1.3.2. Не-q- та q-інфаркт інфаркт міокарда.

Між першим класичним описанням клініки стенокардії У.Геберденом (1972) і першим випадком прижиттєвої діагностики коронаротромбозу В.П.Образцовим і М.Д.Стражеско (1910) минуло понад 100 років. Власне В.П.Образцов і М.Д.Стра­жес­ко вперше зауважили, що диференційно-діагностичною ознакою між коронар­ним тромбозом і стенокардією є наявність ангінозного статуса, який відсутній при ізольованих приступах стенокардії. В 1912 році американський дослідник Джеймс Херрік опублікував незалежне описання клініки гострого коронарного тромбоза, а у 1918 році – ЕКГ-описання експериментальної коронарної оклюзії і тривалий час на Заході саме він несправедливо вважався піонером в цій області. У 1920 році Гарольд Парді в Нью-Йорку вперше опублікував спостере­ження значного підйому сегмента ST у хворого з клінічними ознаками гострого інфаркта міокарда. Проте, не дивлячись на успіхи в клінічній і ЕКГ-діагностиці, підходи до лікування інфаркта міокарда тривалий час залишались крайнє консерва­тивними. Від ідеї про необхідність повного і тривалого спокою таким хворим (П.Уайт, Р.Брайтон, С.Левін, Б.Лаун), через впровадження методик селективної коронароангіографії (М.Соунг), зовнішнього масажу серця і трансторакальної дефібриляції (В.Неговський, У.Коувенховен, П.Золле) і організацію палат інтенсив­ної терапії із застосуванням нітратів, бета-адреноблокаторів і периферійних вазоди­ла­таторів до моменту першого застосування Є.І.Чазовим (1976) методик репер­­фу­зійної терапії минуло понад 40 років. Летальність внаслідок гострого інфаркта міокарда за цей час вдалося знизити з 30-40% до 12-15%, а в багатьох клініках до 5-10%.

Визначення і термінологія. Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) – одна з най­більш грізних форм ІХС. Інфаркт міокарда – це ішемічний некроз ділянки м’яза серця, який виникає внаслідок гострої невідповідності між потребою міокарда в кисні і доставкою його по коронарних судинах. Інфаркт міокарда – більш вузьке поняття, ніж некроз міокарда. Останній включає в себе як власне інфаркт міокарда (коронарний, ішемічний), так і так звані некоронарогенні некрози міокарда, які можуть спостерігатись при вторинній коронарній недостатності (дисметаболічні, стероїдні, адреналінові некрози тощо). При трансмуральному інфаркті міокарда розвивається некроз основної маси ішемізованого міокарда. При нетрансмураль­ному (великовог­ни­щевому, субендокардіальному) інфаркті міокарда більша частина ішемізованого інфаркта міокарда не є некротизованою.

Хоча трансмуральний і нетрансмуральний інфаркти міокарда мають відповідні ЕКГ-критерії, останнім часом ці поняття застосовуються переважно як патологоанатомічні, оскільки часто спостерігається розбіжність з даними ЕКГ. Тому в клініці тепер рекомендують застосовувати терміни “інфаркт міокарда із зубцем Q” та “інфаркт міокарда без зубця Q”. Картина ЕКГ не дозволяє точно встановити глибину і поширеність пошкодження серцевого м’яза. Інфаркт може бути нетрансмуральним за наявності зубця Q і, навпаки, при трансмуральному інфаркті міокарда зубців Q, QS може не бути.

Виникнення нового інфаркта міокарда в межах 60 діб від початку захворювання називають “рецидивуючим інфарктом міокарда”, а через два місяці і більше – “повторним інфарктом міокарда”. Через два місяці після інфаркта міокарда встановлюють діагноз “стенокардія навантаження” (з вказанням функціонального класу за Канадською класифікацією з врахуванням тесту з дозованим фізичним навантаженням) та “постінфарктного кардіосклерозу”. Через чотири місяці після інфаркта міокарда хворий направляється на МСЕК, де вирішується питання подальшої тактики – “приступити до праці”, “визнати непрацездатним (інвалідність ІІІ-ІІ групи)” або “продовжити непрацездатність”.

Етіологія і патогенез. Адекватність коронарного кровоплину метаболічним запитам міокарда визначається трьома основними факторами: величиною коронарного кровоплину, складом артеріальної крові (насамперед ступенем її оксигенації) і потребою міокарда в кисні. Величина коронарного кровоплину зумовлюється рівнем кров’яного тиску в аорті і опором коронарних судин. Потреба міокарда в кисні може зростати при підвищенні артеріального тиску, фізичному або психоемоційному навантаженні. Ймовірність розвитку гострого інфаркта міокарда (ГІМ) є найбільшою у ранкові години, що пов’язують із циркадними (добовими) змінами тонусу коронарних судин, концентрації катехоламінів і здатності крові до коагуляції.

Найбільш частою причиною розвитку ГІМ є розрив атеросклеротичної бляшки з тромбозом коронарних судин та з помірно чи більш вираженим стенозуванням їх (див. патогенез нестабільної стенокардії). Власне тромбування всього просвіту коронарної артерії на фоні недостатнього колатерального кровопостачання й призводить до “Q-інфаркта міокарда”.

У патогенезі інфаркта міокарда важливу роль відіграє арахідонова кислота, яка входить до складу ліпідів людини. Встановлено, що в процесі її обміну утворюються сполуки, які можуть сильно впливати на кровообіг, зокрема на тромбоцити та судинну стінку. Тромбоксан А₂ – сполука, яка утворюється в тромбоцитах підчас їх адгезії і агрегації у відповідь на дію психоемоційного чи фізичного стреса та гіперкатехоламінемії. Тромбоксан А₂ володіє двома важливими властивостями: він дуже сильно посилює агрегацію тромбоцитів та інтенсивно звужує судини. В процесі метаболізму арахідонової кислоти утворюються також простациклін-сполука з властивостями, протилежними до тих, які має тромбоксан А_2. Простациклін утворюється здоровими ендотеліальними клітинами артеріальних судин. Його дія протилежна тромбоксану А_2. Він протидіє адгезії та агрегації тромбоцитів і розширяє кровоносні судини. Рівновага між утворенням тромбоксану А₂ (Т_ХА₂) і простацикліну (РgІ₂) має вирішальне значення для підтримання нормального кровотоку у коронарних артеріях. Істотну роль у порушенні згаданої вище рівноваги відіграють циклічні перекиси високоненасичених жирних кислот. Це сильні інгібітори утворення простацикліну в стінках артеріальних судин. Підвищення концентрації перекисів у плазмі й тканинах викликає зсув рівноваги в напрямку Т_ХА₂, чим й запускається каскад реакцій, внаслідок яких тромбоцити агрегують на інтимі артерій, звільняючи при цьому гідролази, які руйнують стінку артерії. Якщо цьому не протидіє РgI₂, процес йде в напрямку утворення спочатку пристінкового, а в подальшому оклюзійного тромбу. Отже, основним механізмом розвитку ГІМ сьогодні визнається тромбоз коронарних артерій за умов недостатнього захисного впливу коронарних колатералей. Виражена мережа колатералей може загальмувати темпи інфарктування та обмежити розміри некрозу, впливаючи таким чином на виживання хворих. Колатералі краще розвинуті по нижній стінці лівого шлуночка (тому передні інфаркти є більш обширні і частіше закінчуються смертю). У пацієнтів з тривалим анамнезом коронарної хвороби розміри інфаркта міокарда менші, ніж у хворих молодшого віку без “коронарного” анамнезу. Реперфузія інфаркт-залежної коронарної артерії (спонтанна або з допомогою тромболітичної терапії) у перші 6 годин поліпшує внутрішньосерцеву гемодинаміку та обмежує розміри інфаркта міокарда. Після відновлення кровоплину в інфаркт-залежній коронарній артерії систолічна функція серця відновлюється не одразу. Цей процес називається “оглушенням міокарда” (stunning myocardium-syndrome), він триває від декількох хвилин до декількох днів і залежить від тривалості ішемії до моменту реперфузії. Його слід відрізняти від феномена гібернації міокарда, який виникає при хронічному зниженні кровоплину до міокарда (виражений коронаросклероз). Він характеризується дисфункцією (порушенням сегментарної скоротливості) певної ділянки міокарда.

Підчас інфаркта міокарда стимулюються захисні реакції організму, зокрема, відбувається інфільтрація некротизованої тканини нейтрофілами і моноцитами (в рамках запальної реакції). Некротизований міокард поступово заміщується сполучною тканиною. Цей процес закінчується формуванням шраму (рубця) на 4-6 тижнях від початку ГІМ.

Клініка і діагностика гострого інфаркта міокарда.

