Министерство здравоохранения Республики Беларусь
«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра педиатрии
Студенческая научно-исследовательская работа
Особенности течения респираторного хламидиоза и микоплазмоза у детей, проживающих в Гомельской области
Научный руководитель:
зав. кафедрой педиатрии, к. м. н., доцент
Зарянкина А. И.
Выполнили: студенты л-630 группы
Дегтяренко Т. В.
Полукошко С. А.
Гомель, 2012
Содержание:
1. Актуальность темы
2. Обзор литературы
3. Цель работы
4. Анализ полученных данных
5. Выводы
6. Список литературы
Актуальность темы. В настоящее время хламидийно-микоплазменная инфекция является актуальной проблемой клинической медицины. Врачи многих специальностей повседневно встречаются с различными заболеваниями, вызываемыми указанными патогенами. Одними из значительных признаков хламидийно-микоплазменного поражения являются респираторные проявления, т.е. картина респираторного либо хламидиоза, либо микоплазмоза. В Республике Беларусь в 5-15% случаев пневмоний у взрослых этиологическим фактором являются хламидии. Особо актуальна эта проблема в педиатрии. Так, по данным НИИ педиатрии АМН РФ, 50% пневмоний у детей первых 6 месяцев жизни обусловлены хламидиями. В США хламидийная инфекция выявляется у 31% детей с пневмонией, заболевших в первые месяцы жизни. Респираторный микоплазмоз также широко распространен в человеческой популяции, обусловливая 10–16% всех случаев ОРЗ. В период эпидемических вспышек доля M.pneumonia в этиологической структуре острых инфекций органов дыхания может достигать 30–40%. Отмечено, что респираторный микоплазмоз характеризуется определенными возрастными особенностями. Наиболее часто острые респираторные инфекции микоплазменной этиологии встречаются у детей, подростков и лиц молодого возраста. Так, у детей в возрасте 5–14 лет M. pneumoniae является этиологическим агентом респираторных инфекций в 21–35%, а у подростков и лиц 19–23 лет – в 16–20% случаев. Распространенность микоплазменной инфекции в возрастном аспекте подвержена различным колебаниям. В ряде исследований, проведенных в последние годы, наличие антител к M.pneumoniae выявлено у 16% здоровых детей раннего возраста. Отмечено также увеличение заболеваемости детей в возрасте 2–4 лет, 14–19 лет и пожилых людей старше 65 лет. Наблюдаются ежегодные сезонные подъемы заболевания в осенне-зимнее время. Эпидемии повторяются через каждые 3–5 лет. Сегодня хламидийная и микоплазменная инфекции прочно заняли второе и третье место в спектре возбудителей пневмоний после пневмококка, которые нередко имеют тенденцию к хронизации (74%) и тяжелому течению с летальными исходами (12,9%).
Распространенность хламидийной и микоплазменной инфекций у детей с бронхолегочной патологией значительно варьирует (от 6,2 до 50%). С данными инфекциями в настоящее время связывается в первую очередь развитие респираторных форм заболеваний у детей (острые респираторные заболевания – ОРЗ, круп, бронхообструктивный синдром, пневмония и бронхиальная астма). Описаны также и внелегочные формы заболевания (менингит, миокардит, пиелонефрит, реактивный артрит, лимфаденит, конъюнктивит, уретрит и многие другие). Смешанные варианты хламидийно-микоплазменной инфекции характеризуются развитием более тяжелых форм респираторных заболеваний (деструктивные пневмонии, осложнения в виде экссудативного плеврита).
Обзор литературы.
Пневмония — инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей — одна из наиболее распространенных и нередко опасных для жизни человека болезней. Несмотря на несомненные успехи в лечении, до сих пор остаются нерешенными сложные вопросы диагностики, не раскрыты причины увеличения частоты тяжелых осложнений и летальных исходов заболевания, нет полной ясности в отношении характеристик атипичных пневмоний. Последние вызывают особую тревогу специалистов.
