Лікування різних типів пошкодження хребта
Велике значення для успішного лікування пошкоджень хребта мають правильно надані перші допомоги. Вона припускає запобігання додатковій травмі при транспортуванні хворого в клініку. Рухи в пошкодженому відділі хребта можуть привести до зсуву хребців і пошкодження спинного мозку. Постраждалі транспортуються в положенні лежачи на спині на носилках з щитом (Рис.52). У випадках, коли щит відсутній, потерпілого можна укласти на носилки на живіт, підклавши під голову і плечі вал з одягу. Не завжди потрібне знеболення наркотичними анальгетиками. Після надходження пацієнта в стаціонар і встановлення діагнозу визначається лікувальна тактика. У лікуванні пошкоджень хребта основними задачами є: відновлення анатомічної форми пошкодженого сегменту і його функції. Залежно від свідчень ці задачі розв'язуються або консервативними (фіксаційний і екстензійний), або оперативними методами лікування.
Фіксаційний метод показаний:
при пошкодженні зв'язкового апарату;
при переломах тіл, дужок і відростків хребців без зсуву;при стабільних переломах із зсувом (1 ступінь компресії), переломо-вивихах і вивихах тіл хребців після вдалої одномоментної закритої репозиції;
на додаток до екстензійному і оперативному методам.
При пошкодженнях зв'язкового апарату лікування полягає в постільному режимі на жорсткому щиті, в деяких випадках використовують фіксацію хребта в гіпсовому корсеті. В процесі лікування пошкодженому відділу додається положення, сприяюче зближенню кінців розірваних зв'язок. Термін фіксації в середньому складає 4-6 тижнів.
У випадках переломів дужок тіл хребців без зсуву застосовується іммобілізація шийного відділу коміром Шанцю або спеціальним ортезом на 2-3 місяці (Рис.53). М'який комір Шанцю виготовляється таким чином. У квадратний клапоть марлі (80 Х 80 см) або бавовняної тканини поміщають розпушену вату (400 г) так, щоб по краях її було менше, ніж в центрі. Потім клапоть разом з ватою згортають в косому напрямі з будь-якого кута, упаковувавши вату, щоб вона не виступала по краях. Веретеноподібний вал, що утворився, розтягують за два кінці і обводять рівномірно навколо шиї. Ватяно-марлевий комір укріплюють декількома турами бинта, створюючи фіксацію шиї.
Пацієнтам з переломами відростків тіл хребців призначають постільний режим протягом 2-4 тижнів.
При переломах із зсувом, переломо-вивихах і вивихах тіл хребців після виконання вертебральної новокаїнової блокади проводиться одномоментна репозиція по методиці Белера або Девіса на різновисоких столах з подальшою іммобілізації гіпсовим корсетом на термін не менше 4 місяців.
Свідченнями для екстензіонного методу є:
стабільні і нестабільні переломи із зсувом (2-3 ступінь компресії), переломо-вивихи і вивихи тіл хребців.
На відміну від фіксаційного метод витяжки припускає поступову репозіцію кісткових фрагментів або усунення зсуву хребців. Після виконання вертебральної новокаїнової блокади пацієнта укладають на жорстке ліжко (з щитом). Залежно від рівня пошкодження застосовується певні екстензіоної методики. При пошкодженнях на рівні шийного і верхньо-грудного відділів хребта витяжка проводиться скелетною тягою за тім'яні горби (Рис.54) або петлею Гліссона (рис.54а). У випадках пошкодження грудного і поперекового відділів хребта витяжка виконується спеціальними лямками, ватяно-марлевими кільцями за пахвові западини з одномоментною реклінація хребетного стовпа проводять поступовим збільшенням висоти валів, що підкладаються під область клиновидної деформації, або за допомогою спеціальних механічних пристосувань.
