Физиология жидких сред оранизма (методичка)

Рисунок 5 – Схема коагуляционного гемостаза

ФИБРИНОЛИЗ, ФАКТОРЫ ЕГО ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ.

Одновременно с ретракцией, но с меньшей скоростью начинается фибринолиз — растворение фибрина, составляющего основу тромба. Считается, что в крови постоянно происходит превращение небольшого количества фибриногена в фибрин, который подвергается растворению — фибринолизу.

И только при повреждении ткани процесс образования фибрина преобладает над фибринолизом и наступает местное (локальное) свертывание крови. Главная функция фибринолиза — восстановление просвета (реканализация) кровеносного сосуда, закупоренного тромбом.

Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом плазмином, который находится в плазме в виде профермента плазминогена, синтезируется в печени, почках и костном мозге. Для его превращения в плазмин требуются активаторы, содержащиеся в крови и тканях. Таким

образом, система фибринолиза, как и система свертывания крови, имеет внутренний и внешний механизмы активации. Внутренний механизм осуществляется ферментами самой крови, а внешний — тканевыми активаторами.

Фибринолиз протекает в 3 фазы (рисунок 6):

I фаза — образование кровяного активатора плазминогена. В плазме крови находится кровяной активатор плазминогена (проактиватор), требующий активации, которая осуществляется кровяной лизокиназой (это и есть ХII фактор Хагемана). Однако основными регуляторами фибринолиза являются сами ткани, особенно стенки сосудов. Они содержат тканевые лизокиназы, поступающие в кровь и превращающие кровяной проактиватор в активатор.

II фаза — превращение плазминогена в активную его форму — плазмин. Стимулятором преврашения плзминогена в плазмин и является кровяной активатор, образованный в I фазу. В тканях найдены также активаторы плазминогена (тканевой активатор плазминогена — ТАП), которые действуют прямо на плазминоген, превращая его в плазмин. Кроме того, стимуляторы фибринолиза найдены и в самой крови: активированный фактор ХII при взаимодействии с калликреином и высокомолекулярным кининогеном (калликреинкининовая система), урокиназа, кислая и щелочная фосфатазы, трипсин, комплемент С1. В активации плазминогена могут участвовать нефизиологические факторы — стрептокиназа — неферментный белок, продуцируется β-гемолитическим стрептококком;

III фаза — расщепление фибрина (тромба) до пептидов и аминокислот под влиянием протеолитического действия плазмина.

В каждой фазе фибринолитического процесса имеются свои ингибиторы: антилизокиназы, антиактиваторы (ингибиторы активатора плазминогена), антиплазмины (α2-антиплазмин, α2-макроглобулин, α1-ингибитор протеиназ (α1- антитрипсин)). В практике в качестве тормозящего фибринолиз препарата используют ингибитор — эпсилон-аминокапроновую кислоту.

Фактор ХII Комплемент

Помимо ферментативного, существует неферментативный фибринолиз, который осуществляется комплексами гепарина с адреналином, фибриногеном, фибриназой, антиплазминами и др. Данные факторы ингибируют свертывание крови, лизируют растворимые формы фибрин-мономера и «S».

Фибринолитическая система активизируется и после смерти. Свернувшаяся кровь трупа подвергается через несколько часов фибринолизу и остается жидкой.

ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ. АНТИКОАГУЛЯНТЫ.

Несмотря на то, что в циркулирующей крови содержатся все необходимые для ее свертывания факторы, она остается жидкой. Это один из параметров гомеостаза.

Механизмы, поддерживающие жидкое состояние крови:

Гладкая поверхность эндотелия сосудов (предотвращается активация фактора Хагемана, агрегация тромбоцитов).

Отрицательные заряды стенки сосудов и форменных элементов крови, что обеспечивает отталкивание их друг от друга.

Стенки сосудов покрыты слоем (тонким) растворимого фибрина, обладающего способностью адсорбировать активные факторы свертывания крови.

Большая скорость тока крови (препятствует образованию большой концентрации активаторов гемокоагуляции в одном месте).

Наличие естественных антикоагулянтов.

В организме имеются 2 группы антикоагулянтов:

1.Первичные (предшествующие, имеются в крови до начала свертывания крови).

2.Вторичные (образуются в процессе свертывания крови или фибринолиза).

Первичные антикоагулянты разделяют на 3 группы (таблица 2):

Таблица 2 — Первичные антикоагулянты

Физиологиченские антикоагулянты поддерживают кровь в жидком состоянии и ограничивают процесс тромбообразования.

