Министерство здравоохранения Республики Беларусь _____________________________ наименование учреждения

Медицинская документация Форма № 025/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030

Код формы по ОКУД_________ Код учреждения по ОКПО_____

Учебная медицинская карта амбулаторного больного №_

или код

Фамилия, имя, отчество______________________________________________________

Пол М/Ж. Дата рождения___________________Телефон: домашний________________

число, месяц, год служебный________________

Адрес больного: область__________________населенный пункт____________________

район__________________улица (переулок)______________________

дом №________________корпус_______________кв. №_____________

Место службы, работы_____________________________отделение, цех_____________

наименование и характер производства

Профессия, должность___________________________иждивенец___________________

Взят на диспансерное наблюдение							Перемены адреса и работы
Дата взятия на учет	По поводу	Дата снятия с учета	Причина снятия			Дата		Новый адрес (новое место работы)

Стр. 2 ф. № 025/у

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата (число, месяц, год обращения)	Заключительные (уточненные диагнозы)	Впервые установленные диагнозы (отметить ±)	Подпись врача (фамилию писать разборчиво)

Стр. 3 ф. № 025/у

Данные осмотра

	20..	20..	20..	20..	20..	20..
Кожа
Губа
Язык и слизистая рта
Пищевод
Желудок
Прямая кишка
Легкие
Молочные железы
Матка
Прочие
Подпись врача

Стр. 4 ф. № 025/у