...1901 рік. Київ, Олександрівська лікарня. Хворого привезли вранці. З першого погляду черговому лікарю стало ясно: серце. Характерний колір обличчя. Ядуха. Майже непритомний стан. Лікар торкнувся руки, що звисала мов батіг. Пульс нагадував тоненьку мерехтливу свічечку – здавалось, що вона ось-ось погасне від найменшого подиху вітру. За роки лікарської практики лікар, котрий оглядав хворого, перемацав тисячі пульсів. Його вважали митцем аускультації. Інакше і не могло бути – професор В.П.Образцов, керівник клініки, не тримав у своєму відділенні нездар. А тут сталося неймовірне. Чим уважніше лікар обстежував хворого, тим менше розумів суть недуги.

- Захворювання серця з такими ознаками мені ще не доводилося зустрічати у своїй практиці, – зізнався лікар-ординатор.

В палату зайшов професор В.П.Образцов. Він довго й уважно обстежував хворого. Дивна річ, скільки сердець довелося вислухати, а таких однак не зустрічалось. Що б це могло бути? Пам’ять не підказувала жодного схожого випадку з його багатої практики. Може щось подібне було описано в наукових виданнях? Ні не пригадує.

- Як Ви гадаєте, молодий чоловіче, що б це могло бути? – звернувся професор В.П.Образцов до асистента, котрий стояв ближче до нього. Той у думці зважив симптоми недуги: пацієнт постійно відчуває нестачу повітря, сильний біль у грудях...

- Напевно, ревматизм.

- Даруйте мені, голубчику, але ж це справнісінька дурниця, – спокійно зауважив професор, сів на стілець, насупив густі брови і задумався.

- А може закупорка вінцевих артерій серця?

Василь Парамонович різко обернувся. Здивовано поглянув на Миколу Дмитровича Стражеско, ніби той уголос висловив його власну думку, і, немов на терезах зважуючи кожне слово, відповів:

- Так, Миколо Дмитровичу. Ви, очевидно маєте рацію.

“Тромбоз коронарних судин”, – такий вперше в історії людства зробив запис в історії хвороби черговий ординатор.

Це сталося у 1901 році.

...1909 рік. Москва. Ще свіжими у пам’яті народній були вогні пожеж, що горіли на Красній Прєсні. Невдоволення народних мас ширилося, шукало виходу.

В цей непевний час зібрався I Всеросійський з’їзд терапевтів.

У складі Київської делегації були В.П.Образцов, Ф.Г.Яновський і М.Д.Стражеско. Доповідь В.П.Образцова і М.Д.Стражеско “До симптоматології та клініки тромбозу вінцевих артерій” делегати з’їзду зустріли повною мовчанкою. Не чекали цього Василь Парамонович Образцов і Микола Дмитрович Стражеско. Вони чекали чого завгодно – заперечень, дикусії, але не мовчання. Для лікарської громадськості того часу досліджувана недуга, про яку сповістили В.П.Образцов і М.Д.Стражеско, була своєрідною “террою інкогнітою”: що можна стверджувати чи заперечувати у тому, в чому сам не тямиш? – зробив сумний висновок професор Ф.Г.Яновський.*

------------------------------------------------------

* Адаптовано за В.Т.Калитою. Микола Стражеско.-Київ, 1977.-с.59-71.

Одним з найяскравіших і постійних симптомів ГІМ є біль у грудях. Він зустрічається у 80-90% хворих. Біль при ГІМ відрізняється від такої при стенокардії інтенсивністю, тривалістю (status anginosus) і тим, що не знімається нітратами, а іноді й наркотиками. Біль стискаючого або тиснучого характеру, рідше пекучий, розриваючий, ріжучий. Біль частіше локалізується в загрудинній області, рідше – в нижній третині грудини та в надчерев’ї. Часто він іррадіює в ліву руку, плече, лопатку, хребет, шию, нижню щелепу, вухо. Біль, як правило, носить хвилеподібний характер; він то посилюється, то слабне з тим, щоб через деякий час повторитись знову із ще більшою силою. Іноді ж больовий синдром характеризується лише одним тривалим інтенсивним приступом. Особливістю болю при ГІМ є його виражене емоційне забарвлення. Хворі відчувають страх смерті, деякі з них збуджені, неспокійні, стараючись зменшити біль, вони кидаються по кімнаті, пробують кудись бігти; деякі ж стогнуть, боячись зрушитись з місця, хоч на крок. Згодом розвивається різка загальна слабість (meyapragia cordis). Проте не завжди біль при ГІМ є таким сильним, іноді він й зовсім відсутній.

При об’єктивному дослідженні хворого знаходять його блідим, з синюшними губами, вологою, холодною шкірою. На самому початку захворювання спостеріга­ється брадикардія й короткочасне підвищення артеріального тиску. Згодом зазвичай розвивається тахікардія й гіпотонія. При вислуховуванні серця знаходять послабленим I тон на верхівці, у третини хворих можна вислухати протодіасто­лічний ритм галопу, який може бути раннім і навіть єдиним симптомом початку серцевої недостатності. Пресистолічний ритм галопу не є показником серцевої декомпенсації, в даному випадку він може бути зв’язаний з порушенням артеріовентрикулярної провідності. Над верхівкою можна вислухати також систолічний шум – внаслідок відносної недостатності мітрального клапана й дисфункції сосочкового м’язу.

Такий тип початку ГІМ не є обов’язковим у всіх випадках. За А.Г.Тетель­баумом розрізняють такі атипові форми початку ГІМ:

І. Периферичний тип. Клінічні форми: ліворучна, ліволопаткова, ліктьова, верхньохребцева, шийна, нижньощелепна, вушна, зубна, гортанно-горлянкова.

ІІ. Церебральний тип. Клінічні форми: з епізодами непритомності, кризова (гіпертензивний криз), геміплегічна, харчової токсикоінфекції.

ІІІ. Абдомінальний тип. Клінічні форми: стравохідна, у вигляді проривної виразки шлунка, гострого холецистопанкреату.

ІV. Безболевий тип. Клінічні форми: астматична, аритмічна, колаптоїдна “декомпенсаційна” (прогресуюча тотальна серцева недостатність).

З безбольових форм початку інфаркта міокарда найчастіше трапляється астматична, яка протікає у вигляді серцевої астми або набряку легень. Частіше такий початок ГІМ спостерігається при поширених інфарктах міокарда, а також при інфаркті міокарда, який розвивається на фоні кардіосклерозу або серцевої недостатності. У разі повторних інфарктів астматична форма спостерігається частіше, ніж при первинних. Частіше така форма початку інфаркта міокарда зустрічається у людей похилого і старшого віку. При цьому болю за грудиною може не бути, а єдиною ознакою захворювання є серцева астма. Астматична форма початку інфарктів міокарда частіше зустрічається при інфаркті папілярних м’язів. Це зв’язано з утворенням відносної недостатності мітрального клапана, що веде до швидкого розвитку серцевої недостатності. При цьому з’являється грубий систолічний шум над верхівкою, який добре проводиться в підкрильцеву ямку, послаблюється І тон на верхівці, з’являються ознаки розширення лівого передсердя і лівого шлуночка. При аускультації знаходять протодіастолічний ритм галопу і акцент ІІ тону над легеневою артерією.

Абдомінальна форма початку інфаркта міокарда (status abdominalis) спостерігається частіше при нижніх інфарктах. При цьому з’являється біль у надчерев’ї, який супроводжується нудотою, блюванням, здуттям живота (парез шлунково-кишкового тракту). Біль може локалізуватись як в епігастрії, так і в правому підребер’ї. При пальпації живота знаходять напруженою й болючою передню черевну стінку. Лише старанно записана ЕКГ (в тому числі і у відведеннях за Небом і Слапак) допомагає в ряді випадків уникнути непотрібного промивання шлунка або й оперативного втручання.

Цереброваскулярні форми початку інфаркта міокарда (синдром Боголєпова) можуть протікати у вигляді епізодів непритомності, мозкового інсульту, гіпертензивного кризу. Лише згодом, коли хворий приходить до пам’яті, з’являється біль в ділянці серця, а разом з ним і думка про інфаркт міокарда. “Інсультна” форма початку інфаркта міокарда зв’язана з локальною ішемією мозку, яка настає внаслідок одночасного спазму (або й тромбозу) мозкових і коронарних артерій. “Інсультна” форма частіше протікає у вигляді геміпарезу. Вирішує діагноз ЕКГ і ЕхоКГ в динаміці та комп’ютерна томографія мозку.

Іноді інфаркт міокарда відразу починається з кардіогенного шоку.