Антитромбин III — на его долю приходится 75 % всей антикоагулянтной активности плазмы. Он является основным плазменным кофактором гепарина, ингибирует активность тромбина, факторов Ха, IХа,

VIIa, XIIa.

Гепарин — сульфатированный полисахарид. Образует комплекс с антитромбином III, трансформируя его в антикоагулянт немедленного действия и усиливая его эффекты, активируя неферментный фибринолиз.

α2-Макроглобулин — образует комплекс с тромбином, в результате чего фибриноген становится недоступным для тромбина.

Эндотелиальные клетки неповрежденной сосудистой стенки препятствуют адгезии тромбоцитов на ней. Этому же противодействуют гепариноподобные соединения, секретируемые тучными клетками соединительной ткани, а также простациклин, синтезируемый эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосуда, активация протеина С на эндотелии сосуда. Гепариноподобные соединения и гепарин крови усиливают антикоагуляционную активность антитромбина III.

Протеин С — витамин-К-зависимый белок плазмы, синтезируется в печени, способен инактивировать факторы Va и VIIIla, кофактором этой реакции является протеин S. Протеин С также обладает способностью высвобождать тканевой активатор плазминогена из стенки сосуда (усиление фибринолиза). Активация протеина С происходит на поверхности эндотелиальных клеток. Фактор Виллебранда защищает VШ фактор от протеолитического воздействия протеина С.

Тромбомодулин — рецептор тромбина на эндотелии сосудов, взаимодействуя с тромбином, активирует протеин С.

К вторичным антикоагулянтам относятся факторы, принимавшие участие в свертывании — продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), обладающие способностью препятствовать агрегации и свертыванию, стимулировать фибринолиз. Таким образом, функция вторичных антикоагулянтов заключается в ограничении внутрисосудистого свертывания крови и распространения тромба по сосудам.

Вторичные антикоагулянты:

Антитромбин I (фибрин). Способен адсорбировать значительное (до 90%) количество тромбина.

ПДФ (продукты деградации фибрина и фибриногена) обладают антитромбиновым эффектом, препятствуют полимеризации фибринмономеров и угнетают адгезивно-агрегационную активность тромбоцитов.

Антикоагулянты, применяемые в лабораторной клинической практике:

Гепарин;

ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота);

Лимонная кислота и ее соли (лимоннокислый натрий) 0,5% раствор (цитратная кровь);

Щавелевая кислота и ее соли (щавелевокислый натрий) 0,1–0,15% раствор (оксалатная кровь);

В слюнных железах медицинских пиявок содержится антикоагулянт

гирудин.

РЕГУЛЯЦИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ФИБРИНОЛИЗА.

Внорме внутрисосудистого свертывания крови не происходит, либо протекает в очень незначительной степени. Тонкая регуляция процесса свертывания крови является результатом взаимодействия многих факторов и систем:

1. Присутствие в плазме целого ряда ингибиторов прокоагулянтов.

2. Многие факторы прочно связываются со сгустком — это ограничивает их действие.

3. Концентрация прокоагулянтов уменьшается вследствие их разведения протекающей кровью. Поэтому тромбы не образуются в сосудах с быстрым кровотоком, но возникают при венозном стазе (при варикозном расширении вен).

4. Прокоагулянты из крови удаляются печенью.

Вцелом механизм регуляции свертывания крови нейрогуморальный. В организме существуют специальные хеморецепторы (особенно каротидной и аортальной зон), реагирующие на концентрацию в крови тромбина, плазмина и других факторов свертывающей и противосвертывающей систем. Основным интегративным регулятором вегетативных и эндокринных влияний на РАСК является гипоталамус.

Возбуждение симпатической нервной системы ( -адренорецепторов) повышает скорость свертывания крови (гиперкоагуляция). Это отмечается при стрессовых состояниях, страхе, боли, сопровождающиеся выделением адреналина надпочечниками.

Под влиянием адреналина:

Высвобождается тромбопластин стенкой сосуда.

Активируется FXII Хагемана ( контактный фактор), который активирует кровяной протромбопластин.

Стимулируется появление в крови тканевых липаз, вызывающих гидролиз жиров, продукты которого повышают тромбопластическую активность.

Активируется высвобождение фосфолипидов из эритроцитов. Глюкокортикоиды, соматотропный гормон, антидиуретический гормон,

кальцитонин, тестостерон, прогестерон первично вызывают гиперкоагуляцию и вторично активируют фибринолиз.

