Контрольная карта

ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (Форма № 030/у)

Фамилия врача __________________ Дата взятия на учет ______________ Дата снятия с учета ______________ Причина снятия _________________ _______________________________

Код или № медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) ______________ ______________________________________________ Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение _______________________ Диагноз установлен впервые в жизни ______________ дата Код по МКБ 10_________________________________ Сопутствующие заболевания_____________________ Заболевание выявлено: при обращении за лечением, профосмотре (подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________

2. Пол:

М/Ж

3. Дата рождения ________________

4. Адрес ______________________

5. Место работы (учебы) __________________________________________________________

6. Профессия (должность) _________________________________________________________

7. Контроль посещений ___________________________________________________________

Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился

(Оборотная сторона формы № 030/у) Стр. 7 ф. № 025/у

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность).

Дата	Мероприятия

Подпись врача ________________

Стр. 8 ф. № 025/у

Первичный эпикриз взятого на диспансерный учет

Взят(а) на учет_____________________20___г. Болен(а) с _______________________20___г.

Диагноз_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Установлен на основании:

жалоб на ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

данных анамнеза _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

следующих физикальных данных, заключений консультантов:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

следующих результатов лабораторных и инструментальных исследований:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

На текущий год запланировано:

Группа наблюдения__________.Осмотр в _______мес.______мес.______мес.______мес.______мес.

Обследования	Дата	Лечение

Стр. 10 ф. № 025/у

КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ (Форма № 064/у)

Плановые прививки

Прививки против

Дата проведения

Доза

Наимено-вание препарата

Серия

Реакция

местная

общая

Столбняка и дифтерии

Вакцинация №1

Вакцинация № 2

Ревакцинация № 1

Ревакцинация № 2

Ревакцинация № 3

Ревакцинация № 4

Стр. 9 ф. № 025/у