О роли микросоциального окружения в процессе нейропсихологической реабилитации пациентов с афазией
Ключевые слова: афазия, нейропсихологическая реабилитация, восстановление речи, логопедия
Одной из актуальных проблем нейропсихологической реабилитации является оптимизация восстановительного обучения людей с очаговыми поражениями головного мозга. Поражения мозга приводят к тяжелым нарушениям речи, восприятия, памяти, счета и др. Для восстановления нарушенных психических процессов применяются различные реабилитационные программы, создаются новые. К числу наименее разработанных аспектов нейропсихологической реабилитации относится организация речевой среды пациентов с афазией [1,2].
Афазия–системное нарушение речи, возникающее при органических поражениях мозга, охватывающее разные уровни организации и реализации речи, обнаруживающее связь с дефектами других психических функций, приводящее к изменениям личности больного и к дезинтеграции всей психической сферы, проявляющееся прежде всего в нарушении коммуникативной функции речи [1].
Наши наблюдения показывают, что, как правило, окружающие не знают, как вести себя с человеком, потерявшим речь: разговаривают с ним чересчур громко; запрещают ему говорить; предлагают изъясняться при помощи письма, и тогда обнаруживается, что пациент не в состоянии ни читать, ни писать. Между тем пациент с афазией нуждается в помощи и в правильном отношении к себе со стороны близких. В связи с этим мы, начиная логопедическую терапию, даем окружающим пациента ряд советов. В частности, мы рекомендуем не молчать, находясь рядом с пациентом, рассказывать ему что-нибудь интересное и обязательно приятное. Важно, чтобы родственники постоянно комментировали (оречевляли) свои и его действия. При этом советуем говорить спокойно, медленно, сопровождая речь соответствующими жестами, мимикой, не кричать, не быть многословными и не торопить пациента с ответом. Мы заранее предупреждаем, что не следует говорить в присутствии пациента на неприятные ему темы, высказывать свои сомнения относительно его полнейшего выздоровления, даже если родственникам кажется, что он не понимает обращенную речь.
Ухаживая за близким человеком, родственники стремятся предугадать все его желания, сделать все за него. В результате понижается общая активность пациента, что отрицательно сказывается на процессе нейропсихологического восстановления в целом. Во избежании этого, следует постоянно побуждать пациента к самостоятельным посильным действиям: есть, вытирать салфеткой рот, принимать лекарство и т.д.
Очень часто пациенты не помнят, что с ними произошло, и родственников интересует, следует ли рассказывать о случившемся. Мы рекомендуем спокойным тоном поговорить с пациентом о его болезни, но не рассказывать о своих переживаниях и ощущениях. В разговоре важно отметить и уже имеющиеся положительные изменения, и перспективы.
Всех родственников, как правило, беспокоит вопрос посещения пациентов. В начальный период восстановления мы советуем строго ограничить количество визитов. В дальнейшем желательны визиты лишь самых близких и приятных пациенту людей. При этом родственники должны предупредить гостей, что на первых порах всю речевую нагрузку они должны взять на себя: стараться задавать меньше вопросов и самим же на них отвечать, создавая иллюзию беседы.
Мы просим близких пациента присутствовать на логопедических занятиях, т.к. для успешного восстановления речи им важно овладеть определенными приемами логопедической работы. При этом советуем избегать в разговоре с пациентом таких ассоциаций с процессом восстановления речи, как урок, учитель, оценка. Подобные сравнения приводят к отрицательным последствиям, вплоть до отказа от логопедических занятий.
Чтобы исключить нежелательные речевые и психологические осложнения в ходе восста-новления речи, мы заранее предупреждаем родственников пациента не пытаться научить его говорить с помощью Букваря и других детских книжек, а также не просить многократно повторять слова, которые ему уже удаются. Вместе с тем советуем, чтобы пациент смотрел телевизор, слушал радио и просим его близких варьировать при этом громкость звука. Это способствует активизации и концентрации внимания, восстановлению понимания речи.
Весьма важно, чтобы родственники ежедневно информировали пациента о дате и погоде, о запланированных на ближайшие час или два делах, по вечерам вместе с ним восстанавливали в памяти прошедший день, вспоминали детали какого-нибудь события, а также обязательно рассказывали о планах на завтра. Все это способствует осознанному, активному вовлечению пациента в реабилитационный процесс.
Мы также просим родственников говорить пациенту, что верят в его силы, в выздоровление, любят и нуждаются в нем. При этом не забывать почаще хвалить его, отмечать пусть даже небольшие, положительные перемены. Это способствует как восстановлению речи, так и общему выздоровлению.