Найбільшу трудність в діагностиці інфаркта міокарда представляють форми з малосимптомним або безсимптомним перебігом. В таких випадках захворювання починається з незрозумілої загальної слабості, невизначеного болю в грудях. Ігнорування такими скаргами нерідко коштує життя хворого.

Основним методом верифікації діагноза “інфаркт міокарда” є старанний аналіз електрокардіографічних критеріїв порушення коронарного кровообігу. Як відомо, інфаркт міокарда складається із зон некрозу, пошкодження та ішемії. Вогнище некрозу є електрично незбудливим і крізь нього (“як крізь відкрите вікно”) передається на поверхню серця від’ємний внутрішньопорожнинний потенціал. У разі трансмурального інфаркта міокарда реєструються комплекси QS, QrS. Якщо над ділянкою інфаркта зберігається прошарок здорової м’язової тканини, то реєструються комплекси QR або Qr. Така картина характерна для великово­гнищевого інфаркта міокарда.

Згідно з Міннесотським кодом патологічним зубець Q слід вважати в тому випадку, коли у відведеннях від кінцівок (І, аVL) він ширший 0,04 сек, а в лівих грудних відведеннях (у V₄-V₆) – 0,025 сек. Зубець Q вважається патологічним, коли він глибший 15% амплітуди зубця R в лівих грудинах або 25% у стандартних відведеннях. Зубець Q з’являється через декілька годин після виникнення інфаркта міокарда. Зубці Q,-QS- упродовж 2-5 днів поглиблюються, згодом це поглиблення припиняється, але рідко зникає зовсім. Часто він залишається упродовж багатьох років, а навіть і до кінця життя цієї людини у вигляді шраму після великовогнищевого чи трансмурального інфаркта міокарда.

Зона пошкодження на ЕКГ характеризується дугоподібним підйомом сегменту ST (феномен Парді), який зливається в гострому періоді з зубцем Т. Елевація сегмента ST є найбільш ранньою ЕКГ ознакою гострого інфаркта міокарда, вона передує появі зубців Q, QS. Характерною ознакою гострого інфаркта міокарда є також дискорднантність зміщення ST: у відведеннях, розташованих над зоною інфаркта, він зміщується догори від ізолінії, у відведеннях від здорових ділянок серця – донизу.

Куполоподібне зміщення сегмента ST в поєднанні з патологічним зубцем Q при збереженому зубці R складає графологічну ЕКГ-структуру гострого великово­гнищевого інфаркта міокарда. Якщо ж елевація сегмента ST поєднується з комплексом QS, то така графологічна ЕКГ-структура вказує на гострий трансму­раль­ний інфаркт міокарда. Гостра фаза великовогнищевого або трансмурального інфаркта міокарда триває від кількох годин до 5-10 днів. В перші години і дні великовогнищевого чи трансмурального інфаркта міокарда від’ємний зубець Т не реєструється, він “зливається” з банеподібно зміщеним сегментом ST. Поява від’ємного зубця Т верифікує початок підгострого періоду великовогнищевого чи трансмурального інфаркта міокарда, який триває упродовж 3-4 тижнів. В подальшому відбувається формування рубця – сегмент ST опускається до ізолії, зубець Т при цьому залишається від’ємним, ізоелектричним або ж і додатнім. Патологічний зубець Q або QS може утримуватись упродовж всього подальшого життя хворого.

Отже, для великоговогнищевого і трансмурального інфаркта міокарда характерна стадійність перебігу: гострий, підгострий та період рубцювання. Якщо ж вказана динаміка затримується і ЕКГ “застигає” на фазі гострого (більше як на 15-20 днів) або підгострого періоду (більше як на 3-4 тижні), то слід припустити розвиток гострої аневризми серця, яка розвивається приблизно у 20% хворих на інфаркт міокарда. Це обмежене випинання стінки лівого шлуночка. Некротична ділянка серця, втративши здатність скорочуватись, розтягується і випинається під впливом внутрішньошлуночкового тиску. Рідше аневризма розвивається в підгострому періоді за рахунок розтягнення неміцного рубцевого поля.

Вже впродовж першої доби захворювання у хворого з’являються ознаки резорбтивно-некротичного синдрому, зумовленого розпадом м’язевих волокон серця і всмоктуванням продуктів аутолізу. Він характеризується гарячкою, лейкоцитом (з 1-го по 4-5-й день), зсувом лейкоцитарної формули “вліво”, підвищення ШОЕ (з 6-7 дня), зростанням активності ряду ферментів крові (АсАТ), підвищенням в крові рівнів тропонінів J та Т, міоглобіну, С-реактивного протеїну.

Температура тіла в 1-й день інфаркта міокарда залишається нормальною, з 2-3 дня вона підвищується до 37-38С і тримається на такому рівні 3-7 днів. Більш тривалий субфебрилітет (особливо в поєднанні з лейкоцитозом і тахікардією) може вказувати на розвиток тромбендокардиту. Висока температура (39С) спостеріга­ється рідко і звичайно має місце у разі приєднання пневмонії. Величина гарячки в якійсь мірі залежить від площі ураження, а також імунологічної реактивності організму. Вона вища у молодому віці і незначно підвищена у літньому або похилому віці. У разі кардіогенного шоку температура тіла понижується.

Помірний лейкоцитоз (10-1210⁹/ л) спостерігається вже через декілька годин після розвитку інфаркта міокарда і утримується 3-7 днів. Лейкоцитоз протягом тривалішого часу вказує на розвиток якогось ускладнення (тромбоендокардит, пневмонія). Дуже високий лейкоцитоз (понад 2010⁹/ л) є прогностично несприят­ливою ознакою. Вираженість лейкоцитозу корелює з обширністю ураження міокарда. Для перших днів захворювання характерне зменшення числа еозинофілів – аж до анеозинофілії.

ШОЕ – в перші дні інфаркта міокарда залишається нормальною, але через 6-7 днів може збільшуватись, досягаючи максимуму між 8 і 12 днем захворювання; потім ШОЕ поступово зменшується і через 3-4 тижні повертається до норми. На 2-3 день інфаркта міокарда позитивною стає реакція на С-реактивним протеїн, підвищу­ється рівень залишкового азоту, гамма-, aльфа-2-глобулінів, фібриногена, цукру.

Особливе значення при ІМ має дослідження активності – аспартаміно-трансферази (АсАТ), креатинфосфокінази (КФК) та тропонінів J, Т. При інфаркті міокарда порушується цілість клітинної оболонки і ферменти міокардіальної клітини “вимиваються” в кровоплин. Активність ферменту АсАТ підвищується через 6-12 годин після виникнення інфаркта міокарда, максимальна активність цього ензима спостерігається на 2-4-й день, до норми вона повертається через 5-7 днів (норма 0,5-0,6 ммоль/л). Активність КФК підвищується в першу добу і повертається до норми на 4-5 день інфаркта міокарда. Тест позитивний у 90-100% випадків гострого інфаркта міокарда. Особливе значення має дослідження ізоформи МВ-КФК цього ензима. Це не лише дуже чутливий, але й відносно специфічний тест на некроз міокарда. До того ж це одна з ранніх ознак гострого інфаркта міокарда. Активність МВ-КФК зростає уже в перші 6 годин від початку захворювання. Серійне визначення активності МВ-КФК використовується для визначення величини некроза серцевого м’яза в грамах. Величина некроза міокарда може бути виражена в грам-еквівалентах КФК. При цьому 1 г-екв КФК – це кількість тканини, з якої виходить така кількість КФК, як з 1 г повністю некротизованого міокарда.

Некроз міокарда створює умови для виходу в кров і іншого складника міоцитів – міоглобіна. В нормі кількість міоглобіна в крові не перевищує 5 нг/мл. При гострому інфаркті міокарда цей показник підвищується до 1000-1500 нг/мл. Міоглобін зростає в крові на 2-3 години раніше, ніж МВ-КФК. Гіперміоглобінемія веде до міоглобінурії, що також використовується сьогодні в діагностиці гострого інфаркта міокарда. Міоглобінурія з’являється не пізніше, ніж через 2-3 години, і тому є ранньою ознакою гострого інфаркта міокарда.

Тепер в діагностиці гострого інфаркта міокарда широко використовується дослідження серцевих тропонінів T та J. Це комплекс білків, які приймають участь в регуляції опосередкованої іонами кальцію взаємодії актина з міозином. Вміст тропоніна T та J, як і активність МВ-КФК зростає в крові через 3-12 годин від початку гострого інфаркта міокарда. Високий рівень тропоніна J утримується упродовж 7 днів поспіль, а тропоніна T – 10-12 днів поспіль.