При неускладнених компресійних переломах тіл хребців грудного і поперекового відділів застосовують функціональне лікування. Основна мета цієї методики полягає в створенні природного м'язового корсета шляхом спеціальних ранніх систематичних вправ, масажу м'язів спини і живота. Заняття ділять на 4 періоди.
1 період (2-10 діб після травми) – загальногігієнічні вправи, головним чином дихальні, і рухи в невеликому об'ємі верхніми і нижніми кінцівками. Число вправ не перевищує 10.
2 період (10-20 діб після травми) – вправи для зміцнення м'язів спини і живота, а також посилені рухи для кінцівок. В кінці цього періоду хворому дозволяється активне повернення на живіт. Число рухів зростає до 20.
3 період (20-60 діб після травми) є основним в створенні опори шляхом зміцнення м'язів спини і черевного преса. Вправи виконуються багато разів, поволі, поєднуються із статичною напругою м'язів. Кількість вправ 30 і більш, кожне повторюється 10-15 разів.
4 період (60-80 днів після травми) готує хворого до переходу у вертикальне положення і вправ стоячи. У пацієнта виробляють правильну поставу при ходьбі і розвивають нормальну рухливість хребта. Хворому на початку дозволяють знаходитися у вертикальному положенні 10-20 хвилин, поступово збільшуючи цей час.
Через 2-2,5 місяці хворого виписують на амбулаторне лікування. Сидіти пацієнту дозволяється не раніше ніж через 2,5-3 місяці при компресії хребця 1 ступеня і через 3-4 місяці при компресії 2 ступені.
Після закінчення іммобілізації або лікування методом витяжки хворому проводять відновний курс ЛФК і фізіотерапевтичного лікування.
Свідченнями для оперативного методу лікування є:
наростання неврологічної симптоматики;
блок ліквородинаміки (тобто здавлення спинного мозку, що продовжується і наростаюче;
відсутність ефекту від репозиції консервативними методами;
нестабільні пошкодження, при яких тривале в ліжку може привести до пролежнів і інших ускладнень.
У разі здавлення спинного мозку, що продовжується, вироблятися його декомпресія. При нестабільних пошкодженнях хребта виконуються різні стабілізуючі операції.
Суть стабілізуючих операцій полягає в реклінациі і фіксації хребців із створенням спонділодеза. Спонділодез є оперативним втручанням при якому пошкоджений хребець різними способами фіксується до 1-2 више- і ніжележащим хребців (рис.55). Хребці можуть з'єднуватися кістковим трансплантатом або металевими конструкціями. У першому випадку виконується постійний спонділодез, в результаті якого повинне наступити зрощення тіл хребців між собою. У другому - після зрощення зв'язкового апарату і відновлення нормальної форми і структури хребця металеві фіксатори видаляють (тимчасовий спонділодез). Залежно від того, який опорний комплекс хребта фіксується розрізняють передній і задній спонділодези.
Переломи хребта є одним з найбільш поширених і найважчих ускладнень системного остеопорозу. В дисертації наведені засоби оптимізації діагностики та лінування хворих з системним остеопорозом, ускладненим переломами хребта.
1. Встановлено, що частота остеопоротичних деформацій тіл хребців (на прикладі мешканців міста Вінниці) становить 10,3±2,2% для чоловіків і 18,9±2,3% для жінок. Максимальна частота остеопоротичних переломів хребта припадає на вікову групу 50-59 років у чоловіків та 60-69 років у жінок, що вимагає особливої уваги до осіб даного віку в плані раннього виявлення та профілактики даної патології.
2. В процесі клініко-рентгенологічного обстеження встановлено, що 52,8% остеопоротичних переломів тіл хребців в грудному відділі і 23,3% переломів в поперековому відділі хребта є безсимптомними. Серед обстежених хворих найчастіше спостерігаються подвійноувігнуті переломи тіл хребців (42,5%).
3. Доведено, що серед існуючих рентгенморфометричних методик, які застосовуються для діагностики остеопоротичних деформацій тіл хребців, найбільш інформативними є індекси Бєлосєльського та Шармазанової, величини яких демонструють міцний кореляційний зв'язок з ультразвуковими параметрами губчастої кісткової тканини.
