачею білків, вітамінів групи В, особливо піридоксину, сприяють утворенню каменів у нирках.

2.Інфекції сечових шляхів. Вони сприяють зміщенню реакції сечі в лужний бік унаслідок уролітичної дії деяких бактерій і осадження кристалів фосфатів; зниженню поверхневого натягу між сечею і ушкодженою слизовою оболонкою сечових органів; утворенню в ушкоджених місцях фібрину, клітинного детриту,

згустків крові, які можуть служити кристалізаційними центрами; зниженню колоїдної стабільності сечі внаслідок обумовленого пієлонефритом порушення ниркової екскреції ряду речовин - сечовини, лимонної кислоти, кальцію, фосфатів та ін.

3.Жаркий і сухий клімат, робота в гарячих цехах. Такі умови викликають значну втрату організмом рідини при потінні і підвищення внаслідок цього густини сечі. Це сприяє частішому виникненню сечокам'яної хвороби в певних географічних районах і в осіб відповідних професій.

4.Ендокринні хвороби (наприклад, первинний гіперпаратиреоз).

5.Хвороби обміну речовин (цистиноз, оксалоз, гіперкальціурія, гіпергліцинемія та ін.).

6.Спадково обумовлені канальцеві синдроми, що характеризуються порушенням реабсорбції амінокислот (цистину, гліцину та ін.).

Наявність двох складових частин у структурі каменів — неорганічної й органічної

— було покладено в основу відповідно кристалізаційної і колоїдної теорій їх утворення.

Відповідно до першої, утворення каменів цілком підпорядковане принципам кристалізації, а утворення органічної матриці (на її частку припадає 2—3 % сухої маси) є додатковим вторинним процесом.

На противагу цьому прихильники колоїдної теорії первинним при утворенні каменів вважають формування органічної матриці, а кристалізацію на ній сечових солей розглядають як процес вторинний.

Так чи інакше, для настання кристалізації потрібне зниження стабільності в сечі солей, з яких утворюються камені. Підвищення їхньої концентрації необхідне тільки на початкових етапах кристалізації. Подальше здійснення цього процесу може відбуватися і при нормальній концентрації солей. У цьому випадку провідну роль у патогенезі сечокам'яної хвороби відіграють фактори, що знижують розчинність солей. До їх числа відносять:

1) зниження в сечі вмісту солюбілізаторів — сечовини, креатиніну, гіпурової кислоти, ксантину, хлориду натрію, цитратів, магнію, які у нормі підтримують розчинений стан солей, з яких утворюються камені, і перешкоджають їхньому осадженню; 2) зниження в сечі вмісту речовин, що пригнічують кристалізацію,— інгібіторів

кристалізації (неорганічний пірофосфат, іони цинку, марганцю, кобальту та ін.); 3) зниження в сечі рівня комплексоутворювачів, зокрема іонів магнію і цитратів, які у нормі зв'язують відповідно близько 30—40 % оксалатів і більш як 50 % іонізованого кальцію з утворенням розчинних комплексних сполук; 4) поява у сечі мукопротеїдів, піровиноградної кислоти, сульфаніламідів,

продуктів колагену, еластину, що створюють умови для швидкої кристалізації солей у насиченому розчині.

33. Патологічна фізіологія ендокринної системи

33.1. Що таке істинні гормони? Які у них властивості?

Істинними гормонами називають продукти діяльності ендокринних залоз. Ендокринні залози - це спеціалізовані популяції секреторних клітин, які утворюють і виділяють у кров (або інші циркулюючі рідини) свої специфічні сигнальні продукти — гормони або їхні найближчі біосинтетичні попередники.

Гормони можуть синтезуватися:

а) епітеліальними клітинами (власне залозистий епітелій); б) нейроендокринними клітинами (клітини гіпоталамуса);

в) міоендокринними клітинами (м'язові волокна передсердь серця). Секреція гормонів може здійснюватися:

а) ендокринними органами, що складаються із залозистих клітин одного типу (щитоподібна залоза); б) ендокринними органами, що складаються із залозистих клітин різних типів (аде-

ногіпофіз, кора надниркових залоз); в) групами ендокринних клітин у неендокринних органах (підшлункова залоза). Основні властивості гормонів:

1)утворюються спеціалізованими клітинами ендокринних залоз;

2)мають високу і специфічну біологічну активність. Гормони виявляють свій вплив у дуже низьких концентраціях - порядку 10"6 -10-11 моль/л. Специфічність дії гормонів пов'язана з існуванням "клітин-мішеней", які мають особливі рецептори до конкретного гормону;

3)секретуються в кров (або інші циркулюючі рідини);

4)мають дистантну дію, тобто чинять вплив на клітини, що знаходяться на великій відстані від місця утворення гормону.