Диференційний діагноз. Оскільки основною ознакою інфаркта міокарда є біль у грудях, то диференційний діагноз треба проводити із захворюваннями, які супроводжуються болем у лівій половині грудної клітки.

Остеохондроз шийного та верхнє-грудного відділу хребта характеризується тривалим болем (дні, тижні), що локалізується в ділянці шийно-грудного відділу хребта, міжлопатковій зоні, поширюється за ходом міжреберних нервів, не зменшується після прийому нітратів, але поступається при вживанні протизапаль­них засобів з аналгезуючими властивостями (аналгін, диклофенак натрію, месулід, фелден). Характерно, що біль посилюється в другій половині ночі, після тривалого лежання, при поворотах тулубом, головою, відведеннях рук в сторони. Внаслідок подразнення шийних симпатичних вузлів підвищується збудливість міокарда, що спричиняє екстрасистолію, синусову й, навіть, пароксизмальну тахікардію. На ЕКГ відсутні порушення коронарного кровоплину. Досить часто в разі остеохондрозу шийного відділу хребта розвивається синдром вертебробазилярної церебральної недостатності. При цьому характерними є запаморочення, біль у лівій половині грудної клітки при раптовому розгинанні голови, позитивний симптом Спурлінга (біль в ділянці серця при натискуванні руками лікаря на голову хворого). Діагноз підтверджує рентгенологічне дослідження (остеофіти, кила міжхребцевого диска, сколіоз). З допомогою доплерографії вертебральних артерій лікар довідується про їх функціональний стан (спазм, нерівномірність та зміна швидкості кровоплину).

Синдром Тітце – асептичне запалення хрящів (перихондрит, хондрит) ІІ, ІІІ, ІV, V ребер у місцях прикріплення їх до грудини. Характеризується тривалим, часом дуже інтенсивним болем у прекардіальній ділянці, який не вщухає після прийому нітратів. При цьому у частини хворих є підвищення температури тіла.. Зліва від грудини є набряк, пальпація цієї зони болюча. ЕКГ – в нормі. Проби з дозованим фізичним навантаженням від’ємні. В крові – помірний лейкоцитоз. Ефект в лікуван­ні дають глюкокортикостероїди.

Задньошийний симпатичний синдром Барре-Льєу характеризується уражен­ням truncus sympaticus. При цьому біль в ділянці серця супроводжується гіперемією і пітливістю обличчя, пересічно лівої його половини, появою “мряки” перед очима, відчуттям важкості в потилиці. Артеріальний тиск часто є зниженим, ЕКГ-без змін (як у спокої, так і після фізичного навантаження). Ефективне лікування біостимуляторами (пантокрин, настій елеутерокока, дженджери), нестероїдними протизапальними засобами (месулід, фелден, диклофенак натрію).

Біль в ділянці серця може бути зумовлений і патологією середостіння, зокрема, діафрагмальною килою. Це фізіологічний або патологічний отвір у діафрагмі в грудну клітку. Органи черевної порожнини можуть зміщатися в грудну клітку через дефект у діафрагмі безпосередньо після травми або поступово. У разі раптового переміщення органів черевної порожнини в грудну клітку з’являється сильний біль в грудній клітці. Іноді в такому разі на ЕКГ можна побачити горизонтальне зміщення під ізолінію сегменту ST, інверсію зубця Т. Згодом до больового синдрому долучаються блювання, задишка, ціаноз. Діагноз підтвердить добре зібраний анамнез, аналіз больового синдрому і рентгенологічне дослідження грудної клітки. При цьому в положенні Тренделенбурга можна зауважити, що барієва суміш випита хворим, знаходиться над діафрагмою.

Особливістю болевого синдрому в разі діафрагмальної кили з поступовим переміщенням органів черевної порожнини в грудну клітку є залежність його (болю) від положення тіла: біль посилюється в лежачому положенні й зникає в сидячому і при ході (на відміну від ІХС, при якій в разі ходи біль виникає або ж посилюється). Іноді у таких хворих має місце зригування вночі (симптом “мокрої подушки”). Допомагає в діагностиці рентгенологічне дослідження, виконане в положенні Тренделенбурга (обов’язковим є застосування барієвої суміші).

Біль в грудній клітці при дивертикулі стравоходу також може нагадувати такий, який є в разі ІХС з приступами стенокардії. Характерно, що біль при цьому з’являється або ж посилюється при ковтанні, після їди, зміні положення тіла (нахилах тулуба допереду). ЕКГ нормальна як в спокої, так і після дозованого фізичного навантаження. Діагноз стає зрозумілим після рентгенконтрастного дослідження стравоходу та езофагастрофіброскопії.

Рефлюкс-езофагіт супроводжується, крім болю, дисфагією, блюванням (іноді в блювотних масах є домішка крові). Біль посилюється після надмірної їди, в лежачому положенні, при нахилі тулуба допереду, супроводжується печією, відрижкою кислим. Діагноз стверджують шляхом езофагоскопії та рН-метрії дистального відділу стравоходу (рН “падає” до 3-2).

Біль в грудній клітці в разі тромбоемболії легеневої артерії або ж її гілок виникає раптово в момент фізичного навантаження або ж без нього. Біль гострий, супроводжується задишкою (іноді ядухою), раптовим посинінням обличчя, верхньої половини тулуба, серцебиттям. Згодом з’являється кровохаркання, вологі хрипи в легенях, гарячка (інфаркт-пневмонія). Знаходять також ознаки легеневої гіпертензії (акцент ІІ тону над легеневою артерією, посилена пульсація в другому міжребер’ї зліва від грудини, посилення І тону біля мечоподібного відростка, протодіасто­лічний шум в ІІ міжребер’ї зліва від грудини – шум Грехема-Стілла). На ЕКГ виявляють синдром Mc-Gin-White: S₁-Q_III в поєднанні зі зміщенням “перехідної” зони (R=S) у ліві грудні відведення (V₄-V₆), появою гострого, високого зубця Р у ІІІ, аVF відведеннях, блокадою правої ніжки жмутка Гіса. Рентгенологічно в разі тромбоемболії легеневої артерії можна запримітити “клиноподібне” затемнення відповідної ділянки легені (у 30% хворих) або ж зону аваскуляризації легені. Рідше спостерігається симптом Вестермарка – “ампутація” кореня легені.

Причиною тромбоемболії легеневої артерії найчастіше є фібриляція передсердь, флеботромбоз і тромбофебіт нижніх кінцівок, тазу. Часто це усклад­нення виникає в післяопераційному періоді, при гострому інфаркті міокарда (коли хворий після певного періоду суворого ліжкового режиму вперше сідає або ж стає на ноги). Сприяючими чинниками є хронічні неспецифічні захворювання легень.

При розшаровуючій аневризмі аорти біль в грудній клітці виникає зненацька, частіше в момент фізичної напруги (підняття важкого предмета, важкої фізичної праці). Розвивається, як правило, на фоні артеріальної гіпертензії, атеросклерозу аорти. Біль є дуже сильним, іррадіює в хребет, руки, голову, супроводжується шоком (бліда, волога, холодна шкіра, гіпотонія, тахікардія). Це перша стадія, її так і називають – стадією шоку. Вона триває одну-дві години.

Друга стадія – стадія уявного благополуччя, біль при цьому дещо вщухає, трохи підвищується артеріальний тиск, теплішою і сухішою стає шкіра. Вона триває 6-8 годин (рідше декілька тижнів). Описані випадки, коли вона триває місяцями й роками.

Третя стадія – стадія ускладнень. Найчастіше це розрив адвентації і парааортальний крововилив. В залежності від локалізації розриву гематома великих розмірів може утворюватись в середостінні, заочеревинному просторі тощо.

Характерною ознакою є міграція болю. Спершу біль локалізується в грудній клітці в ділянці серця, між лопатками. Згодом біль в грудній клітці зменшується, проте з’являється біль біля мечеподібного відростка та в епігастрії (виникає думка про проривну виразку шлунка). Ще через якийсь час (хвилини, години) з’являється біль в попереку – справа або зліва, гематурія, що нагадує нирково-кам’яну хворобу. Далі біль “переходить” в мезогастрій, симулюючи тромбоемболію мезентеріальних судин. Врешті-решт хворий починає скаржитись на біль в нижній кінцівці, яка стає блідою, холодною, зникає пульсація стегнової артерії. Це означає, що розшарування дійшло до біфуркації аорти і унеможливило кровопостачання нижньої кінцівки. Разом з тим, слід пам’ятати, що розшарування аорти не завжди є таким, що поширюється від надклапанної зони аж до біфуркації аорти. Розшарування може настати в будь-якому місці, де розірветься атеросклеротична бляшка.

