Физиология жидких сред оранизма (методичка)

У лиц с I(0) группой крови на поверхности мембран эритроцитов имеется антиген Н, который доступен для взаимодействия с анти-Н-антителами, довольно часто встречающимися в плазме крови II(A) и IV(АВ) групп и несколько реже III(В) группы. В этих случаях переливание крови I(0) группы лицам, имеющим другие группы крови, может привести к гемотрансфузионным осложнениям. Наличие Н-антигена на поверхности мембран эритроцитов послужило основанием обозначать систему АВО как АВН.

Существуют следующие методики определения групп крови по системе АВ0:

—с использованием изогемагглютинирующих (стандартных) сывороток;

—перекрестным методом, т.е. одновременно при помощи стандартных сывороток и стандартных эритроцитов;

—с использованием моноклональных антител.

Определение группы крови с использованием изогемагглютинирующих (стандартных) сывороток. Группы крови определяют путем постановки реакции агглютинации крови реципиента (человека, которому переливают кровь) со стандартными сыворотками I–IV групп крови, полученных от доноров.

Стандартные сыворотки содержат только агглютинины соответствующих групп крови и имеют стандартную окраску: сыворотка 0(I) группы не окрашена, А(II) группы — синяя, B(III) группы — розовая, AB(IV) — желтая.

Определение группы крови проводят в помещении с хорошим освещением при температуре +15–+25°С. При температуре выше 25 °С реакция агглютинации замедляется, а при температуре ниже 15 °С возможна холодовая агглютинация.

На пластинку наносят по одной большой капле (0,1 мл) стандартных сывороток соответствующих групп 2 серий. Рядом с каждой каплей сыворотки наносят маленькую каплю (0,01 мл) исследуемой крови, соблюдая соотношение 10:1. Капля вносимой в сыворотку крови должна быть меньше объема капли сыворотки, чтобы не снизить титра содержащихся в них агглютининов. Смешивают каплю сыворотки с каплей крови индивидуальной чистой стеклянной палочкой, затем, периодически покачивая пластинку, наблюдают за ходом реакции в течение 5 мин.

Агглютинация начинается в течение первых 10–30 с, однако наблюдение следует вести до 5 мин ввиду возможности более поздней агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В. Через 3 мин в капли смеси сыворотки с эритроцитами, в которых наступила агглютинация, добавляют по одной капле (0,05 мл) изотонического раствора хлорида натрия и продолжают наблюдение при периодическом покачивании пластинки до истечения 5 мин.

одноименным агглютиногеном вызывают гемолиз эритроцитов. Их действие проявляется при температуре 37–40°С и уже через 30–40°С наступает гемолиз эритроцитов (при определении групповой принадлежности крови со стандартными сыворотками агглютинация эритроцитов не сопровождается гемолизом, так как процесс протекает при комнатной температуре).

Распространенность людей с группами крови: I(0) — 40–50% , II(А) — 30– 40% , III(В) — 10–20%, IV(АВ) — 5%.

География: 40 % людей Центральной Европы имеют группу крови II(А), 90% Северной Америки — I (0), более 20% Центральной Азии — III(В). I (0) группа крови имеется у всех народов, II(А) — преобладает у жителей Европы, Ближнего Востока, Китая, Японии. Людей с III(В) группой крови меньше всех, с IV(АВ) — преобладают жители Индии, Центральной Азии, долины Нила. III(В) группы крови нет у аборигенов Америки и Австралии, II(А) — нет у Южно-африканских народов. 100% индейцев Южной Америки имеют I(0) группу крови.

В практике переливания крови (гемотрансфузия) и еѐ компонентов обязательная проверка на совместимость по антигенам систем AB0 (4 группы) и Rh (2 группы), итого по 8 группам. Остальные системы (они известны как редкие) к несовместимости по группам крови приводят значительно реже, но также должны учитываться при гемотрансфузиях и при тестировании возможности развития гемолитической болезни новорождѐнного. Согласно данным Международного общества переливания крови (The International Society of Blood Transfusion ) к редким системам групп крови относят;

Cartwright, Chido/Rodgers, Colton, Cost, Cromer, Diego, Dombrock, Duffy, Er, Gerbich, GIL, GLOB (Globoside), Hh, Ii, Indian, JMH (John Milton Hagen), Kell, Kidd, Knops, Kx, Landsteiner–Wiener, Lewis, Lutheran, MNS, OK, P, Raph, Rh, Scianna, Wright, Xg, Yt.

