3 Востановление мозга

Метод программированного обучения, как мы имели возмож­ность убедиться на нашем материале, позволил нам дать в руки больных такой способ выполнения нарушенных действий, сначала во внешней материализованной форме, затем во внутренней и сокра­щенной форме.

Однако, этот вопрос является сложным и требует длительного изучения. Мы поставили перед собой задачу решения этого вопро­са — вопроса об управлении восстановлением функции извне, об интериоризации заданного способа —лишь с принципиальных по­зиций.

Нам представляется, что дальнейшее развитие учения о восста­новительном обучении, его методических основ, со стороны содержания должно идти по пути создания «систем приемов» из научно-психологического обоснования, а не по пути поисков отдельных, изолированно применяемых приемов; со стороны формы обучения— по пути управления восстановлением конкретной функции извне, который позволяет решать вопрос интериоризации заданного спо­соба, автоматизации протекания восстановленной функции. Матери­ал нашего исследования показывает, что восстанавливаемая функ­ция обнаруживает малую способность (по сравнению с формирую­щейся) к сокращению структуры, к переходу на более высокий уро­вень выполнения — уровень «в уме», к автоматизации ее протека­ния, осуществление восстановленной функции нередко нуждается в использовании внешних средств.

Диссертация состоит из 2-х частей, введения и заключения.

В введении рассматривается история развития проблемы мозго­вых механизмов высших корковых функций, учения о локализации функций, история развития проблемы восстановления функций, рас­сматриваются научные основы восстановительного обучения, фор­мируются и анализируются исходные принципы восстановительного обучения, обсуждается вопрос оптимизации восстановительного обучения.

Первая часть посвящена проблеме нарушения и восстановления речи, письма и чтения.

Речь является одним из важнейших и сложных форм высших психических процессов человека. Ее характеризует чрезвычайная подвижность и многозначность, сложная связь со всеми высшими психическими процессами человека. Ни одна сколько-нибудь слож­ная форма психической деятельности не протекает без прямого или косвенного участия речи, без ее организующего влияния. Наиболее тесно речь связана с мышлением, с раннего действия она формирует и направляет восприятие и память,формирует и организует поведе­ние человека, постепенно становится регулятором человеческого поведения. Речь и речевые процессы осуществляют одну из важней­ших функций — функцию коммуникации, из которой вытекают такие важные свойства речи,как ее общественная взаимообусловленность и активность. В силу сложности строения речевой деятельности и того особого места, которое она занимает среди других психических процессов, нетрудно представить себе, насколько тяжело страдает вся психическая жизнь человека, утратившего функцию речи.

Поэтому,изучение потогенеза афазии, структуры нарушения ре­чи, разработка наиболее эффективных путей преодоления ее дефек­тов, являются одной из важнейших задач восстановительного обуче­ния и данного последования.

Эта часть состоит из девяти глав, каждая из которых направлена на изучение патологии и методов восстановления речи,письма и чтения при определенной форме афазии, аграфии и алексин.

Первые три главы посвящены анализу нарушения и разработке методов восстановления устной речи.

Этот раздел диссертации рассматривает проблему патологии уст­ной экспрессивной речи, формы ее нарушения,здесь же дается психо­логический анализ структуры нарушения устной речи,обсуждаются разные механизмы ее нарушения, что и дает основание для призна­ния вслед за А.Р. Лурия разных форм афазии, в которых, однако, центральным дефектом является нарушение устной экспрессивной речи.

Здесь разрабатываются и методы восстановления устной речи при разных формах афазии.Заканчивается каждая глава психоло­гическим анализом конкретного наблюдения,имевшего место в практике автора.

В первой главе рассматриваются общие вопросы психологии ре­чи: структура речи и ее функции, психофизиологическая основа речи и ее развитие. Здесь же дается краткое описание известных форм афазии (по классификации А.Р. Лурия). В следующих двух гла­вах (II и III) рассматриваются моторные формы афазии — аффе­рентная и эфферентная афазии, а также своеобразная форма наруше­ния речи, так называемая,динамическая афазия. В этих главах дается не только подробная клиническая картина той или другой афазии, но автор делает попытку дать психологический анализ воз­можных механизмов нарушения и восстановления устной речи, излагаются апробированные автором в практике обучения новые ме­тоды восстановления устной экспрессивной речи.