Свертывание крови предотвращается действием сложного рефлекторногуморального противосвертывающего механизма.

При появлении в сосудистом русле малых концентрации медленнообразующегося тромбина происходит его прямая нейтрализация естественными антикоагулянтами плазмы (антитромбинами, гепарином). Быстрое и резкое нарастание концентрации тромбина вызывает возбуждение специальных хеморецепторов в сосудах, реагирующих на определенную его концентрацию. Импульсы по афферентным путям поступают в ЦНС. В результате рефлекторно в крови появляются вещества (гепарин и активаторы фибринолиза), блокирующие процесс свертывания.

Часть тромбина удаляется из плазмы в результате поглощения его клетками мононуклеарной фагоцитарной системы.

Гепарин:

Блокирует образование тромбопластина.

Инактивирует тромбин. Более того, образуются комплексы, способные лизировать фибрин.

Вместе с ним рефлекторно увеличивается количество активаторов плазминогена.

Избыток прокоагулянтов выделяется почками, ЖКТ.

Раздражение парасимпатической нервной системы (n. vagus) приводит

квыделению из стенок сосудов веществ, аналогичных тем, что и под влиянием адреналина. Таким образом, в процессе эволюции сформировалась только защитно-приспособительная реакция — гиперкоагулемия, направленная на остановку кровотечения.

Однотипность изменения гемокоагуляции при возбуждении симпатической и парасимпатической нервной системы подтверждает тот факт, что в норме первичной гипокоагуляции нет. Она, если и возникает, то всегда вторична и развивается после гиперкоагулемии вследствие израсходования части прокоагулянтов.

В регуляции свертывания крови принимает участие кора головного мозга. Ее действие реализуется через вегетативную нервную систему и железы внутренней секреции, гормоны которых обладают вазоактивным действием. Как сокращение, так и расширение сосудов приводит к освобождению естественных антикоагулянтов, активаторов фибринолиза и тромбопластина.

Нарушения системы гемостаза подразделены на три группы.

Усиление свѐртываемости крови (гиперкоагуляция) и развитие тромботического синдрома.

Уменьшение свѐртываемости крови (гипокоагуляция) и развитие геморрагических синдромов.

Комбинированные нарушения (тромбо-геморрагические состояния). Коагулопатии (расстройства свѐртывания крови) подразделяют на

наследственные и приобретѐнные.

Наследственные заболевания обычно обусловлены дефектом одного из факторов коагуляции. Например, гемофилия А связана с дефицитом или нарушением структуры фактора VIII. При дефиците фактора IХ развивается гемофилия В, при дефиците фактора XI — гемофилия С, дефиците фактора XII — гемофилия D.

Приобретѐнные коагулопатии могут быть обусловлены сочетанием недостаточности факторов свѐртывания и другими расстройствами (например, витамин К–зависимые коагулопатии, определяемые недостатком витамина К).

Тромбофилии — наследственные и приобретенные нарушения системы гемостаза с предрасположенностью к раннему появлению и рецидивированию тромбозов и облитераций кровеносных сосудов — могут быть связаны с нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, дефицитом или аномалиями физиологических антикоагулянтов, дефицитом, гиперпродукцией или аномалиями плазменных факторов свертывания крови, нарушением фибринолиза, метаболическими нарушениями (при гиперлипидемиях, атеросклерозе, диабете, и др.).

Методы диагностики нарушений гемостаза.

Гемостазиограмма включает результаты клинических и лабораторных тестов, которые отражают состояние основных компонентов гемостаза — сосудистой стенки, количества и качества тромбоцитов и системы свертывания крови:

Для исследования сосудистого компонента гемостаза используют

пробы на резистентность (ломкость) капилляров.

Принцип методик состоит в том, что при нарушении нормального состояния стенки капилляров после механического воздействия на месте давления возникают многочисленные петехии (точечные кровоизлияния в кожу) или кровоподтеки.

Пример методики — «проба жгута»: отступив от локтевой ямки 1,5–2 см очерчивают круг 2,5 см в диаметре; на плечо накладывают манжетку тонометра и в течении 5 минут поддерживают давление в манжетке 80 мм рт. ст. Затем подсчитывают все появившиеся в очерченной области петехии (у здоровых людей образуется не более 10 петехий).

Для исследования тромбоцитарного компонента гемостаза

используют следующие основные методы.