33.2. Як класифікують гормони?

І. За анатомічним принципом розрізняють гормони гіпоталамуса, аденогіпофіза, нейрогіпофіза, кори і мозкової речовини надниркових залоз, щитоподібної і прищитоподібних залоз і т. п.

II. За хімічною структурою виділяють:

а) стероїдні гормони (мінерало- і глюкокортикоїди, жіночі і чоловічі статеві гормони); б) похідні амінокислот (тиреоїдні гормони, катехоламіни, мелатонін);

в) білково-пептидні гормони (рилізинг-гормони, вазопресин, окситоцин, гормони аденогіпофіза, інсулін, глюкагон, паратирин, кальцитонін).

III. За функціональними ефектами гормони можуть бути:

а) ефекторними (діють безпосередньо на органи-мішені); б) тропними (регулюють синтез ефекторних гормонів);

в) рилізинг-гормонами (регулюють синтез і секрецію тропних гормонів).

IV. За значенням для організму виділяють:

а) гормони, що забезпечують фізичний, статевий і розумовий розвиток організму (соматотропний, гонадотропні, статеві гормони, нейропептиди); б) адаптивні гормони, що забезпечують довгострокову адаптацію організму до

змін зовнішнього середовища (тиреоїдні гормони, АКТГ, глюкокортикоїди); в) гомеостатичні гормони, які беруть участь у підтриманні сталості внутрішнього середовища організму (альдостерон, вазопресин, паратирин, інсулін).

33.3. Що таке ендокринна функція? Назвіть її складові частини.

Ендокринною функцією називають участь ендокринних залоз у здійсненні гуморальної регуляції фізіологічних і біохімічних процесів в організмі. Ендокринна функція має такі складові частини:

1. Регуляція діяльності ендокринних залоз.

2. Власне функція ендокринних залоз —утворення і секреція гормонів.

3.Транспорт гормонів.

4.Взаємодія гормонів з периферичними клітинами — циторецепція.

5.Метаболізм гормонів і екскреція продуктів їх інактивації.

а) мозкового шару надниркових залоз; б) нейроендокринних структур гіпоталамуса; в) епіфіза.

2.Нейроендокринна (гіпоталамічна) регуляція. Здійснюється нейроендокринними клітинами гіпоталамуса, що трансформують нервові імпульси у специфічний ендокринний процес. Сутність цього процесу полягає в утворенні і секреції в систему портальних судин гіпофіза рилізинг-гормонів, що регулюють діяльність аде-ногіпофіза.

3.Ендокринна регуляція. Сутність її полягає в безпосередньому впливі одних гормонів на синтез і секрецію інших. Прикладом цього механізму регуляції є вплив тропних гормонів аденогіпофіза на діяльність кори надниркових залоз, щитоподібної залози, статевих залоз.

4.Неендокринна гуморальна регуляція. Здійснюється неспецифічними гуморальними факторами, зокрема метаболітами, іонами. Так, концентрація глюкози в крові прямо впливає на синтез і секрецію інсуліну і глюкагону; склад і рівень амінокислот — на утворення соматотропного гормону; вміст іонів калію — на виділення в кров альдостерону; концентрація кальцію - на секрецію паратирину і кальцитоніну. Розвиток дисрегуляторних порушень ендокринних функцій може бути пов'язаний з розладами всіх чотирьох механізмів регуляції. В одних випадках, при активацій зазначених механізмів розвивається ендокринна гіперфункція, в інших, при пригнд чені регуляторних впливів, - ендокринна гіпофункція.

33.7. Які принципи лежать в основі регуляції ендокринних функцій? Як вони можуть порушуватися?

І. Принцип прямих зв'язків. Лежить в основі діяльності таких ендокринних функціональних систем:

а) гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової; б) гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної; в) гіпоталамо-гіпофізарно-гонадальної.

Цей принцип реалізується через здійснення трьох послідовних етапів:

1)сприйняття гіпоталамусом вищих нервових регуляторних сигналів і секреція відповідних рилізинг-гормонів;

2)у відповідь на дію рилізинг-гормонів секреція аденогіпофізом відповідних тропних гормонів;

3)у відповідь на дію тропних гормонів утворення і виділення периферичними залозами (корою надниркових залоз, щитоподібною залозою, статевими залозами) ефекторних гормонів (рис. 151).