За клінічними ознаками розрізняють п’ять типів розшаровуючої аневризми аорти:

1. Псевдокоронарний, при якому має місце поперечний розрив інтими над аортальними клапанами. При цьому часто можна вислухати мелодію недостатності аортального клапана ( за рахунок шматків розірваної інтими, які коливаються або ж створюють відносну недостатність аортального клапана).

2. Медіастинальний тип – гематома формується в середостінні, спричиняючи різку ядуху (клініка медіастиніту або важкої пневмонії).

3. Абдомінальний тип – характеризується клінікою гострого живота.

4. Нирковий тип (гематома в тому місці, де від аорти відгалужуються ниркові артерії) – характеризується клінікою нирково-кам’яної хвороби.

5. Церебральний тип (розшарування поширюється на сонні артерії), характеризується розладом мозкового кровообігу, гострою енцефа­ло­патією.

У всіх випадках та варіантах перебігу це захворювання є хірургічною патологією.

При лівобічному плевриті біль починається раптово, носить колючий характер, посилюється при глибокому вдосі. Аускультативно вислуховується шум тертя плеври. Є підвищення температури тіла, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Діагноз верифікують за даними ЕКГ (норма) і рентгенологічного дослідження грудної клітки. Ефективна антибіотикотерапія.

Лівобічна пневмонія перебігає з гострим болем, що супроводжується задишкою, кашлем, гарячкою. Аускультативно в легенях прослуховуються вологі хрипи. В крові лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Діагноз підтверджує рентгенологічне дослідження грудної клітки. Ефективна антибіотикотерапія.

При нейро-вегетативній (дизоваріальній) міокардіодистрофії (специфічній кардіо­міо­патії) клінічна картина подібна до інфаркта міокарда. Дефіцит статевих гормонів, що має місце в разі клімаксу, спричиняє порушення метаболізму катехоламінів, внаслідок чого й розвивається гіперфункція симпатикоадреналової системи. Біль в ділянці серця дуже інтенсивний (ріжучого, колючого, стискаючого характеру), не зв’язаний з фізичним навантаженням, часто має хвилеподібний характер. Водночас у хворої є серцебиття й відчуття нестачі повітря, а також симптоми патологічного клімаксу – відчуття жару, приливи, посилене потовиді­лення, поліурія, розлади менструального циклу, надмірна дразливість. На ЕКГ можна знайти від’ємний зубець Т, ознаки порушення реполяризації. Характерно, що динаміка ЕКГ не співпадає з динамікою болевого синдрому: коли хворій краще, ЕКГ свідчить про “погіршення” і навпаки. В діагностиці допомагають ЕКГ-проби – з фізичним навантаженням (від’ємні), курантилом (від’ємна), нітрогліцерином (від’ємна), бета-адреноблокаторами (позитивна).

При синдромі пролабування мітрального клапана прогинається одна або ж обидві стулки мітрального клапана в час систоли в ліве передсердя, створюючи можливість для регургітації крові з лівого шлуночка в ліве передсердя на початку, всередині або ж і впродовж всієї систоли лівого шлуночка. При цьому біль в ділянці серця носить характер колючого, стискаючого, триває годинами й днями, посилюється при фізичних навантаженнях, супроводжується тахікардією, екстрасистолією, задишкою. Біль не зникає при вживанні нітратів, більш ефективні бета-адреноблокатори (знижуючи скоротливість міокарда, вони усувають пролабу­вання). Діагноз синдрому пролабування мітрального клапана допомагає поставити ЕхоКГ.

Перикардит характеризується болем в ділянці серця, який супроводжується задишкою, гарячкою. В разі сухого перикардиту при аускультації знаходять шум тертя перикарда. При ексудативному перикардиті межі серця поширюються у всі сторони, тони серця дуже ослаблені. Якщо у хворого констриктивний перикардит, знаходять тріаду ознак (Beck, 1935): 1) мале, тихе серце; 2) парадоксальний пульс; 3) симптоми, що вказують на високий венозний тиск (ціаноз верхньої половини тулуба, набряк обличчя, додатній венозний пульс, збільшення печінки, асцит). В крові при перикардиті може бути лейкоцитоз, підвищена ШОЕ. На ЕКГ спостеріга­ється конкордатна елевація ST (в разі гострого інфаркта міокарда зміщення сегмента ST завжди дискордантне). Допомагає в диференційній діагно­стиці перикардиту ультразвукове та рентгенологічне дослідження.

Біль в ділянці серця при міокардитах тиснучий або ж стискаючий, проте він не посилюється після фізичного навантаження. В діагностиці має значення анамнез (перенесені інфекційні захворювання, токсичні впливи). Характерним є більш-менш чіткий зв’язок з етіологічним чинником, поступове розгортання клінічної картини з акцентуацією на біль в ділянці серця, порушення ритму, задишку при невеликих навантаженнях, кволість, підвищення температури тіла. При перкусії іноді знаходять розширення меж серця. Аускультативно: тони серця дуже ослаблені, на верхівці можна вислухати м’який систолічний шум, на ЕКГ – порушення ритму і провідності.

Ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз – це одна з форм ідіопатичних гіпертрофічних кардіоміопатій. Характеризується збільшенням маси серця (при відсутності ознак атеросклерозу вінцевих судин, кардіосклерозу, міокардиту), гіпертрофією міжшлуночкової перетинки, парадоксальним рухом передньої стулки мітрального клапана (в час систоли передня стулка мітрального клапана рухається в сторону вихідного тракту, тобто в сторону міжшлуночкової перетинки, а не мітрального отвору). Внаслідок гіпертрофії міжшлуночкової перетинки зменшується об’єм лівого шлуночка. Приступ болю в ділянці серця супроводжується запамороченням, іноді – втратою свідомості. При вислуховуванні серця знаходять систолічний шум в ІІІ-ІV міжребер’ях зліва біля грудини, який не поширюється на судини шиї, не іррадіює в міжлопаткову область. Є випадки, коли ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз перебігає лише з приступами стенокардії або лише з періодичними запамороченнями, епізодами непритомності. Гіпертрофія перетинки преважає над гіпертрофією задньої стінки лівого шлуночка (коефіцієнт асиметрії >1,3). Діагноз підтверджує ЕхоКГ.

В разі стенозу аортального клапана немає достатнього наповнення артеріальною кров’ю коронарної системи, бо у зв’язку з вузьким отвором в часі систоли в аорту потрапляє порівняно мало крові. Тиск в аорті падає, внаслідок чого унеможливлюється належне забезпечення кров’ю коронарної системи. Невідповідність між потребою міокарда в кисні і його доставленням в даному разі зумовлене порушенням останнього, але воно не є наслідком ушкодження вінцевих судин. Приступи стенокардії при стенозі аортального клапана – це класична вторинна коронарна недостатність. Для того, щоб зняти приступ стенокардії, хворий завдає собі навантаження, при цьому розвивається тахікардія, внаслідок чого підвищується хвилинний об’єм кровотоку, зростає тиск в аорті і поліпшується коронарна перфузія. Межі серця зміщуються вліво і вниз, над аортою вислуховують грубий систолічний шум, який добре проводиться на судини шиї, в міжлопаткову ділянку. Пульс малий, слабого наповнення і напруження, артеріальний тиск – низький. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії лівого шлуночка та систолічного його перевантаження. Діагноз підтверджує ЕхоКГ.

Тонзилогенна міокардіодистрофія (специфічна кардіоміопатія) супроводжу­ється болями в ділянці серця. Як відомо, мигдалики і серце взаємозв’язані інервацією, лімфатичними шляхами, тому при хронічному тонзиліті дуже швидко в процес втягується серце з розвитком міокардіодистрофії. Характерними є біль в ділянці серця, серцебиття, відчуття нестачі повітря, м’який систолічний шум на верхівці серця, нормальна фракція викиду ЕхоКГ. На ЕКГ – синдром Тv_1-2 >Тv_5-6 (в нормі Тv_5-6 > Тv_1-2). Проба з дозованим фізичним навантаженням від’ємна. Позитив­ний симптом Хегліна (ознака енергетично-динамічної недостатності серця) – вкоро­чен­ня інтервалу, “Т (ЕКГ) - ІІ тон (ФКГ)” за даними полікардіографії.

Лікування хворих на неускладнений гострий інфаркт міокарда.

Відразу після встановлення діагнозу гострого інфаркта міокарда лікування хворих включає такі заходи: знеболення (нітрати, морфін, промедол, аналгін, дроперидол з фенталіном), стабілізацію гемодинаміки, поліпшення кровопостачання серцевого м’яза (тромболітична терапія), зменшення потреби серцевого м’яза в кисні (суворий ліжковий режим, бета-адреноблокатори – есмолол, обзидан, метопролол, антагоністи кальцію). Призначаються молочнокислі продукти, седативна терапія. З раціону вилучаються міцний кофе, чай.