В работе с афферентной моторной афазией автор придерживает­ся мнения о необходимости отхода от традиционного оптико-так­тильного метода, обосновывается эффективность метода смысловой и слуховой стимуляции произносительной стороны слова.

Этот метод, выдвинутый В.М. Коганом и далее разрабатывае­мый нами, соответствует психологическим представлениям о связи слова с предметом (явлением), о многозначности слова, об образе предмета (явления) как начальном звене на пути актуализации и произнесения слова.

Наш метод и направлен на оживление этих представлений о предмете, а также на оживление тех связей и значений, которые сто­ят за словом.

При восстановлении речи, нарушенной в кинетическом звене ее структуры, автор обращает внимание на необходимость использо­вания методов,способствующих снятию персевераций (использова­ние структуры фразы, представленной в материальной форме и др.), а также восстанавливающих предикативную сторону речи (методы, восстанавливающие глагольные связи, работа над семантическими полями высокочастотных глаголов и др.).

Особое внимание уделяется автором применению методов, спо­собствующих преодолению аграмматизмов в устной речи. Дается сравнительная характеристика нарушения грамматического строя речи и разных механизмов его возникновения (а, следовательно, и разных путей его преодоления) при афферентной и эфферентной моторных афазиях.

В §§ 3, 4 и 5главы III дается психологический анализ динами­ческой афазии. Здесь наряду с известными материалами излагаются и новые,полученные автором и его сотрудницей Т.В. Рябовой в специальных экспериментах. Были установлены разновидности ди­намической афазии, была сделана попытка изучения психологиче­ских механизмов динамической афазии, ее сходства и различия с ближайшей к ней эфферентной моторной афазией; изучены и опи­саны методы восстановления активного высказывания.

Обучение больных с динамической афазией начинается с вос­становления предикативной функции речи. С этой целью предла­гается «серия приемов», направленная на актуализацию у больного слов, обозначающих действие; затем отрабатываются сетки значе­ний слов, наращиваются семантические и грамматические связи слов, которые могут обеспечить создание скелета предложения. Это должно послужить фоном, на котором затем идет работа по восста­новлению активной фразы с помощью материализации схемы пред­ложения с последующей интериоризацией этого способа.

Дальнейшая работа ставит своей целью восстановление способно­сти больного к активному целому высказыванию. Здесь нами пред­лагается серия приемов, центральное место среди которых занимают программы, с их помощью больной постепенно научается активному высказыванию.

Если при афферентной и эфферентной моторных афазиях пред­метом внимания при обучении должен стать «моторный план» речи, который вызывается к жизни с помощью опоры на смысл слова, его многозначность, а также и на звучание, то при динамической афа­зии в центре внимания становится восстановление способности к созданию семантической (смысловой) программы высказывания или способности к грамматическому структурированию фразы.

Здесь мы делаем попытку показать, что «перессказ сюжетных картинок», «создание сочинений», «перессказы прочитанного» и т. д. являются лишь теми упражнениями, на которых больных обучают активному высказыванию с помощью определенной «серии прие­мов»,но не приемами обучения. Специальные приемы учат больного тому, как перессказать,рассказать, сочинить и т. д.

Следующий раздел первой части диссертации посвящен анализу психологических механизмов нарушения и восстановления импрессивной речи, т. е. понимания речи (главы IV—VII). В главе IV рас­сматривается вопрос о психологии понимания, имеется попытка дать анализ психофизиологической структуры этого процесса в нор­ме.Сложное и неоднородное строение этого психического процес­са в случаях поражения мозга ведет к разным формам патологии процесса понимания. Строение дефекта всякий раз находится в со­ответствии с тем, какое звено из психологической структуры этого процесса оказывается дефектным, в соответствии с этим, и методы восстановления понимания при разных формах его нарушения дол­жны быть разными. Нарушение понимания является центральным дефектом в случаях сензорной и семантической афазии. Акустико-мнестическая афазия также протекает с симптомом нарушения по­нимания.