Термин «атипичные пневмонии» был введен в клиническую медицину в конце 30-х годов (J.C.Scuddingetal.) . Имелось в виду, что такая пневмония по своему возбудителю отличается от пневмококковой. В конце 40-х годов был выявлен первый возбудитель, определяющий атипичное течение заболевания, — Mycoplasma рneumoniae. В дальнейшем этот список пополнили Legionella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, орнитозные пневмонии.
Микоплазменные пневмонии
По последним данным, благодаря современной диагностике этиологическая роль микоплазм при ОРИ выявлена в 21% случаев среди детей 5—14 лет, 16% — среди молодых людей 15—24 лет и 20% — у людей 25—60 лет.
Этиология. Возбудители микоплазменных инфекций относятся к классу Mollicutes семейства Mycoplasmataceae и Ureaplasmataceae. Из числа патогенных для человека микоплазм наиболее часто встречаются M.pneumoniae, M.hominis, M.genitalium, Ur.urealiticum, M.incognitus и др.
Микоплазмы — это самореплицирующиеся прокариоты, стоящие между вирусами и бактериями, разнообразные по морфологии (шаровидные, кольцевидные, коккобациллярные, нитевидные) и варьирующие в размерах от 125 до 250 мкм. Они не имеют ригидной клеточной стенки, покрыты трехслойной цитоплазматической мембраной, что и обусловливает их полиморфизм, пластичность и осмотическую неустойчивость. Хотя по размеру микоплазмы близки к вирусам, они содержат обе нуклеиновые кислоты — РНК и ДНК, обладают собственными системами репликации ДНК, транскрипции и синтеза белка. Микоплазмы окрашиваются по методу Романовского—Гимзы, они грамотрицательны, устойчивы к низким температурам, погибают через 10 минут при 60°С в щелочной среде, через 15 минут — при УФО, через 5 минут — при действии 1%-ного раствора хлорамина или 1%-ного лизола; чувствительны к тетрациклинам, макролидам, линкозаминам, частично к хлорамфениколу, олеандомицину, гентамицину.
Микоплазмы — мембранные паразиты, способные к переживанию во внутриклеточныхинвагинатах. Это приводит к тому, что клиническое благополучие, наступающее после активной специфической терапии, не всегда сопровождается гибелью возбудителя, а способствует переходу острой формы инфекции в латентную с последующей хронизацией.
Существует генетическое детерминирование чувствительности организма человека к микоплазмам. Человеческая популяция неоднородна по этому признаку. Микоплазмы вызывают как локальные, так и генерализованные процессы.
Наиболее часто болеют дети 3—14 лет. Инфекция распространяется воздушно-капельным путем, но в основном при длительном тесном контакте (например, в семье или закрытом детском коллективе).
Клинические варианты респираторного микоплазмоза включают поражение верхних дыхательных путей (назофарингит, трахеит, бронхит) и легких (пневмонии). Течение заболевания легкое, реже среднетяжелое.
Исследования на добровольцах показали, что инкубационный период составляет 3—11 дней, после которого следует короткий продромальный период продолжительностью до 1 суток и появляются основные симптомы заболевания: сухость, першение и боль в горле, сухой кашель, умеренная головная боль и общее недомогание. Объективно: гиперемия и увеличение фолликулов на задней стенке глотки, субфебрильная температура, редко доходящая до 38°. Кашель, появляющийся в первые дни заболевания, нарастает, становится приступообразным, но остается малопродуктивным в течение 2—3 недель. Если микоплазменная инфекция локализуется только в верхних дыхательных путях, она может самопроизвольно закончиться. В других случаях она может поражать легкие или вызывать ряд внелегочных осложнений. Клинически это проявляется ухудшением состояния, повышением температуры с ознобом и признаками интоксикации: ломотой в суставах и пояснице, головной болью. Часть больных жалуется на разлитую боль в животе, носовые кровотечения, полиморфную сыпь и т.д. При обследовании детей выявляются альбуминурия, микрогематурия, дистрофические изменения миокарда. В общем анализе крови обнаруживаются нерезко выраженные воспалительные изменения.
Микоплазменная пневмония может иметь острое начало с выраженной лихорадкой, продолжающейся до 2 и даже 3 недель, но в большинстве случаев она носит более вялотекущий характер в сравнении с другими бактериальными пневмониями.
