2. Синдром порушення проведення імпульсу.
Уповільнення або повне припинення проведення електричного імпульсу по якому-небудь відділу провідної системи отримало назву блокади серця.
Також як і синдром порушення утворення імпульсу даний синдром входить в синдром порушення ритму серця.
Синдром порушення проведення імпульсу включає атріовентрикулярні блокади, блокади правої і лівої ніжок пучка Гиса, а також, порушення внутрішньошлуночкової провідності.
По своєму генезу блокади серця можуть бути функціональними (вагусными) - у спортсменів, молодих людей з вегетативною дистонією, на тлі синусної брадикардії і в інших подібних випадках; вони зникають при фізичного навантаження або внутрішньовенного введення 0,5-1,0 міліграм атропіну сульфату. Другий різновид блокади - органічна, яка і має місце при синдромі поразки м'яза серця. В деяких випадках (міокардит, гострий інфаркт миокарда) вона з'являється в гострому періоді і проходить після лікування, в більшості випадків, така блокада стає постійною (кардіосклероз).
2.1. Атріовентрикулярної блокади.
Атріовентрикулярна блокада - це часткове або повне порушення проведення електричного імпульсу від передсердя до шлуночків. Атріовентрикулярні блокади класифікують на основі декількох принципів. По-перше, враховують їх стійкість; відповідно, атривентрикулярные блокади можуть бути: а) гострими, скороминущими; б) переміжними, транзиторними; у) хронічними, постійними. По-друге, визначають тяжкість або ступінь атріовентрикулярної блокади. У зв'язку з цим, виділяють атріовентрикулярну блокаду I ступеня, атріовентрикулярні блокади II ступеня типів I і II, і атріовентрикулярну блокаду III ступеня (повну). По-третє, передбачається визначення місця блокування, тобто топографічний рівень атріовентрикулярної блокади. При порушенні проведення на рівні передсердя, атріовентрикулярного вузла або основного стовбура пучка Гиса говорять про проксимальной атріовентрикулярну блокаду. Якщо затримка проведення імпульсу відбулася одночасно на рівні всіх трьох гілок пучка Гиса (так звана трьохпучкова блокада), це свідчить про дистальну атріовентрикулярну блокаду. Найчастіше порушення проведення збудження відбувається в області атріовентрикулярного вузла, коли розвивається вузлова проксимальная атріовентрикулярна блокада.
2.1.1. Атріовентрикулярна блокада I ступеня.
Цей симптом виявляється уповільненням проведення імпульсу від передсердя до шлуночків, що виявляється подовженням інтервалу P-q(R).
ЕКГ ознаки:
- правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх циклах;
- інтервал Р-q(R) більше 0,20 з;
- нормальна форма і тривалість комплексу QRS;
М А Л Ю Н О К
2.1.2. Атріовентрикулярна блокада II ступеня. Атріовентрикулярна блокада II ступеня - це періодично
виникаюче припинення проведення окремих імпульсів від передсердя до шлуночків.
Розрізняють два основні типи атріовентрикулярної блокади II ступеня - типа Мобітца I (з періодами Самойлова-венкебаха) і типа Мобітца II.
2.1.2.1. тип Мобітца I.
ЕКГ ознаки:
- однакові за тривалістю інтервали Р-Р;
- поступове від циклу до циклу подовження інтервалу P-q(R) з подальшим випаданням шлуночкового комплексу QRST;
- після випадання шлуночкового комплексу на ЕКГ знов реєструється нормальний або подовжений інтервал P-q(R), потім важ цикл повторюється;
- довгі паузи рівні подвоєному інтервалу Р-Р;
Періоди поступового збільшення інтервалу P-q(R) з подальшим випаданням шлуночкового комплексу називаються періодами Самойлова-венкебаха.
М А Л Ю Н О К
2.1.2.2. тип Мобітца II.
ЕКГ ознаки:
- однакові за тривалістю інтервали Р-Р;
- відсутність прогресуючого подовження інтервалу P-q(R) перед блокуванням імпульсу (стабільність інтервалу P-q(R);
- випадання одиночних шлуночкових комплексів;
- довгі паузи рівні подвоєному інтервалу Р-Р;
М А Л Ю Н О К
2.1.3. Атріовентрикулярна блокада III ступеня. Атріовентрикулярна блокада III ступеня (повна атриовент-
рикулярная блокада) - це повне припинення проведення импульсаот передсердя до шлуночків, внаслідок чого передсердя і шлуночки збуджуються і скорочуються незалежно один від одного.
ЕКГ ознаки:
- відсутність взаємозв'язку між зубцями Р і шлуночковими комплексами;
- інтервали P-P і R-R постійні, але R-R завжди більше, ніж Р-Р;
- число шлуночкових скорочень менше 60 в хвилину;
- періодичні нашарування зубців Р на комплекс QRS і зубці Т і деформація останніх.
Якщо атріовентрикулярна блокада I і II ступені (тип Мобітца I) можуть бути функціональними, то атріовентрикулярна блокада II ступеня (тип Мобітца II) і III ступеня розвиваються на тлі виражених органічних змін миокарда і мають більш гірший прогноз.
М А Л Ю Н О К
2.2. Блокада ніжок пучка Гиса.
Блокада ніжок і гілок пучка Гиса - це уповільнення або повне припинення проведення збудження по одній, двом або трьом гілкам пучка Гиса.