Методы восстановления понимания речи, описанные и проанали­зированные нами,существенно отличаются от методов восстановле­ния устной речи. Методы,позволяющие экстериоризовать процесс понимания с последующей его интериоризацией (способы которой предусмотрены нами) и в этом случае оказались наиболее эффек­тивными. Нами описывается «серия приемов» и специальные про­граммы,позволившие нам преодолеть центральный дефект — нару­шение фонематического слуха — в случае сензорной природы нару­шения понимания, и, тем самым,восстановить способность к понима­нию обращенной речи. В случаях семантической афазии нами раз­работаны специальные «системы приемов», способствующие преодо­лению дефектов в области понимания значения логико-грамматиче­ских структур речи.

В главе VI делается попытка на основе специального экспери­мента подойти к анализу психологических механизмов нарушения понимания речи (и ее повторения) при акустико-мнестической афа­зии. Автор выдвигает гипотезу о сужении объема восприятия слухо-речевой информации как о возможном механизме нарушения по­нимания и повторения речи в случаях акустико-мнестической афа­зии.

Главы VIII и IX направлены на изучение природы нарушения и методов восстановления письма и чтения.

В главе VIII описываются разные формы нарушения письма, на­ступающего в результате локальных поражений мозга. Одни из них идут в синдроме афазических расстройств, другие — в синдроме оптических и оптико-пространственных нарушений. В зависимости от формы нарушения, применялись разные методы обучения. Нами были разработаны специальные методы обучения для каждой фор­мы аграфии. Общим для методики восстановления письма является необходимость создания условий для осознанной деятельности больного. Пострадавшие операции письма в начале обучения дол­жны быть предметом создания и внешних действий больного. Опосредствование внешними материализованными опорами и макси­мальное развертывание процесса письма — с нашей точки зрения, наиболее правильный путь восстановления письма. Общим для всех форм аграфии является обязательное использование опоры на кине­стезию письма (проговаривание). Что касается конкретных форм использования этого вида опоры, то они разные при разных формах афазии. (В одних случаях кинестетические ощущения и возможность проговаривания при письме стимулируется оральным образом зву­ка, в других — акустической стимуляцией).

Полной автоматизации восстановленной функции письма, пере­вода его в план умственного внутреннего действия в практике обуче­ния нам получить не удалось.

Глава IX посвящена проблеме нарушения и восстановления чте­ния. Мы описали три группы возможных форм алексии: алексия, возникающая на основе нарушения оптического восприятия,алек­сия, возникающая в синдроме речевых расстройств, нарушение чте­ния,связанное с дефектами в системе движения глаз, и, наконец, на­рушение чтения, возникающее в связи с дефектами мотивов дея­тельности, ориентировочно-исследовательской основы действия и контроля.

В первых двух группах алексии по разным основаниям нару­шается одно и то же звено в структуре чтения — звено, обеспечи­вающее звуко-буквенный анализ. Что же касается остальных звень­ев — возникновение адекватных смысловых догадок, сличение воз­никающих гипотез с исходными данными — то они оказываются во всех этих формах алексии не только сохранными, но опора на них является одним из возможных путей компенсации дефектов чтения. Относительно сохранным может остаться и уровень понимания, который также может оказать положительное влияние на восста­новление чтения.

Известно, что понимание слова, фразы при чтении обеспечивает­ся не только точностью восприятия, но и влиянием контекста (Трошин Т.Г., Егоров, А.Н.Соколов, Дж. Мортон и др.). Высокий уро­вень контекста обеспечивает быстрое и точное понимание, а послед­нее, в свою очередь, влияет на точность и скорость восприятия (Дж. Мортон, 1969г.).

В этой главе нами специально исследовался вопрос о влиянии уровня контекста на протекание процесса чтения — на точность и скорость восприятия, с одной стороны, и полноту понимания, с дру­гой. Исследование этого вопроса показало значительную положи­тельную роль контекста в восстановлении аналитического чтения.

Исследовался нами и механизм «угадывающего чтения». Оказа­лось, что чтение, нарушающееся по типу «угадывания» (при нару­шении аналитико-синтетической формы чтения) может иметь место почти при любой форме алексии, однако механизмы, его порождаю­щие,разные.