Антигенные свойства большинства этих антигенов выражены слабо, однако, эти системы имеют значение при частых переливаниях крови, приводящих к накоплению этих антигенов и проявлению их действия. Поэтому повторно переливать кровь одного и того же донора не рекомендуется.

РЕЗУС-ФАКТОР. СУЩНОСТЬ АНТИ-D-ПРОФИЛАКТИКИ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ.

ВИДЫ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ.

С расширением использования переливаний крови в практической медицине начали фиксировать случаи несовместимости крови при правильном установлении групповой принадлежности в системе АВ0. Врачи сразу же обратили внимание на тот факт, что во всех этих случаях кровь переливалась повторно. Проблема была решена К. Ландштейнером и И. Винером в 1937– 1940гг. Авторы у кроликов и морских свинок изучали образование антител к

агглютинацию его эритроцитов с последующим их гемолизом. В результате этого у новорожденного развивается тяжелая гемолитическая анемия, характеризующаяся низким содержанием гемоглобина и снижением количества эритроцитов.

Образование Rh у плода появляется только с 3-го месяца внутриутробной жизни и достигает активности к концу беременности. За этот период организм матери не успевает сенсибилизироваться. Образование антирезус-аглютининов идет медленно (3–5 мес.). Поэтому при первой беременности осложнений почти не наблюдается. При повторной имеется угроза резус-конфликта, при котором эритроциты плода разрушаются, что может привести к его внутриутробной гибели.

При легкой форме новорожденные имеют гемолитическую желтуху. Но известны случаи, когда активность материнского организма к Rh плода настолько велика, что вызывает развитие гемолитической болезни новорожденного даже при первой беременности. В этом случае проводят обменное переливание крови.

Для подавления образования антител к Rh в организме матери проводят анти-D-профилактику, т.е. непосредственно после родов роженице вводят иммунную сыворотку, содержащую анти-D-глобулин, который разрушает Rh+ эритроциты плода, попавшие в кровь матери, т.е. разрушается фактор, вызывающий образование антител и их накопление.

Определение резус-принадлежности заключается в выявлении на эритроцитах людей антигена D системы Резус.

Определение резус-принадлежности при помощи стандартного универсального реагента

В пробирку вносят по 1 капле (0,05 мл) стандартного универсального реагента антирезус (содержит анти-D антитела) и добавляют по 1 капле (0,05 мл) исследуемой крови. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием и затем медленно поворачивают по оси, наклоняя почти до горизонтального положения так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Такое растекание крови по стенкам пробирок делает реакцию более выраженной. Контакт эритроцитов с реагентом при поворачивании пробирок проводят не менее 5 минут при комнатной температуре (+18°С –+22 °С). Через 5 минут в пробирки добавляют по 2–3 мл изотонического 0,9%-го раствора NaCI и перемешивают содержимое 2–3-кратным перевертыванием пробирок, не встряхивая. Пробирки просматривают на свет. Результат трактуют по наличию или отсутствию агглютинации эритроцитов.

При наличии агглютинации в виде крупных комочков или хлопьев из склеенных эритроцитов на фоне просветленной жидкости исследуемую кровь считают резус-положительной (Rh+). При отсутствии агглютинации (в пробирке сохраняется гомогенное окрашивание) исследуемую кровь следует считать резус-отрицательной (Rh-) (рисунок 8).

Рисунок 8 – Результат определения резус принадлежности с помощью универсального реагента

Параллельно проводят постановку контрольных проб с использованием стандартных резус-положительных и резус-отрицательных эритроцитов.

Переливание препаратов (компонентов) крови

При переливании крови учитывается ее групповая и резус совместимость,

атакже индивидуальная совместимость. Несмотря на то, что лицам со II группой крови можно перелить кровь II и I групп; лицам с III группой — III и I;

алицам с IV группой можно перелить кровь любой из 4-х групп (лица с I группой крови — универсальные доноры, с IV —универсальные реципиенты, рисунок 9), в настоящее время переливают строго одногруппную кровь, совпадающую по резус-фактору.