Основні принципи медикаментозної терапії:

1. Тромболітична і антитромбоцитарна терапія.

2. Базова терапія: бета-адреноблокатори, аспірин, який можна замінити на тиклід або клопідогрель; нітрати застосовують при потребі гемодина­мічного розвантаження (лівошлуночкова недостатність) або рецидивах больового синдрому.

3. Інгібітори АПФ.

4. Глюкозо-інсулін-калієва суміш.

5. Гіполіпідемічна терапія (статини).

В основі ефективності тромболітичної терапії при гострому інфаркті міокарда лежить раннє відновлення прохідності інфаркт-залежної коронарної артерії. Ця концепція базується на трьох важливих положеннях (E.Braunwald, 1989):

1. У перші 12 годин гострого трансмурального інфаркта міокарда повна оклюзія коронарної артерії спостергігається у 85% хворих.

2. Введення тромболітичних агентів в коронарний або системний кровоплин у хворих на гострий інфаркт міокарда здатне забезпечити реканалізацію повністю “закритої” коронарної артерії.

3. Раннє відновлення прохідності “закритої” до цього коронарної артерії сприяє зменшенню величини некротичного вогнища і ступеня дисфункції лівого шлуночка, поліпшенню безпосередніх та віддалених результатів лікування.

Від ефекту “відкриття” коронарної артерії залежить “порятунок” міокарда, тобто збереження життєдіяльності і скоротливості тієї чи іншої частини м’язових волокон, яка без даного втручання залишається незворотно пошкодженою. Після 6 годин від початку перших клінічних ознак гострого інфаркта міокарда істотного попередження незворотнього пошкодження міокарда досягти практично неможливо.

Медикаментозний тромболіз сприяє також зменшенню ремоделювання лівого шлуночка, усуненню електричної нестабільності міокарда та “порятунку” міокарда за рахунок відкриття колатерального кровоплину. Раннє ремоделювання лівого шлуночка (expansion) – це витончення, розтягнення і вибухання зони інфарктування, воно є прообразом гострої аневризми серця. Збільшення преднавантаження за механізмом Франка-Старлінга забезпечує підтримку нормального ударного об’єму і фракції викиду. При цьому неушкоджений міокард приходить в режим гіперфункції. В подальшому резерв механізма Франка-Старлінга вичерпується. Настає зменшення ударного об’єму та фракції викиду, “розтягнення” інфарктованого міокарда і посилення дилатації лівого шлуночка, що входить в поняття пізнього ремоделю­вання. Останнє погіршує прогноз хворого.

Сприятливий вплив медикаментозного тромболізу на ремоделювання лівого шлуночка зумовлений обмеженням поширення інфаркта в масі лівого шлуночка від ендо- до епікарда, нормалізацією тургора і жорсткості міокарда в зоні пошко­дження, а також прискоренням репаративних процесів і збільшенням товщини самого шраму.

Про сприятливий вплив “відкриття” коронарної артерії на електричну стабільність міокарда вказує зменшення у таких хворих шлуночкових тахікардій, фібриляцій шлуночків, ризику раптової коронарної смерті.

Вперше в світовій клінічній практиці тромболіз виконаний у ВКНЦ АМН СРСР професором Чазовим Є.І. із співавторами в 1976 році шляхом внутрішньо­коронарного введення фібринолізину.

Проте, початком “тромболітичної ери” прийнято вважати 1959 рік, коли появилась перша публікація американського вченого А.Флетчера і співавторів про застосування стрептокінази в клініці.

В Західній Європі група вчених запропонувала стандартизовану дозу стрептокінази, яка давала можливість домогтися повного тромболізу у 90% хворих.

Отже, тромболітичні препарати – це ліки, дія яких скерована на розчинення тромбів різної локалізації шляхом екзогенної активації фібринолізу. Вони поділяються на три групи. Препаратами першого покоління є стрептокіназа, дволанцюжковий активатор плазміногена урокіназного типу (урокіназа), плазмін (фібринолізин), стафілокіназа. Другим поколінням препаратів є тканинний активатор плазміногена (ТАП), одноланцюговий активатор плазміногена (проуро­кіназа), анізоіловий плазміноген-стрептокіназний активаторний комплекс (АПСАК). До найсучасніших представників належить третє покоління – мутанті форми ТАП і урокінази, химерні сполуки, біспецифічні агенти, одним з компонентів яких є моноклональні антитіла до фібрину або тромбоцитів та інші.

За механізмом дії розрізняють фібринонеспецифічні і фібриноспецифічні тромболітичні препарати. Перші одинаково активують як вільно циркулюючий у кровоплині плазміноген, так і плазміноген, зв’язаний з фібрином (стрептокіназа, АПСАК і проурокіназа). Другі впливають переважно на зв’язаний плазміноген, який знаходиться на поверхні тромба (ТАП, урокіназа).

Класичним препаратом тромболітичної терапії сьогодні є стрептокіназа (стрептаза, кабікіназа, целіаза), яка є одноланцюжковим білком з молекулярною масою 47000 Д. Вона є каталітичним продуктом бета-гемолітичного стрептокока групи С. Механізм дії заключається в утворенні стехеометричного комплекса “стрептокіназа-плазміноген” у співвідношенні 1:1 в молярних концентраціях. Під впливом цього комплекса циркулюючий в кровоплині і зв’язаний з тромбом плазміноген перетворюється в плазмін. В комплексі “стрептокіназа-плазміноген” молекула плазміногена набуває властивостей активного фермента плазміна, стійкого до швидкої нейтралізації, альфа-2-антиплазміном.

При внутрішньовенній інфузії 1.500.000 ОД стрептокінази упродовж 60 хвилин пік її концентрації настає через 2-3 хвилини від початку введення, а максимальна фібринолітична активність – через 30 хвилин; плазмова концентрація плазміногена і фібриногена зменшується, а вміст плазміну і продуктів дегрегації фібриногена (ПДФ) – підвищується. Введення стрептокінази болюсним методом (упродовж 5-15 хвилин) небез­печне в зв’язку з ризиком артеріальної гіпотензії. Оскільки стрептокіназа володіє антигенними властивостями, вона може викликати алергічні реакції, в тому числі анафілактичний шок. Після зв’язування з антитілами стрептокіназа елімінується з кровоплину через ретикуло-ендотеліальну систему. Встановлено, що у 95% людей для нейтралізації циркулюючих антитіл потрібно 350000 ОД стрептокінази. Титр антитіл знижується упродовж 24 годин після закінчення інфузії, потім на 4-5 добу після проведення тромболітичної терапії він навпаки, збільшується в 50-100 разів і утримується підвищеним упродовж 2-4 років. При цьому максимально зростає рівень ІgG і менше – ІgМ.

Прагнення до підвищення специфічності тромболітичного препарата до фібрину і забезпечення тривалої фібринолітичної активності призвели до синтезу анізоілового плазміноген-стрептокіназного комплекса (АПСАК). Це еквімолярний комплекс стрептокінази з людським ліз-плазміногеном, активна частина якого блокована ацильною (р-анізоіловою) групою. При введенні у кровоплин АПСАК за рахунок гідроліза ацильного зв’язку поступово дисоціює. Період напіввиведення АПСАКу складає 95 хвилин, що дає можливість вводити його методом болюсу – 30 ОД упродовж 5 хвилин внутрішньовенно. Така доза АПСАК біоеквівалента 1.250.000 ОД стрептокінази. Небезпека виникнення артеріальної гіпотензії, кровотеч і алергічних реакцій при застосуванні обох препаратів приблизно одинакова.

В 1947 році Мак Фарлейн і Пилінг виявили фібринолітичну активність людської сечі, яка, як з’ясувалось потім, зумовлена вмістом в ній активатора плазмі­но­гена урокінази. Це дволанцюговий протеолітичний фермент, який виробляється нирками. Більш правильна назва його “активатор плазміногена урокіназного типу”. Урокіназа виділяється у формі профермента – проурокінази. Під впливом плазміна нативна одноланцюжкова проурокіназа перетворюється у дволанцюжкову. Цей препарат тепер отримують шляхом генної інженерії. Як природний фермент людського походження урокіназа не викликає вироблення антитіл, тому може призначатись повторно, без небезпеки зниження активності внаслідок зв’язування в реакції “антиген-антитіло”. Крім того, її можна застосувати у пацієнтів з високим титром антитіл до стрептокока.

При гострому інфаркті міокарда урокіназа вводиться спочатку внутріш­ньовенно болюсно 1.000.000 ОД, а потім – 1.000.000 ОД упродовж 1 години краплинно.