В этой же главе представлены методы восстановления чтения при разных формах его нарушения. Методы разработаны автором в процессе обучения больных чтению.Каждая форма алексии имеет свою природу и структуру нарушения, и методы,способствующие восстановлению чтения, разные. Интересным здесь является факт возможности восстановления упорядоченного движения глаз при чтении с помощью максимальной опоры на движение руки, сопро­вождающее движение глаз при задании читать. Данные нашего ис­следования чтения, нарушенного из-за дефектов движения глаз, мо­гут иметь существенное значение для общей психологии в том ее разделе,который изучает зрительное восприятие.

Главой о чтении заканчивается первая часть исследования, в ко­торой был дан подробный психологический и клинический анализ разных форм нарушения устной речи,понимания речи, письма и чтения. Нейропсихологический анализ структуры и природы нару­шения речевых функций и ход восстановительного обучения позво­ляют сделать выводы о необходимости дифференцированного подхо­да к восстановлению речи и речевых процессов, нарушающихся по разному, в зависимости от того звена в структуре процесса, которое оказывается дефектным.Мы попытались показать, что методы обуче­ния должны идти не от симптома, а от того механизма, который ле­жит в основе происхождения симптома. Это диктуется всей сложной структурой развития и распада речи, при котором один и тот же симптом, и одинаковая, казалось бы, клиническая картина его про­явления, имеет,тем не менее, разные механизмы, порождающие его.

Приведенный в этой части исследования материал и соображе­ния, касающиеся теории и методов обучения, показали возможность и необходимость восстановления речи и речевых функций у боль­ных с локальными поражениями мозга. Эта возможность увеличи­вается при разработке и применении правильного общего пути обу­чения и конкретных методов обучения.

Вторая часть исследования посвящена изучению природы нару­шения и методов восстановления интеллектуальной деятельности больных, на примере счета и счетных операций.

В этой части мы описали патологию и методы восстановления числа и счета, т. е.того психического процесса, патология и методы восстановления которого наименее всего представлена в литературе, как зарубежной, так и отечественной.

Вторая часть диссертации, значительно меньшая по объему, но не меньшая по своему теоретическому и практическому значению.

В главе X (§ 1) обсуждаются общие вопросы психологии позна­вательной деятельности, анализируется психологическое строение счета и числа, дается краткая теория развития представлений о чис­ле и счете.

§ 2посвящен анализу разных форм акалькулии, возникающих при различных по локализации поражениях мозга.

В последующих главах — XI, XII, XIII — описываются соответ­ственно нарушения счета, возникающие при нарушении счета в зве­не оптического восприятия, оптико-пространственного восприятия, а также в звене,организующем процесс счета как полноценную дея­тельность — в звене мотивов деятельности, ее целенаправленности и стратегии.

В этой части исследования мы описали картину нарушения счета и методы его восстановления у больных с поражением разных обла­стей коры головного мозга. Мы указали на существование разных форм акалькулии, строение которых находится в прямой зависимо­сти от топики поражения мозга. Среди различных форм нарушения счета наиболее часто встречается первичная акалькулия, возникаю­щая при поражении теменных отделов мозга. При этой форме акалькулии, являющейся основной в патологии счета, счет нару­шается со своей существенной стороны.Больные утрачивают осознание пространственных схем счета, у них нарушается понятие чис­ла, понятие о его разрядности и о схеме десятка; нередко у этих больных распадается и значение арифметических знаков,они не мо­гут осуществить указанное знаком действие. Все это, несомненно, ве­дет к грубым нарушениям счета, требующим специальных адекват­ных методов их преодоления.

Восстановительное обучение больных этой группы счету направлено, прежде всего, на восстановление пространственных схем в сче­те, на восстановление понятия о числе (его составе и разрядности), осознания развернутого состава арифметических операций и т. д.

Значительная роль в этих случаях нарушения отводится внешним опорам — вынесению внутренней структуры той или другой опера­ции наружу, а также средствам, способствующим постепенной интериоризации восстанавливаемых действий. На определенном этапе обучения существенная роль для успешности обучения принадлежит громкой речи —проговариванию.