Ведущим симптомом болезни при всех ее клинических вариантах остается длительный, изнуряющий малопродуктивный кашель.
Особенность микоплазменной пневмонии — несоответствие физикальных изменений рентгенологическим данным, а также отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии, проводимой антибиотиками группы пенициллина или цефалоспоринов.
При аускультации лишь на 3—5-е сутки определяется ослабленное дыхание и минимальное количество влажных хрипов. Перкуторно изменения в легких слабо выражены, но рентгенологически пневмония диагностируется легко. Причем микоплазменную этиологию позволяет заподозрить наличие тени инфильтрации, которая на всех этапах развития заболевания слабо- или среднеинтенсивная, неоднородная; видна на фоне резко измененного тяжистого легочного бронхососудистого рисунка с диффузным появлением сетчатых и петлевидных элементов.
При своевременной адекватной этиотропной терапии микоплазменная пневмония довольно быстро регрессирует клинически, но рентгенологически сохраняется в течение 4—6 недель. Из осложнений респираторного микоплазмоза следует отметить возникновение полиморфной эритемы.
Для диагностики микоплазменных инфекций используются следующие методы:
1. Микробиологический. Проводится посев смывов из носоглотки, мокроты на специальные питательные среды.
2. Серодиагностика микоплазменной инфекции. Наиболее часто применяется реакция связывания комплемента (РСК).
3. Выявление антигенов микоплазм в биологических средах человека:
3.1. Радиоиммунный анализ — один из самых чувствительных методов иммунологической диагностики. Он выявляет антигены микоплазм в исследуемом материале даже в небольшом количестве.
3.2. Метод прямой, а чаще непрямой иммунофлюоресценции используется для быстрого обнаружения антигенов микоплазм в биосубстратах. Результаты учитываются по интенсивности свечения, и ответ может быть выдан через 3—4 ч c момента забора материала.
3.3. В последнее время в экспресс-диагностике появилось новое направление — метод ДНК- и РНК-зондов. Активно разрабатывается также метод полимеразной цепной реакции, который позволяет выявлять микоплазмы даже в тех случаях, когда другими методами возбудитель не обнаруживается.
Лечение микоплазменных инфекций.В связи с отсутствием клеточной стенки у микоплазм препараты пенициллинового и цефалоспоринового ряда неэффективны. Для лечения микоплазмоза необходимо использовать макролиды: эритромицин (и его синтетический аналог эрацин): курс лечения не менее 7 дней и еще 2 дня после исчезновения симптомов. Препарат назначается 4 раза в сутки в следующих дозах: детям до 3 мес — 20—40 мг/кг; от 4 мес до 15 лет (весом до 50 кг) — 30—50 мг/кг; взрослым — 2—4 г. Азитромицин (сумамед) назначается один раз в сутки: в первый день — 10 мг/кг, в последующие дни — 5 мг/кг, курс лечения такой же. В настоящее время используются новые антибиотики этого ряда: аромицин, ровамицин, жозомицин.
Кроме того, можно применять линкозамины, наиболее распространенным из которых является клиндамицин (далацин Ц). Курс — не менее 7 дней и еще 2 дня после исчезновения симптомов заболевания при микоплазменной пневмонии. Назначается в суточных дозировках 8—25 мг/кг в 3—4 приема, в случае острой необходимости при тяжелом течении — до 40 мг/кг в сутки. У детей старше 8 лет и взрослых применяют доксициклин. Длительность курса лечения та же. Доксициклин используется в суточных дозах: в первый день — 4 мг/кг, в последующие дни — 2—4 мг/кг в два приема. Для детей с массой более 50 кг и взрослых: в первый день — 0,4 г, во второй — 0,3 г и еще в течение 6 дней — по 0,2 г.
Лечение пневмонии предусматривает проведение поддерживающей терапии, соблюдение постельного режима, прием жаропонижающих средств, поддержание водно-электролитного баланса и другую симптоматическую терапию. При развитии бронхообструктивного синдрома возникает необходимость применять бронхолитики. При выраженных аутоиммунных нарушениях, особенно при развитии бронхиолита, показаны глюкокортикостероиды.