Рисунок 9 – Совместимость различных групп крови

В соответствие с действующей в настоящее время инструкцией по применению «Переливание донорской крови и ее компонентов», утверждѐнной приказом МЗ РБ № 118–1103 от 1 декабря 2003 г.:

1. Переливают компоненты, а не цельную кровь, так как показания для трансфузии цельной крови практически отсутствуют. Цельная кровь должна рассматриваться как источник для приготовления компонентов крови и лишь в

крайне ограниченном числе случаев может использоваться непосредственно для переливания.

2.Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВ0 и той резус–принадлежности, которая имеется у реципиента.

В исключительных случаях, при отсутствии одногруппной по системе АВ0 крови или ее компонентов и наличии экстренных показаний допускается (за исключением детей) переливание крови, эритроцитной массы, отмытых эритроцитов группы 0 (I) («универсальный донор»), резус-совместимых или резус-отрицательных, реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл. Плазму АВ (IV) группы крови разрешается переливать реципиентам с любой группой крови (при отсутствии одногруппной).

Эритроцитную массу, отмытые эритроциты группы А (II) или В (III), резус-совместимые можно переливать не только совпадающим по группе реципиентам, но в исключительных случаях и реципиенту с АВ (IV) группой. Больной с АВ (IV) группой крови может считаться «универсальным реципиентом»».

3.Во всех без исключения случаях переливания эритроцитсодержащих компонентов крови абсолютно обязательным является проведение до

начала переливания проб на индивидуальную совместимость и в начале трансфузии — биологической пробы.

4.Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

При проведении пробы на индивидуальную совместимость по АВО на белую пластинку наносятся 2 капли сыворотки крови больного, к которой добавляется маленькая капля крови донора (соотношение 10:1). Кровь перемешивается с сывороткой больного, затем пластинку периодически покачивают в течение 5 мин и одновременно наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по группам крови АВ0. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на недопустимость переливания данной крови. Это так называемая прямая проба. Ее цель — определить наличие в сыворотке реципиента антител к эритроцитам донора. При проведении обратной пробы эритроциты реципиента помещают в сыворотку донора. Цель — выявление в сыворотке донора антител к эритроцитам реципиента.

Биологическая проба — однократно переливается 10–15 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2–3 мл в мин, затем переливание прекращают и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют ещѐ дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в

пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии.

Виды гемотрансфузий.

Внутривенное введение донорской крови или ее компонентов.

Обменное переливание крови — частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременном замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Проводится с целью удаления вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, интоксикациях), продуктов распада, гемолиза, антител.

Аутогемотрансфузия — переливание больному собственной крови. Осуществляется двумя способами: трансфузия собственной заготовленной до операции крови, и реинфузия крови, собранной из серозных полостей, операционных ран при массивных кровопотерях.

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ, ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ИХ ПРИГОТОВЛЕНИЮ, КЛАССИФИКАЦИЯ.

При гемодинамических нарушениях, обусловленных как кровопотерей, так и некоторыми заболеваниями, помимо трансфузии крови используют различные кровезамещающие растворы.

При этом применяемые кровезамещающие растворы должны отвечать следующим основным требованиям:

стерильность;

идентичность физико-химическим свойствам плазмы (осмолярность и

др.);

отсутствие анафилактичности (не должны вызывать сенсибилизацию организма и приводить к возникновению анафилактического шока при повторном введении);

нетоксичность, непирогенность (не должны вызывать лихорадочную реакцию) ;

стойкость при стерилизации и хранении;

выведение из организма полностью.

По своим эффектам кровезамещающие растворы способны имитировать отдельные функции цельной крови.

Классификация препаратов крови и кровезамещающих растворов I. Препараты крови

1.Цельная консервированная кровь.

2.Препараты форменных элементов крови: эритроцитарная масса;

лейкоцитарная масса; тромбоцитарная масса.

3.Препараты плазмы:

а) препараты цельной плазмы (нативная плазма, свежезамороженная плазма, сухая плазма, гипериммунная плазма);

б) препараты компонентов плазмы (5, 10, 20 % растворы альбумина, растворы иммуноглобулинов; криопреципитат — белковый препарат плазмы, содержащий фактор VIII и небольшую примесь других белков).