Счет может оказаться нарушенным и при поражении лобных систем мозга. Однако нарушения счета в этих случаях приобретают совсем иную картину; эти нарушения не затрагивают существенной стороны строения процесса счета, они касаются его лишь вторично и являются продуктом страдания общих форм протекания интеллектуальной деятельности. Мы сделали попытку показать существо­вание разновидностей акалькулии в пределах одной ее формы так называемой «лобной акалькулии». В практике восстановительного обучения нередко встречаются нарушения счета, идущие то в син­дроме инактивности, повышенной инертности стереотипов, двига­тельных и речевых персевераций (поражение задне-лобных отделов мозга), то в синдроме общей расторможенности поведения,сниже­ния концентрации внимания, импульсивности (поражение базальных отделов лобных систем мозга), то в синдроме грубой патологии ориентировочно-исследовательной деятельности, стратегии поведе­ния, нарушения избирательности связей (поражения полюсных от­делов лобной области мозга). Во всех перечисленных случаях кар­тина нарушения счета будет разной, и дефекты счета будут требо­вать разного методического подхода. Однако все эти разновидности акалькулии не имеют существенных принципиальных различий, все они протекают вторично и не затрагивают существенной стороны структуры счета.

Методы преодоления дефектов счета, отличаясь друг от друга в несущественном, должны быть направлены, прежде всего, на восста­новление общего поведения больного в ситуации выполнения счет­ных операций, целенаправленности больного, на создание условий, позволяющих больному осознать необходимость контроля за своими действиями.

Вторичные нарушения счета нередко возникают и при поражении затылочных отделов коры мозга и идут они в синдроме нарушений оптического восприятия. Восстановительное обучение, направленное на преодоление дефектов восприятия цифр, их сочетаний,приводит здесь к восстановлению счета. Психологический анализ данных па­тологии счета позволяет лишний раз убедиться в чрезвычайно слож­ном строении интеллектуальной деятельности, включающей в свою структуру, помимо конкретных операций, и общую стратегию дея­тельности, подчиняющую себе операционную компоненту. Патоло­гия счета показала важность и необходимость обеих сторон интел­лектуального акта и их взаимообусловленность. Нарушение одной из них неизбежно ведет к нарушению всей деятельности в целом. Но нарушение каждой из указанных сторон сопровождается разной психологической структурой распада интеллектуальной деятельно­сти, что связано с топикой поражения. Данные,полученные нами при исследовании счета, коррелируют с данными, которые мы полу­чили при изучении распада интеллектуальной деятельности при ре­шении арифметических и конструктивных задач, а также и при пла­нировании литературного текста (А.Р.Лурия и Л.С. Цветкова, 1966, 1968; Л.С. Цветкова, 1967 г.).

Восстановительное обучение можно рассматривать как один из методов психологии, который позволяет доказать одно из принци­пиальных положений, психологии:общественно-историческую при­роду происхождения высших психических функций,прижизненное формирование их в процессе онтогенеза.

Восстановительное обучение больного с поражением мозга яв­ляется новой областью неврологии; лишь за последние десятилетия она начинает обогащаться широким практическим опытом.

Мы попытались показать, какие глубокие возможности таит в се­бе нейропсихологический метод исследования и, в частности, восста­новительное обучение, для углубленного изучения строения высших психических функций и их связи с мозговым субстратом.

В этом заключается огромное теоретическое значение восстано­вительного обучения.Что же касается его значения для медицин­ской практики, то есть все основания думать, что в течение ближай­шего времени теория и методы восстановительного обучения будут разработаны с достаточной полнотой, и в клинической неврологии будет создана новая и практически очень важная область.

Основное содержание диссертации изложено в следующих работах:Монографии

1.Нейропсихологический анализ решения задач (совместно с А.Р. Лурия). Изд. «Просвещение». 1966 г.

2.Нарушение и восстановление счета (в печати).

3.Восстановительное обучение больных с локальными пораже­ниями мозга (в печати).

Статьи

4.Приемы восстановления речи при моторной афазии. «Совеща­ние по вопросам нарушения и восстановления речи 10—13.V.1961 г.». Изд.АН СССР. М—Л. 1961 г.

5.Поэтапное восстановление чтения при нарушении звукобуквенного анализа. Доклады АПН РСФСР, № 4, 1960 г.

6.Восстановление чтения при нарушениях движения глаз. Докла­ды АПН РСФСР, № 5, 1960 г.