При повному припиненні проведення збудження по тій або іншій гілці або ніжці пучка Гиса говорять про повну блокаду. Часткове уповільнення провідності свідчить про неповну блокаду ніжки.
2.2.1. Блокада правої ніжки пучка Гиса.
Блокада правої ніжки пучка Гиса - це уповільнення або повне припинення проведення імпульсу по правій ніжці пучка Гиса.
2.2.1.1. Повна блокада правої ніжки пучка Гиса.
Повна блокада правої ніжки пучка Гиса - це припинення проведення імпульсу по правій ніжці пучка Гиса.
ЕКГ ознаки:
- наявність в правих грудних відведеннях V1,2 комплексів QRS rSR" або rsR", М-образний, що мають, вигляд, причому R">r;
- наявність в лівих грудних відведеннях (V5, V6) і у відведеннях I, aVL розширеного, нерідко зазубленого зубця S;
- збільшення часу внутрішнього відхилення в правих грудних відведеннях (V1, V2) більш або рівне 0,06 з;
- збільшення тривалості шлуночкового комплексу QRS більш або рівне 0,12 з;
- наявність у відведенні V1 депресії сегменту S-T і негативного або двофазного (- +) асиметричного зубця Т.
М А Л Ю Н О К
2.1.2.2. Неповна блокада правої ніжки пучка Гиса.
Неповна блокада правої ніжки пучка Гиса - це уповільнення проведення імпульсу по правій ніжці пучка Гиса.
ЕКГ ознаки:
- наявність у відведенні V1 комплексу QRS типу rSr" або rsR";
- наявність в лівих грудних відведеннях (V5, V6) і у відведеннях I злегка розширеного зубця S;
- час внутрішнього відхилення у відведенні V1 не більше 0,06 з;
- тривалість шлуночкового комплексу QRS менше 0,12 з;
- сегмент S-T і зубець T в правих грудних відведеннях (V1, V2 як правило не змінюються.
2.2.2. Блокада лівої ніжки пучка Гиса.
Блокада лівої ніжки пучка Гиса - це уповільнення або повне припинення проведення імпульсу по лівій ніжці пучка Гиса.
2.2.2.1. Повна блокада лівої ніжки пучка Гиса.
Повна блокада лівої ніжки пучка Гиса - це припинення проведення імпульсу по лівій ніжці пучка Гиса.
ЕКГ ознаки:
- наявність в лівих грудних відведеннях (V5, V6), I, aVl розширених деформованих шлуночкових комплексів, типа R з розщепленою або широкою вершиной;
- наявність у відведеннях V1, V2, III, aVF розширених деформованих шлуночкових комплексів, що мають вид QS або rS з розщепленою або широкою вершиной зубця S;
- час внутрішнього відхилення у відведеннях V5,6 більш або рівне 0,08 з;
- збільшення загальної тривалості комплексу QRS більш або рівне 0,12 з;
- наявність у відведеннях V5,6, I, aVL дискордантного по відношенню до QRS зсуву сегменту R(S) -T і негативних або двофазних (- +) ассиметричных зубців Т;
- відсутність qI,aVL,V5-6;
М А Л Ю Н О К
2.2.2.2. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гиса.
Неповна блокада лівої ніжки пучка Гиса - це уповільнення проведення імпульсу по лівій ніжці пучка Гиса.
ЕКГ ознаки:
- наявність у відведеннях I, aVL, V5,6 високих розширених
іноді розщеплених зубців R (зубець qV6 відсутній);
- наявність у відведеннях III, aVF, V1, V2 розширених і поглиблених комплексів типа QS або rS, іноді з початковим розщеплюванням зубця S;
- час внутрішнього відхилення у відведеннях V5,6 0,05-0,08
з;
- загальна тривалість комплексу QRS 0,10 - 0,11 з;
- відсутність qV5-6;
У зв'язку з тим, що ліва ніжка розділяється на два розгалуження: передній-верхню і задне-нижнюю виділяють блокади передньої і задньої гілок лівої ніжки пучка Гиса.
При блокаді передній-верхньої гілки лівої ніжки пучка Гиса порушено проведення збудження до передньої стінки лівого шлуночку. Збудження миокарда лівого шлуночку протікає як би в два етапи: спочатку збуджуються міжшлуночкова перегородка і нижні відділи задньої стінки, а потім передній-бічна стінка лівого шлуночку.
ЕКГ ознаки:
- різке відхилення електричної осі серця вліво (кут альфа менше або рівний -300 З);
- QRS у відведеннях I, aVL типу qR, в III, aVF типу rS;
- загальна тривалість комплексу QRS 0,08-0,011 з.
При блокаді лівої задньої гілки пучка Гиса змінюється послідовність обхвату збудженням миокарда лівого шлуночку. Збудження безпрепятственно проводиться спочатку по лівій передній гілці пучка Гиса, швидко охоплює миокард передньої стінки і лише після цього по анастамозам волокон Пуркинье розповсюджується на миокард задній-нижніх відділів лівого шлуночку.
ЕКГ ознаки:
- різке відхилення електричної осі серця управо (кут альфа більше або рівний 1200 З);
- форма комплексу QRS у відведеннях I і aVL типу rS, а у відведеннях III, aVF - типу qR;
- тривалість комплексу QRS в межах 0,08-0,11.