1. Общие понятия

1. История стоматологической дисциплины

Проблема врачевания заболеваний зубов представляла актуальность еще на ранних этапах развития человеческой цивилизации. Зубные протезы, которые в VII веке до н.э. древние этруски изготавливали из зубов животных, были довольно прочными и вполне годились для жевания грубой пищи. Жители Древней Греции и Древнего Рима уделяли большое значение гигиене ротовой полости и для этого использовали материалы растительного и животного происхождения. В период средневековья уровень санитарной культуры европейцев был невысок. Врачеванием зубной боли занимались цирюльники, банщики, травники, повитухи, знахари, костоправы и т.п. специалисты. Лечение подразумевало использование заговоров, ритуалов и т.д., растительных снадобий, прогреваний.

С XVII-XVIII века лечением патологии зубочелюстной системы занимались лекари, врачи, имевшие соответствующее образование и лицензию. В середине XIXвекапоявились первые зубоврачебные школы, и стоматология стала формироваться как наука, имеющая прикладное значение.

В настоящее время стоматология является клинической дисциплиной с более узкими специализациями (терапевтическая, хирургическая, детская, ортодонтическая, ортопедическая стоматология и др.), системой подготовки специалистов (стоматологический факультет медвуза, последипломное образование и повышение квалификации). Существуют национальные и международные общества и ассоциации стоматологов, издаются научные журналы и монографии, проводятся научно-практические форумы специалистов.

1.2. Содержание предмета

Стоматология (от греч. «stoma» – рот, в родительном падеже stomatos; «logos» – учение) – область клинической медицины, изучающая болезни зубов, полости рта, челюстей и пограничных анатомических областей лица и шеи. Включает ряд дисциплин: терапевтическая, хирургическая, ортопедическая стоматология, стоматология детского возраста, ортодонтия. В отдельную специальность вынесена челюстно-лицевая хирургия, которая на сегодняшний день относится к хирургии, но развивается на стыке двух специальностей – хирургической стоматологии и общей хирургии.

Предметом изучения современной стоматологии являются патологические процессы челюстно-лицевой области (ЧЛО), требующие применения ряда методов лечения: терапевтического, хирургического, ортопедического, ортодонтического.

Наиболее часто приходится иметь дело со следующими патологическими процессами ЧЛО: воспалительные заболевания, травматические повреждения, опухоли, врожденные и приобретенные дефекты и деформации.

3. Основные проблемы современной стоматологии

Приоритетными проблемами стоматологии являются:

• профилактика и лечение кариеса, особенно в условиях изменения характера питания населения;

• диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО, которые характеризуются изменением спектра возбудителей, ростом частоты осложненных и хронических случаев;

• оказание помощи при травматических повреждениях ЧЛО, особенно в условиях роста автомобильного травматизма;

• профилактика, ранняя и своевременная диагностика, лечение злокачественных опухолей ЧЛО, составляющих до 6% в структуре первичной онкологической заболеваемости;

• лечение и реабилитация пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями ЧЛО, в том числе – протезирование зубов и челюстно-лицевое протезирование.

Необходимость проведения исследований в перечисленных направлениях обусловлена постоянным патоморфозом заболеваний, связанном с изменением значимости и реализации причинных факторов (микроорганизмы, экологические условия, питание), изменением резистентности и реактивности пациентов, разработкой новых лекарственных форм, способов диагностики и лечения.

3. Значение стоматологии в практике врача общего профиля

Современные тенденции в медицине предполагают комплексный подход к профилактике, диагностике и лечению пациентовлюбого профиля, который заключается в слаженной работе врачей различных специальностей. Несмотря на существование отдельной системы образования для врачей-стоматологов, краткость курса стоматологии для студентов лечебного факультета, отличие в обывательском восприятии врача-стоматолога (скорее, ремесленник) и специалиста лечебного дела (врачеватель, клятва Гиппократа), актуальность знаний и элементарных практических навыков в отношении патологии ЧЛО для врача нестоматологического профиля не подлежит сомнению.Физикальное обследование слизистой оболочки ротовой полости и мягких тканей ЧЛО входит в перечень общеклинического обследования любого пациента врачом любой специальности.

Патологические изменения в ЧЛО могут быть проявлениями самых разнообразных общесоматических заболеваний. Они используются в качестве диагностических критериев при инфекциях, отравлениях, синдроме острого живота, ДВС-синдроме, неврологических заболеваниях и т.д. Иногда эти признаки являются единственными или ранними симптомами общего заболевания.Некоторые заболевания ЧЛО могут быть причиной патологии других органов и систем.

Травматические повреждения ЧЛО часто сопровождаются угрожающими жизни осложнениями. Знание алгоритма и владение навыками оказания неотложной помощи при асфиксии и кровотечении – обязанность врача любой специальности.