7.О восстановлении речи при моторной афазии. Доклады АПН РСФСР, №2, 1961 г.

8.К вопросу о восстановлении письма при поражениях височной зоны левого полушария. Доклады АПН РСФСР, № 4, 1962 г.

9.Восстановление письма при расстройствах оптического вос­приятия. Сб. «Новые исследования в педагогических науках», № 129, 1963 г.

10.Программирование конструктивной деятельности при локаль­ных поражениях мозга(совместно с А.Р. Лурия). Вопросы психоло­гии, № 2, 1965г.

11.К вопросу о методике восстановления речи при моторной афа­зии. Сб. «Новые исследования в педагогических науках», № 133, 1963г.

12.Нарушение процесса решения задач при поражениях темен­ных долей мозга. Сб.«Новые исследования в педагогических нау­ках», № 138, 1963 г.

13.Афазия у композитора (к вопросу о соотношении речевого и музыкального слуха) (совместно с А.Р. Лурия и с Д.С. Футером). Сб. «Проблемы динамической локализации функций мозга», 1968 г., изд. Медицина.

14.Опыт программированного восстановительного обучения. Ма­териалы Всесоюзной научной конференции по вопросам восстано­вительной терапии и социально-трудовой реадаптации больных нервно-психическими заболеваниями. Л. 10—13 ноября 1965 г.

15.Принципы восстановительного обучения при локальных пора­жениях мозга (совместно с А.Р. Лурия, Е.Н. Винарской) (там же).

16.Восстановительное обучение и его значение для психологии и педагогики(совместно с А.Р. Лурия) ж. «Советская педагогика», № 12, 1965г.

17.Нарушение решения арифметических задач у больных с пора­жением лобных и теменно-затылочных систем мозга. Тезисы докла­да на XVIII Международном психологическом конгрессе. Симпози­ум № 10.

18.Нарушение работы с литературным текстом у больных с по­ражением лобных и теменно-затылочных отделов мозга. Сб. «Лоб­ные доли и регуляция психических процессов». Изд. МГУ, 1966 г.

19.Нарушение конструктивной деятельности при локальных по­ражениях мозга (там же).

20.Нарушение решения арифметических задач у больных с по­ражением теменно-затылочных и лобных отделов мозга (там же).

21.О некоторых нейропсихологических механизмах речевого вы­сказывания. Тезисы докладов и сообщений. Семинар по психолинг­вистике. 30 мая—1 июня, 1966 г., АН СССР, Ин-т Языкознания.

22.К вопросу о нарушении интеллектуальных операций у боль­ных с поражением лобных долей (совместно с А.Р. Лурия). Вопро­сы психологии, № 4, 1967 г.

23.К вопросу о нарушении высказывания при локальных пора­жениях мозга (совместно с А.Р. Лурия). Сб. «Проблемы языкозна­ния». Изд. «Наука», 1967 г. (Доклады на X Международном кон­грессе лингвистов,Бухарест, 1967 г.).

24.Исследование нарушения предикативной функции речи при динамической афазии. Сб.«Психологические исследования», Изд. МГУ, 1968 г.

25.К вопросу о нарушении объема восприятия устной речи при акустико-мнестической афазии. Тезисы докладов на П-ом Симпо­зиуме по психолингвистике. 1968 г.

26.К вопросу о нарушении внутренней речи. Материалы III Все­союзного съезда психологов. Киев, 1968 г.

27.О нарушении активных форм устной речи при динамической афазии. Вопросы психологии, № 1, 1969 г.

28.Нейропсихологический анализ предикативной структуры вы­сказывания (совместно с А.Р. Лурия). Сб. Теория речевой дея­тельности. Изд. «Наука». М. 1968 г.

29.К теории восстановительного обучения. Prace psichlogiczno pedagogiczne, zeszyt 13, Krakow, 1968.

30.Исследование нарушения внутренней речи при динамической афазии (совместно с Ю.Шаги). Сб. «Психологические исследова­ния», № 1, 1969 г.

31.К вопросу о механизмах нарушения повторения и понимания речи, возникающего при поражении средних отделов левой височ­ной доли. Тезисы докладов на XX Международном конгрессе психо­логов.Лондон, 1969 г.