Ключовим ферментом фібринолітичної системи є тканинний активатор плазміногена (ТАП), який синтезується ендотеліальними клітинами судин. Концентрація ТАП, що циркулює в крові, складає 5 мг/мл, причому 95% цієї кількості знаходиться в комплексі із специфічним інгібітором – ІАП-1 (інгібітор активатора плазміногена-1) і лише 5% приходиться на активну форму ТАП. Тепер отриманий ген, який контролює синтез ТАП, що дає можливість отримувати ТАП рекомбінантним шляхом. В такий спосіб синтезований унікальний за складністю і тотожністю природному людському білку лікарський препарат – ТАП (альтеплаза, актилізе). Поєднання високої ефективності стосовно розчинення тромбів, помірний вплив на системні фактори гемостазу і відсутність антигенності дозволяють вважати цей лік кращим з відомих сьогодні тромболітичних препаратів.

Найважливішою характеристикою ТАП є його ферментативна активність, яка проявляється в присутності фібрина або його фрагментів. ТАП здатний розчиняти тромб без вираженої системної активації фібриноліза. ТАП активується за присутності фібрина в області тромба, в той час як циркулюючий у плазмі ТАП залишається неактивним (зв’язаним з ІАП-1). Плазмін, що утворюється в тромбі під впливом активованого фібрином ТАП, є стійким до нейтралізації альфа-2-антиплаз­міном. Короткий період напіввиведення (4 хвилини) і наявність специфічного інгібітора активації плазміногену (ІАП-1) визначає необхідність підтримуючої інфузії і застосування ТАП в поєднанні з гепарином.

Стандартна схема призначення ТАП (актилізе) передбачає інтравенозне введення 10 мг у вигляді болюса з подальшою інфузією 50 мг упродовж першої години і по 20 мг упродовж 2-ої і 3-ої години (всього 100 мг). Частіше ж в клінічній практиці використовується так званий “прискорений” (front-loaded) режим його застосування – введення болюсом 15 мг препарата (струменево) з подальшою інфузією 50 мг упродовж 30 хвилин і ще 35 мг упродовж наступної години. Такий спосіб введення підвищує ймовірність відкриття оклюзованої коронарної артерії, не збільшуючи ризику виникнення кровотеч.

Отже, ідеальним тромболітичним препаратом є такий, що забезпечує 100%-ну реканалізацію коронарних артерій упродовж 60 хвилин від початку введення, може вводитись у вигляді одноразового внутрішньовенного болюса (на догоспітальному етапі), володіє високою фібриноспецифічністю і селективністю до “свіжоутворених” тромбів, при істотному зменшенні ризику кровотеч, відсутності алергічних властивостей, не викликає артеріальної гіпотензії. Жоден із застосовуваних сьогодні тромболітичних препаратів, навіть ТАП (актилізе), не відповідає в повній мірі цим високим вимогам.

Серед препаратів третього покоління найбільш вивченим є ретеплаза (рекомбінантний активатор плазміногена). Це – негліколізований мутант нативної форми ТАП, який виробляється відповідними штамами Е.сoli.

Показання до проведення системного тромболізу.

1. Наявність типового ангінозного синдрома тривалістю понад 30 хвилин (не дивлячись на 3-4 кратний кожних 5 хвилин прийом нітрогліцерину), від виникнення якого не пройшло більше 6 годин (“терапевтичне вікно” 2-6 годин).

2. Зміни на ЕКГ:

- підйом сегмента ST мінімум на 0,2 мВ не менше, ніж у двох сусідних грудних відведеннях;

- блокада лівої ніжки жмутка Гіса, яка виникла гостро.

3. Відсутність абсолютних протипоказів.

До абсолютних протипоказів відносяться:

1. Гострі кровотечі (окрім менструальної), з недоступних притисненню великих судин або ж захворювання з високим ризиком їх виникнення. Насамперед, це внутрішньочерепні: геморагічний інсульт будь-якої давності, внутрішньочерепна пухлина або аневризма, ішемічний інсульт давністю до 2 місяців, черепномозкова травма давністю до 1 місяця. Не застосовується тромболітична терапія і у хворих на геморагічні діатези.

2. Підозріння на розшаровуючу аневризму аорти і гострий перикардит.

3. Артеріальна гіпертензія, яка не піддається корекції.

Відносні протипоказання до тромболітичної терапії:

1. Виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки в період загострення або кровотеч в анамнезі.

2. Важка травма або велике за об’ємом хірургічне втручання упродовж 2 тижнів до виникнення гострого інфаркта міокарда.

3. Недавня пункція (менше 10 днів тому) великої, недоступної до притиснення судини.

4. Тривала (понад 10 хвилин) або травматична серцево-легенева реанімація.

5. Діабетична геморагічна ретинопатія та іншого генезу кровопливи на сітківці ока.

6. Значні порушення функції печінки і нирок, злоякісні пухлини з метастазми.

7. Використання стрептокінази або АПСАК упродовж останніх 2-х років. Це не стосується р-ТПА (актилізе) і урокінази.

8. Важка серцева недостатність – ІІІ-ІV ФК за NYHA.

Особливості застосування тромболітичної терапії у окремих категорій хворих.

У хворих похилого віку летальність від гострого інфаркта міокарда підвищується. В клінічній практиці не слід відмовлятись від тромболізу в зв’язку з віком, якщо немає абсолютних або відносних протипоказів, але слід дотримуватись обережної тактики після 70 років. Не має значення локалізація інфаркта міокарда і характер змін на ЕКГ. Позитивний ефект тромболітичної терапії при передній локалізації є вищим, ніж при нижній (задній), однак зниження летальності завдяки відкриттю інфаркт-залежної коронарної артерії і при нижньому (задньому) інфаркті міокарда статистично значимо, тому в принципі тромболіз показаний всім хворим на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST. Ефективний тромболіз і у хворих з гострою блокадою лівої ніжки і ангінозним синдромом. В той же час, при наявності на ЕКГ депресії сегмента ST тромболітичні препарати застосовувати не слід, їх ефективність у таких хворих не доведена.

При проведенні тромболізу має значення вихідний рівень артеріального тиску крові. Хворі з систолічним артеріальним тиском крові менше 100 мм рт.ст відносяться до групи високого ризику, прогноз у них значно гірший. Артеріальна гіпертензія може підвищувати ризик мозкового інсульта, особливо коли вихідний САТ >170 мм рт.ст. У випадку резистентної до лікування артеріальної гіпертензії (артеріальний тиск 200/120 мм рт.ст. і вище) від проведення тромболізу краще відмовитись.

“Золотим стандартом” для оцінки кровоплину в інфаркт-залежний коронарній артерії є коронароангіографія (КАГ). ЇЇ застосовують на 90-ій хвилині після початку тромболітичної терапії. Одначе цей метод має низку очевидних недоліків, зв’язаних з технічною складністю, інвазивністю процедури, неможливістю контроля стану коронарних артерій в динаміці. До того ж можлива “ілюзія реперфузії”.

До неінвазивних критеріїв успішної реперфузії відносяться: 1) швидке усунення больового синдрому; 2) поява в час тромболізу так званих реперфузійних аритмій; 3) швидка еволюція змін ЕКГ, в першу чергу, зниження до ізолінії сегмента ST; 4) прискорена динаміка кардіоспецифічних біохімічних маркерів некрозу.

У більшості хворих (95%) біль вщухає до 60-ї хвилини від початку тромболітичної терапії (у деякої частини хворих перед зникненням можливе помірне посилення болю).

В патогенезі реперфузійного пошкодження міокарда важливе значення мають так звані кисневий і кальцієвий парадокси. В основі кисневого парадокса лежить вивільнення вільних радикалів кисню, які утворюються внаслідок відновлення молекулярного кисню. Пошкодження ними поліненасичених жирних кислот призводять до активації перекисного окислення ліпідів клітинних мембран і субклітинних структур. Пошкодження сарколеми кардіоміоцитів викликає порушення її проникності, внаслідок чого порушується робота Na⁺/К⁺-помпи і підвищується активність Na⁺/Ca⁺⁺ обмінного механізма, що в поєднанні із зниженням активності АТФ-аз мембран призводить до нагромадження в цитоплазмі Са⁺⁺. Цитотоксичною дією володіють і гідролази, котрі звільнюються з лізосом клітин-мішень при пошкодженні їх мембрани.

Після відновлення кровоплину в інфаркт-залежній коронарній артерії можливі ще і такі феномени, як “оглушений” міокард (stunning) і “гібернований” міокард.