Гнойно-воспалительные заболевания ЧЛО весьма распространены и нередко характеризуются быстрым развитием клинических проявлений, риском грозных осложнений. Наличие сопутствующей патологии у пациентов, обращающихся к врачам любой специальности, может потребовать изменений в диагностической и лечебной тактике принестоматологическом заболевании.

Злокачественные опухоли ЧЛО имеют скудные начальные проявления, но часто – неблагоприятный прогноз. Обследование слизистой оболочки ротовой полости и лимфатических узлов шеи является обязательным элементомклинического осмотра пациента врачамиобщеклинических специальностей. Своевременное выявление новообразования многократно повышает эффективность лечения.

Наконец, любой человек, в том числе и обладатель диплома о высшем медицинском образовании, является потенциальным пациентом стоматолога. Наличие соответствующих системных знаний и навыков способствует как предупреждению заболеваний ЧЛО, так и помогает стать активным партнером в диагностическом и лечебном процессе.

2. Организация стоматологической помощи в Республике Беларусь

В Республике Беларусь традиционно сформировалось преобладание общественной (государственной) системы стоматологической помощи населению, которая осуществляется в лечебно-профилактических учреждениях Министерства здравоохранения. Структура стоматологической помощи населению Республики Беларусь включает:

• стоматологические кабинеты;

• стоматологические отделения в составе территориальных поликлиник;

• стоматологические поликлиники;

• отделения хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в многопрофильных больницах городского, районного и областного уровня;

• республиканские специализированные центры.

На эти учреждения возложена ответственность за состояние стоматологической помощи населению, которая должна иметь профилактическую направленность. Лечебно-профилактические учреждения системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь обязаны осуществлять прием больных по обращаемости, проводить диспансеризацию населения и профилактику стоматологических заболеваний на индивидуальном и общественном уровне.

Планирование, организацию и контроль службы челюстно-лицевой хирургии осуществляют Министерство здравоохранения, управления здравоохранения облисполкомов, городские и районные отделы здравоохранения, в г.Минске – комитет здравоохранения Минского горисполкома. В составе перечисленных органов управления имеются главные специалисты (стоматолог, челюстно-лицевой хирург), которые возглавляют и координируют работу по соответствующим специальностям в лечебно-профилактических учреждениях.

Оказание хирургической помощи пациентам с патологией ЧЛО строится по территориальному или цеховому принципу и осуществляется соответственно в хирургических отделениях и кабинетах стоматологических поликлиник, общесоматических поликлиниках, медико-санитарных частях предприятий, стационарных отделениях челюстно-лицевой хирургии.

Ведущая роль в организации хирургической помощи пациентам с патологией ЧЛО принадлежит поликлинике. Первичный осмотр и лечение 80-90% хирургических больных проводят амбулаторно, 10-20% пациентов– в специализированных стационарах. Для долечивания после выписки из стационара они могут быть направлены к челюстно-лицевому хирургу поликлиники или в кабинет реабилитации.

Частная практика в системе стоматологической помощи представлена в большей степени, чем в остальных отраслях клинической медицины. Основную массу частных стоматологических клиник составляют небольшие амбулатории (в среднем на 2-3 кресла) и отдельные кабинеты. Причем платная стоматологическая помощь стала важнейшим фактором финансового состояния не только частных, но и государственных стоматологических учреждений. В настоящее время индивидуальная медицинская деятельность (частная практика) является дополнением в системе стоматологической помощи населению Республики Беларусь и контролируется Министерством здравоохранения. Определены следующие задачи частной практики:

• она должна быть доступной для заботы о стоматологическом здоровье общества в удобное время для пациента, в дружелюбном приятном окружении;

• обеспечивать высококачественную стоматологическую помощь пациентам в комфортабельных условиях;

• сделать все возможное для предотвращения или снижения интенсивности болезней зубов и периодонта.

В любой экономической ситуации частная практика предлагает хорошие условия для работы, современное техническое оснащение, обеспечивает высокое качество лечения, быстро отвечает на запросы пациентов, особенно в отношении сроков и эстетических аспектов лечения.Это удовлетворяет профессиональные ожидания стоматологов и предоставляет пациенту возможность выбора стоматологического учреждения и врача.

3. Методы обследования челюстно-лицевой области

Как и при любом заболевании, для обследования применяются клинические, инструментальные и лабораторные методы. К клиническим методам относят субъективные (сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания) и объективные методы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, исследование ротовой полости). Обследование ЧЛО проводится после общего обследования пациента и никоим образом не подменяет его.