Переливание цельной крови в настоящее время не производят, а используют для переливания только те компоненты крови, в которых организм нуждается (плазму, эритроцитарную массу и др.).

Имеется ряд причин, ограничивающих использование донорской крови: высокая коммерческая стоимость донорской крови, ограниченные сроки и специальные условия ее хранения, необходимость выполнения перед трансфузией проб на биологическую совместимость, опасности для реципиентов, связанные с многократными переливаниями донорской крови, возможностью попадания в организм возбудителей инфекционных заболеваний.

II. Препараты кровезаменителей 1. Растворы коллоидов:

а) растворы гемодинамического ряда (способны длительно циркулировать в сосудистом русле, поддерживая системное артериальное давление; при введении вызывают дополнительное привлечение жидкости из интерстиция в сосудистое русло). Это препараты крупномолекулярной фракции гидролизированного декстрана — полиглюкин, макродекс; желатиноль (препарат желатина).

б) растворы реологического ряда (способны улучшать функционирование микроциркуляторного русла органов и тканей) — это препараты среднемолекулярной фракции декстрана — реополиглюкин, реомакродекс, реоглюман.

в) растворы дезинтоксикационного ряда (способны связывать циркулирующие в крови токсические продукты и выводить их из организма через почечный фильтр) — это производные низкомолекулярного поливинилпирролидона — гемодез, неогемодез.

Отрицательным свойством коллоидных кровезамещающих препаратов является то, что они могут вызывать аллергические реакции.

2. Растворы для парентерального питания:

а) препараты, возмещающие потребность в белке: гидролизаты белка

(казеина гидролизат и другие в настоящее время практически не используются в связи с высокой реактогенностью и плохой усвояемостью); смеси аминокислот (полиамин);

б) препараты, возмещающие потребность в липидах (жировые эмульсии) — липофундин, интралипид.

3. Растворы кристаллоидов: а) солевые растворы:

— простые: физиологический раствор (0,9 % NaCl), раствор гидрокарбоната натрия, раствор хлорида калия);

— сложные (растворы Рингера, Дисоль, Трисоль, Квартасоль); содержат в физиологических концентрациях различные комбинации основных электролитов плазмы.

Используются для нормализации водно-солевого обмена и кислотнощелочного состояния. Так как эти растворы не содержат коллоидов, то они быстро вводятся из кровеносного русла, т.е. они могут восполнять объем потерянной крови в течение короткого времени.

б) растворы углеводов (растворы глюкозы — 5 % ,10%; растворы декстрозы).

РЕГУЛЯЦИЯ ГЕМОЦИТОПОЭЗА.

Эритропоэз.

Схема эритропоэза: стволовая клетка крови (СКК) полипотентная клеткапредшественница миелопоэза (КОЕ-ГЭММ) взрывообразующая единица эритропоэза (ВОЕ-Э) унипотентный предшественник эритропоэза (КОЕ-Э) проэритробласт базофильный, полихроматофильный, оксифильный эритробласт ретикулоцит эритроцит.

Нейрогуморальная регуляция эритропоэза.

Железо — необходимо для нормального эритропоэза, поступает в костный мозг при разрушении эритроцитов, из депо, с пищей. Взрослому человеку для нормального эритропоэза требуется в суточном рационе 12—15 мг железа. Суточная потребность в железе для взрослого человека составляет

12—15 мг.

Железо, поступающее с пищей, всасывается в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки преимущественно в двухвалентной форме (Fe2+). В ЖКТ железо накапливается в эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкого кишечника. Отсюда белок-переносчик трансферрин транспортирует железо в красный костный мозг (для эритропоэза), а также в печень, селезѐнку, мышцы и другие органы (для депонирования). Железо запасов находится в организме в виде двух белковых соединений — ферритина и гемосидерина — и включается в обмен при недостаточности клеточного железа.

Железо, необходимое для синтеза гема, извлекается преимущественно из разрушенных эритроцитов (95%), остальная часть (5%) поступает из кишечника. Если железа в организм поступает недостаточно, то развивается железодефицитная анемия. Причины развития дефицита железа:

—снижение поступления железа в организм при недостаточном его потреблении с пищей или либо при нарушении всасывания железа в ЖКТ;

—увеличение потерь железа при хронических кровопотерях;

—возрастание расходования железа организмом при беременности и лактации.