Собственные наблюдения, а также беседы с родственниками пациентов с афазией показали, что представленные рекомендации помогают им лучше сориентироваться в создавшейся непростой ситуации, избежать многих ошибок и конкретизировать свои действия.
Многолетняя логопедическая практика убедила нас в том, что, сотрудничая с ближайшим окружением пациента, можно добиться высоких результатов восстановления речи. С целью методической организации речевой среды, в соответствии с принципами восстановительного обучения, мы наблюдали 150 семей пациентов с афазией. В ходе наблюдения нас интересовало следующее: характер взаимодействия логопеда с семьей пациента, влияние микросреды на показатели восстановления речи и речевого общения, выявление и разработка наиболее эффективных форм сотрудничества.
Наши наблюдения показали, что по степени участия в процессе логопедической работы речевую среду пациентов с афазией можно разделить на активную, пассивную, формальную.
Активная речевая среда (сотрудничество) характеризуется большой заинтересованностью в регулярном посещении пациентом логопедических занятий. Окружающим присуще желание понять сущность афазического синдрома и вместе с логопедом помочь близкому человеку восстановиться. Они присутствуют на логопедических занятиях, регулярно приходят за консультацией, следуют советам и выполняют рекомендации логопеда, посещают семинары, соблюдают необходимые правила речевого поведения и пр.
Пассивная речевая среда (руководство) также участвует в процессе восстановления речи близкого человека, но не в полном объеме. Окружающие осознают необходимость проведения систематических логопедических занятий Однако сотрудничество с логопедом этим и ограничивается. Вне занятий рекомендации и задания не выполняются или выполняются нерегулярно. Свою пассивность окружающие объясняют недостатком времени. Логопеду часто приходится слышать, что пациент занимается только с Вами, а с остальными заниматься отказывается.
Формальная речевая среда (безразличие) характеризуется скептическим отношением к логопедическим занятиям. Отмечаются случаи отказа от занятий, распространено мнение, что речь восстановится сама по себе. Наблюдения показали, что забота о близком человеке фактически сводится к физическому уходу за ним.
Наши исследования показали, что имеется отчетливая связь между результатами логопеди-ческой работы и степенью участия микросоциального окружения пациентов с афазией в процессе восстановительного обучения. Результаты восстановления речи оценивались в соответствии с принятыми в логопедической практике четырьмя показателями: значительное (практическое) восстановление – доступность свободного устного и письменного высказывания с элементами аграмматизма и с очень редкими ошибками в письме; общее улучшение – возможность общения с помощью фраз, составление несложных текстов по сериям сюжетных картинок, относительное восстановление чтения и письма, а при сенсорной афазии также общее улучшение восприятия речи на слух; частичное улучшение – улучшение тех или иных сторон речевой функции, например, возможность общения с помощью отдельных слов или коротких предложений, или же улучшение понимания речи и т.п.; без изменений – отсутствие положительной динамики в речевом статусе.
Сравнительный анализ результатов логопедической работы представлен на рисунке.
Самые низкие показатели восстановления речи были отмечены при наличии формальной речевой среды (50 семей). Так, из 50 пациентов значительное восстановление речи наблюдалось только у 4 (8%), общее улучшение – у 12 (24%), частичное – у 10 (28%), а у 20 человек (40%) речь осталась без изменений.
При наличии пассивной речевой среды (44 семьи), значительное восстановление было отме-чено у 10 пациентов (22,7%), общее улучшение – у 22 (50%), частичное улучшение – у 8 (18,2%), речь без изменений – лишь у 4 (9,1%).
1 – значительное восстановление; 3 – частичное улучшение;
2 – общее улучшение; 4 – без изменений.
Рис. Результаты логопедической работы в зависимости от типа речевой среды
При наличии активной речевой среды (56 семей) результаты логопедической работы были высокими и существенно отличались от показателей формальной и пассивной речевой среды. Так, из 56 человек у 28 (50%) отмечалось значительное восстановление речи, у 24 (42,8%) – общее улучшение, у 4 (7,14%) – частичное улучшение. Особо следует отметить тот факт, что только при активном участии речевой среды не было ни одного пациента без положительной динамики в речевом статусе.
Таким образом, анализ результатов логопедической работы подтвердил мнение афазиологов о том, что микросоциальное окружение должно быть обязательно вовлечено в процесс нейропсихологичекой реабилитации. С этой целью нами разработаны принципы организации речевой среды, этапы взаимодействия и формы сотрудничества логопеда с семьей пациента с афазией. Мы рассматриваем семью как первичную коммуникативную среду, через которую возможно воздействовать на речь и ее социальные аспекты.
Литература