3.1. Клинические методы

Цель клинического обследования:выявление жалоб, анамнестических сведений, патологических изменений, имеющих значение для установления или отвержения диагноза, определения перечня дальнейшего обследования, мероприятий по оказанию неотложной и срочной помощи.

3.1.1. Расспрос начинают с выяснения жалоб. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом. Необходимо установить характер боли (ноющая, дергающая, пульсирующая), продолжительность, время появления (ночное, дневное), локализацию или иррадиацию. Узнают о длительности существования симптомов, уточняют динамику патологического процесса. Затем следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, если проводилось, то насколько эффективно.Следует иметь ввиду, что больной может акцентировать внимание на одних жалобах и не придавать значения другим, менее значащим, по его мнению. Например, при развитии гнойно-воспалительных процессов в области жевательных мышц больной акцентирует внимание на боли и припухлости, общей слабости, недомогании, но часто опускает жалобы на ограничение открывания рта, нарушение жевания, глотания, усиленной саливации или сухости во рту. В таких случаях следует проводить опрос по системам, выявляя несущественные для пациента изменения конкретными вопросами.

Выясняют перенесенные заболевания, условия труда, аллергологический и эпидемиологический анамнез.

3.1.2. Наружный осмотр производится при достаточном освещении и после обнажения головы и шеи пациента, должны быть удалены украшения, очки, повязки, головные уборы и т.п. При наружном осмотре обращают внимание на цвет кожи, наличие патологических образований на коже и видимых слизистых оболочках, наличие припухлости, деформации, асимметрии, изменение конфигурации лица, рубцы, отделяемое из естественных отверстий и раневых дефектов.

Патология ствола и ветвей лицевого нерва может быть выявлена путем исследования сократительной функции мимических мышц: способность наморщить лоб, сомкнуть веки, надуть щеки, оскалить зубы.

Пациенту предлагают также плавно открыть и закрыть рот. При этом тесте оценивают полноту движения в височно-нижнечелюстном суставе и траекторию движения середины подбородка – прямая, C- или S-образная (заболевания сустава). Невозможность полного раскрытия рта может быть обусловлена функциональными нарушениями или наличием патологического очага в жевательных мышцах и челюстных костях (гнойник, опухоль, перелом).Различают 3 степени ограничения открывания рта:

I (легкая) –– раскрывание рта на 2 пальца в поперечнике;

II (средней тяжести) –– раскрывание рта на 1 палец в поперечнике;

III (тяжелая) –– зубные ряды сомкнуты настолько, что между ними трудно ввести стоматологическое зеркало или шпатель.

3.1.3. Пальпаторному обследованию подвергают мягкие ткани шеи и лица, костные структуры лицевого черепа. Ощупывание мягких тканей шеи осуществляют в положении пациента сидя лицом к врачу, с расслабленным плечевым поясом, слегка наклоненной вперед и книзу головой, что позволяет максимально расслабить кивательные и подкожные мышцы. Обследование начинают с надключичных ямок, затем при помощи 1 и 2 пальцев пальпируют яремную клетчатку по ходу сосудисто-нервных пучков шеи, после этого – подчелюстные и подподбородочные треугольники, околоушные области. Одним из диагностических приемов при пальпации является одновременное обследованиеструктур правой и левой половины для их сопоставления. При выявлении патологических очагов необходимо определить их локализацию, размер, консистенцию, смещаемость, болезненность, состояние кожи над ними. При ощупывании кожи лица дополнительно определяют наличие болезненности и тактильную чувствительность в местах выхода ветвей тройничного нерва.

Пальпация лицевых костей осуществляется кончиками пальцев в проекции краев орбиты, грушевидного отверстия носа, височно-скуловой дуги, края нижней челюсти. Цель исследования – выявление деформации костных контуров (симптомы ступеньки и провала), локальной болезненности и изменения консистенции. При заболеваниях, сопровождающихся лизисом костной ткани, может быть выявлено ощущение пергаментного хрустапри надавливании на патологический очаг. Особенности пальпации при переломах челюстных костей изложены в соответствующем разделе.

3.1.4. Перкуссия и аускультация при обследовании ЧЛО используются довольно редко. Прямая перкуссия может быть применена для выявления болезненности выступающих костных структур лицевого черепа. Аускультацию иногда проводят для обнаружения патологических шумов при движениях в височно-нижнечелюстном суставе, в проекции крупных сосудов шеи, над сосудистыми опухолями.