1)Определение длительности кровотечения: из поверхностных микрососудов мочки уха или из пальца) после нарушения их целостности с помощью скарификатора. Каждые 30 сек. промокают каплю крови бумагой, до тех пор, пока кровь уже не появляется (в норме — 2–5 мин.)

2)Определение количества тромбоцитов в крови.

Тромбоциты подсчитывают в окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов. Тромбоциты встречаются в мазке крови либо в одиночку, либо чаще разбросаны кучками между эритроцитами, по величине равны приблизительно 1/3—1/4 эритроцита, окрашиваются в розовато-фиолетовый цвет. Определив одновременно в счетной камере число эритроцитов в 1 л исследуемой крови, вычисляют количество тромбоцитов в 1 л крови.

Также количество тромбоцитов определяют в камере Горяева и с помощью гематологического анализатора (определяется количество, средний объем тромбоцитов, дисперсия распределения тромбоцитов по объему).

3) Исследование агрегации тромбоцитов.

Проводится с помощью прибора — агрегометра. Принцип метода состоит в том, что после добавления агрегирующего агента к богатой тромбоцитами плазме, находящейся в кювете агрегометра, образуются агрегаты тромбоцитов и снижается исходная оптическая плотность. Агрегометр регистрирует изменение светопропускания во времени, что графически отображается в виде агрегационной кривой. В зависимости от причины нарушения агрегации при добавлении определенного индуктора агрегация будет отсутствовать или значительно изменяется форма кривой. Могут использоваться физиологические индукторы агрегации (АДФ, коллаген, адреналин, тромбин) и нефизиологические (ристомицин).

4) Определение ретракции кровяного сгустка. В основе метода лежит определение объема сыворотки через час после образования сгустка. В норме ретракция кровяного сгустка колеблется в пределах 48–60%.

Для исследования вторичного гемостаза используют следующие основные методы.

1)Время свертывания крови по Ли-Уайту (в норме 5–7 минут). Отмечают время от момента внесения крови в пробирку до момента еѐ свертывания. Тест легко выполняется, но дает лишь ориентировочные результаты. Позволяет оценить внутренний механизм свертывания крови (при контакте со стеклянной поверхностью пробирки активируется XII фактор).

2)Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) —

характеризует внутренний путь активации свертывания крови. Отмечается время образования фибринового сгуска после добавления каолина (для стандартизации контактной активации XII фактора) и кефалина.

3)Протромбиновое время — используется для характеристики внешнего пути свертывания крови. Отмечается время образования фибринового сгуска после добавления избытка тканевого тромбопластина.

4)Тромбиновое время. Отмечается время образования фибринового сгустка после добавления тромбина.

5)Определение концентрации фибриногена.

Существуют также методики оценки фибринолитической активности, определения продуктов деградации фибрина (ПДФ), определение количества отдельных факторов свертывания крови (VIII, IX, X и др.) и др.

ГРУППЫ КРОВИ. СИСТЕМА АВ0. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ГРУППОВУЮ

ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ. МЕТОДИКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ.

Вистории немало случаев, когда человеку пытались перелить кровь от другого человека и даже животных. В большинстве случаев эти попытки заканчивались трагически. Но только в 1901 г. после открытия австрийским ученым К. Ландштейнером групп крови АВО (открыл I, II и III группы, удостоен Нобелевской премии) стало понятно, что кровь донора и реципиента должна быть совместима по антигенному фактору эритроцитов. Позднее (1907) чешский врач Я. Янский предложил выделять I, II, III и IV группы крови. Их открытия позволили широко применить в практической медицине переливание крови.

Было установлено, что мембрана эритроцитов человека является носителем более 300 антигенов, обладающих способностью вызывать против себя образование иммунных антител. Если соответствующие антитела попадают в кровь, развивается реакция взаимодействия между эритроцитарными антигенами и сывороточными антителами и происходит агглютинация (склеивание) эритроцитов.

Система AB0

Всистеме AB0 в соответствии с наличием на поверхности на поверхности эритроцитов агглютиногенов (антигенов) А и В выделено 4 группы крови, обозначаемых римскими цифрами I, II, III и IV. В плазме крови к агглютиногенам А и В могут содержаться антитела — агглютинины α и β. В норме у каждого человека отсутствуют агглютинины к соответствующим агглютиногенам. Содержание в крови разных групп системы AB0 агглютиногенов и агглютининов представлено таблице 3.

Таблица 3 – Серологический состав групп крови системы АВ0