Під “оглушенням” міокарда розуміють минаючу систолічну і (або) діастолічну дисфункцію життєздатного міокарда при повному або майже повному відновленні коронарного кровоплину. “Оглушення” міокарда спостерігається при відсутності ознак некроза і потенційно поворотне. Відновлення скоротливої функції лівого шлуночка після повної реперфузії у хворих на інфаркт міокарда займає в середньому 7-10 діб. Феномен “гібернації” міокарда – це стан відносної стійкої регіонарної систолічної дисфункції міокарда внаслідок зниження коронарного кровоплину, яке про те не наскільки виражене, щоб порушити життєздатність серцевого м’яза. Цей стан минає при збільшенні перфузії міокарда або зменшенні потреби в кисні. Такий гіпометаболічний стан може утримуватись упродовж тижнів після “відкриття” інфаркт-залежної коронарної артерії.

Ахілесовою п’ятою тромболіза є ретромбоз і реоклюзія інфаркт-залежної коронарної артерії. У частини хворих одразу ж після успішного тромболізу виникає інтермітуюча коронарна реоклюзія, яка проявляється повторними епізодами болю в серці та елевації сегмента ST. Інтермітуюча реоклюзія обумовлюється тромбінемією і утвореннням спочатку нестійких тромбоцитарних агрегатів на ділянках оголеної тромбогенної поверхні пошкодженого ендотелію, що прискорює розвиток ретром­бозу. Ризик ретромбозу зростає при наявності залишкового тромба і стеноза судин понад 75%, що викликає утворення турбулентного кровоплину дистальніше звуження. Це сприяє активації тромбоцитів, їх адгезії та агрегації, що власне і є показом до застосування додаткової антитромботичної терапії. З врахуванням патогенеза ретромбозу вона включає антитромбінові і антитромбоцитарні препарати, в якості яких тепер використовують високо- та низькомолекулярні гепарини, аспірин, тиклопідина сульфат, клопідогрель (плавикс), інгібітори тромбоцитарних глікопротеїдних рецепторів GP ІІb/IIIa (абсіксімаб, Reo-Pro, тірофібан).

Базова терапія хворих на гострий інфаркт міокарда передбачає бета-адреноблокатори короткої дії в індивідуально підібраній дозі та аспірин. Нітрати (внутрішньовенно) застосовують за показами: рецидиви болю та гостра лівошлу­ночкова недостатність. З інгібіторів АПФ частіше використовують препарати груп каптоприла і еналаприла. Для каптоприлу (капотена) схема лікування є такою: при поступленні 6,25 мг всередину, через 2 год. – 12,5 мг, ще через 12 год. – 25 мг, в подальшому по 50 мг 2 рази на добу впродовж місяця або ж і року. Для еналаприлу перша доза складає 5 мг/добу, відтак по 10 мг один раз на добу з аналогічною тривалістю курсу лікування. Протипоказом до раннього застосування інгібіторів АПФ при інфаркті міокарда є гіпотензія і кардіогенний шок. Поляризуюча суміш: 300 мл 5% глюкози, 50 Од інсуліну і 6 г калію хлориду – вводиться внутрішньо­венно краплинно із швидкістю 10 крапель за хвилину. Вона зменшує концентрацію вільних жирних кислот у крові, поліпшує скоротливу здатність серця, попереджує розвиток шлуночкової екстрасистолії. Цитопротекторна метаболічна терапія передбачає також застосування предукталу, мілдронату, АТФ-лонге. До цієї терапії на ранніх етапах лікування додають гіполіпідемічні препарати, наприклад, статини (ловастатин, симвастатин) – по 10-20 мг на ніч впродовж року.

Реабілітація хворих після неускладненого гострого інфаркта міокарда.

Метою реабілітації хворих після гострого інфаркта міокарда є поліпшення якості життя, повернення до нормальної активності і корекція факторів ризику.

Більшість хворих у теперішніх лікарнях через 48-72 години після перших проявів інфаркта міокарда переводять з палати (відділу) інтенсивної терапії в так звані “проміжні” палати кардіологічного (інфарктного) відділення. Умовами такого переведення є відсутність приступів стенокардії, ортостатичної артеріальної гіпотонії, сильної слабості, порушень ритму та провідності, вираженої тахікардії тощо.

У програмі реабілітації хворих після гострого інфаркта міокарда розрізняють 4 фази.

Фаза І. Розпочинається з моменту гемодинамічної та електричної стабілізації в палаті інтенсивної терапії і триває до виписки хворого з лікарні. Вона складається з 7 рівнів.

Рівень 1. Ліжковий режим, виконання актів дефекації і сечопуску, вмивання (з допомогою персоналу), харчування з піднятою спинкою ліжка (з допомогою персоналу), пасивні рухи всіх кінцівок (5 разів на кожну кінцівку два рази на день), активні рухи стопами і китицями (5 разів щогодини), глибоке дихання (по 2 рази щогодини).

Рівень 2. Опускання ніг через край ліжка (з допомогою персоналу), сидіння по 15 хвилин 2 рази на день, вмивання рук, обличчя, промежини, чищення зубів, активні рухи всіх кінцівок (по 5 разів) 2 рази на день, продовжувати рухи стопами і глибоке дихання. Рівні 1-2 тривають 1-2 дні. З 3-го по 5-й день тривають рівні 3-4.

Рівень 3. Сидіння в кріслі по 15-60 хвилин три рази в день, частково самостійне вмивання (за винятком спини і ніг), самостійне гоління, макіяж, зачісування (на ліжку), активні рухи кінцівками на кріслі і на ліжку по 5-10 разів 3 рази на день.

Рівень 4. Сидіння в кріслі по 1 годині 4 рази на день, вмивання в ліжку або сидячи біля раковини, вправи в кріслі і на ліжку 4 рази на день, рухи кінцівками стоячи (по 1-4 рази) 3 рази на день, прогулянка по коридору по 5-7 хвилин 3 рази на день.

Рівень 5. Починається з 6-го дня – сидіння в кріслі без обмежень, вмивання і гоління біля раковини стоячи, додаткові вправи кінцівками стоячи (5-8 разів) 2 рази на день, прогулянки по палаті без обмежень, прогулянки в коридорі по 7-10 хвилин 3 рази на день.

Рівень 6. Прийом душа, вправи кінцівками стоячи 3 рази на день, прогулянки в коридорі по 10-12 хвилин 3 рази на день, прохід 10 сходинок донизу (догори – ліфтом).

Рівень 7. Прогулянки в коридорі 12-15 хвилин 3 рази на день, вправи кінцівками стоячи 3 рази на день, прохід догори і вниз 10 сходин, реєстрація власного пульсу до і після навантаження.

Наприкінці фази 1 пацієнт може ходити із швидкістю 1,5-3 км/год протягом 10 хвилин 3 рази на день. Під кінець цієї фази виконується тест з навантаженням для виявлення обмежуючих симптомів або досягнення рівня навантаження в 5 метаболічних еквівалентів, що дорівнює витраті енергії організмом у стані спокою, яка відповідає споживанню 3,5-4 мл кисню на кг ваги за 1 хвилину.

Фаза ІІ починається з моменту виписування з лікарні (через 4-5 тижнів від початку захворювання), вона триває до 4 місяців. За цей час проводиться санаторно-курортний (коли хворий вільно долає відстань в 1000 метрів) та амбулаторний етапи лікування. В цей час хворий продовжує займатись фізичними навантаженнями з метою швидкого повернення до професійної діяльності. У кінці фази ІІ повторюється тест з субмаксимальним фізичним навантаженням, щоб виявити обмежувальні симптоми й оцінити ефективність цієї фази реабілітації. Через МСЕК вирішується питання щодо подальшої долі хворого (повернення професійної діяльності в повному об’ємі, вихід на інвалідність, продовження непрацездатності).

У фазі ІІІ пацієнт бере участь у групових фізичних заняттях або виконує фізичні вправи вдома. Критеріями закінчення цієї фази є здатність виконувати навантаження у 8 метаболічних еквівалентів за відсутності патологічних змін на ЕКГ, стенокардії і задишки при нормальній щоденній активності.

Метою фази IV є підтримання рівнів фізичного і психічного благополуччя пацієнта, досягнутих у фазі ІІІ. Тривалість фази ІV не визначена.

Упродовж всіх фаз реабілітації проводиться профілактика повторного інфаркта міокарда. З цією метою застосовуються бета-адреноблокатори (стосується хворих, які не мають протипоказів), аспірин або клопідогрель (плавекс), інгібітори АПФ з групи еналаприла, антагоністи кальцію з групи бентіазепінів (у пацієнтів без зубця Q), гіполіпідемічні препарати (статини). При необхідності до цього комплексу додають нітрати – пролонговані форми нітрогліцерину, моно- або динітрати чи молсидомін (корвасал).