4. Встановлено, що факторами ризику виникнення остеопоротичних переломів хребта у чоловіків є наявність в анамнезі переломів проксимального відділу плеча, дистального метаепіфізу променевої кістки та ребер, що виникли в похилому та старечому віці; резекція шлунку, нефректомія, струмектомія в анамнезі; понижений індекс маси тіла (менше 20 кг/м2).
5. Групою ризику щодо розвитку остеопоротичних переломів хребта серед жінок є особи з переломами проксимального відділу плечової та стегнової кісток, дистального метаепіфізу променевої кістки та виростків великогомілкової кістки, що виникли в середньому, похилому та старечому віці; пацієнтки з резекцією шлунку, нефректомією або струмектомією в анамнезі; жінки з підвищеним індексом маси тіла (більше 24 кг/м2 ); особи з пізнім початком менархе (в 15 років і старше), тривалістю менопаузи 5-15 років та більше 20 років, а також пацієнтки з хірургічною менопаузою внаслідок тотальної оваріектомії.
6. Розроблений, за участю автора, діагностично-прогностичний алгоритм є доступною та ефективною методикою для передбачення розвитку остеопоротичних переломів хребта, яка дає змогу формувати групи підвищеного ризику щодо розвитку даної патології і проводити серед цієї категорії пацієнтів адекватні лікувально-профілактичні заходи.
7. Встановлено, що застосування препаратів кальцію III покоління в комплексному лікуванні пацієнтів з остеопоротичними переломами хребта впродовж року дозволяє загальмувати втрату губчастої кісткової тканини скелету, попереджує появу нових деформацій тіл хребців та достовірно зменшує інтенсивність больового синдрому, що значно покращує їх працездатність та якість життя.(4)Лікування остеопоротичних переломів хребта є досить складним завданням, оскільки остеопороз має гетерогенну природу, як правило, пізно діагностується, триває досить довго, перебігає зі спонтанними загостреннями і періодами ремісії, пі пребує активної участі хворого в лікувальному процесі.
На початку лікування встановлювали причину, яка зумовлювала зменшення цільності кісткової тканини. При наявності захворювання, яке призводить до мгтаболічної остеопатії, лікування остеопорозу проводять одночасно з лікуванням основного захворювання. Медикаментозна терапія остеопорозу є головною с: :ладовою базисної, етіологічної та патогенетичної терапії.
В лікуванні остеопоротичних переломів тіл хребців виділили три напрямки. Перший напрямок - етіологічна терапія: лікування основного захворювання пэи вторинному остеопорозі, а також корекція або відміна "ятрогенних" по в дношенню до остеопенії препаратів.(5)
У більшості дітей з неускладненими компресійними переломами тіл грудних хребців - 85,3 % - на момент травми відмічалось, за даними ультразвукової денситометрії, зниження міцності кісткової тканини (остеопороз та оетеоиенія - 41,2 % та 44,1 % відповідно). У дівчаток остеопороз визначався достовірно частіше (50%), ніж у хлопчиків (31,8%) (Р < 0,05). Нормальні значення отримані лише у 11,1 % пацієнтів.При аналізі було встановлено, що у пацієнтів з недостатньо сформованою кістковою структурою (при наявності остеопенії та остеопорозу) кількість ушкоджених хребців (2 та більше ) достовірно збільшується від 20 % при нормальних показниках ультразвукової денситометрії до 47 % при остеопенії і до 71,4 % - при остеопорозі (Р < 0,01).Таким чином, компресійні переломи тіл грудних хребців спостерігалися частіше на фоні затримки формування хребців, тобто невідповідності кістковструктури хребців віковій нормі. А тому навіть так звані «незначні» травми, такі як падіння з висоти росту дитини, призводили до компресійних переломів.(6)