3.1.5. Обследование ротовой полости требует источника направленного света (лампа, рефлектор, световод), шпателя, стоматологического зонда и стоматологического зеркала. Обращают внимание на цвет, увлажненность слизистой оболочки,наличие патологических очагов.Осмотр слизистой оболочки начинают с преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. Исследование преддверия ротовой полости начинают с осмотра красной каймы губ, слизистой оболочки губ, щек, десен (десневой край, межзубные сосочки, десневая борозда), верхнего и нижнего сводов преддверия (переходных складок), уздечек губ и языка. Оценивают состояние протоков околоушных слюнных желез и характер отделяемого. Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии –прикуса. Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она имеет бледно-розовый цвет. При помощи стоматологического зонда определяют наличие и глубину пародонтальных карманов, оценивают гигиеническое состояние ротовой полости, используя специальные гигиенические индексы. После этого осматривают слизистую оболочку языка, дна рта, неба. Дополнительно оценивают подвижность языка, состояние сосочков, чувствительностьэпителиальных покровов.

Пальпация слизистой оболочки ротовой полости осуществляется 1 и 2 пальцами врача путем легкого сдавливания снаружи и изнутри тканей губ, щек и языка. Пальпация мягких тканей дна полости рта проводится биманульно, для этого врач задействует обе кисти – одна создает опору в подчелюстной области, пальцы другой ощупывают слизистую оболочку.

Осмотр зубных рядов и зубов: при обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов. Обращают внимание на форму и величину зубов, их расположение в зубной дуге, цвет отдельных зубов, состояние пломб и протезов, выявляют дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения.При наличии поражения твердых тканей зуба проводят зондирование кариозной полости, оценивая ее глубину, наличие или отсутствие боли при зондировании. С помощью инструментальной перкуссии изучают состояние тканей, окружающих зуб (периодонт). Перкуссия зубов проводится путем постукивания ручкой зондапо коронке в вертикальном и горизонтальном направлении. Инструментальная или мануальная пальпация позволяет определить патологическую подвижность зубов в лунках.

Данныеосмотразаписывают в видезубнойформулысогласномеждународнойцифровойсистемеобозначенияпостоянныхзубов:

верхняячелюсть

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41|31 32 33 34 35 36 37 38

нижняячелюсть

илимолочныхзубов:

верхняя челюсть

55 54 53 52 51|61 62 63 64 65

85 84 83 82 81|71 72 73 74 75

нижняя челюсть

Выявленныепатологическиеизмененияобозначаютусловнымизнакаминадилиподсоответствующимизубами:

0 – здоровый

1 – кариозный

2 – вторичныйкариес

3 – пломбированный

4 – удалениз-заосложненийкариеса

5 – удаленподругимпричинам

6 – силанты

7 – элементмоста, коронкиилиимплантат

8 – непрорезавшийся

Т – травма

9 – неопределенно.

Для выявления сквозных дефектов (свищи, перфорации) твердого неба проводят зондирование и функциональные пробы: определяют попадание жидкости в полость носа через рот, больного просят надуть щеки – при наличии сообщения с верхнечелюстной пазухой это невозможно.

3.2. Инструментальные методы обследования

Инструментальные методы обследования широко применяются для уточняющей диагностики заболеваний ЧЛО. Большое разнообразие способов предполагает знание возможностей и специфики каждого из них, правильное установление показаний и трактовку результатов.

3.2.1. Рентгенологические методы

Рентгенологические методы весьма широко используются для диагностики заболеваний ЧЛО. Диагностические возможности рентгенологического исследования: выявление нарушений целостности костных структур и зубов, определение степени резорбции костной ткани при хронических дегенеративных процессах, выявление патологических очагов и инородных тел в костях и мягких тканях, выявление изменений костной ткани и надкостницы при воспалительных заболеваниях, обнаружение изменений внутренней стенки полостных образований. Рентгенологические методы в настоящее время являются основой диагностики травматических повреждений нижней челюсти, заболеваний параназальных синусов, гнойно-воспалительных заболеваний зубочелюстной системы, опухолей костей. Применяемые методики рентгенологического обследования подразделяют на основные, дополнительные и специальные.

3.2.1.1. Основные методы

Внеротовая рентгенография применяется для различных целей: исследование целостности челюстей, исследование фронтальных зубов, параназальных синусов.Первичное обследование пациента, как правило, начинают с обзорных рентгенограмм черепа. Сложность анатомии лицевого скелета обусловливает большое количество проекционных методик рентгенографии, позволяющих получить наиболее информативное изображение конкретной анатомической зоны.Снимки выполняют в основных (прямая передняя и задняя, боковая, аксиальная) и дополнительных (носолобной, носо-подбородочной, передней полуаксиальной и др.)проекциях. Прямая передняя проекция дает общую информацию о костях свода черепа и лицевого скелета.Боковые снимки черепа производятся как обязательное дополнение к прямым проекциям. Изучать состояние костей лицевого скелета по этим снимкам достаточно сложно из-за наслоения изображений правой и левой половин. Обычно доступны обзору лишь грубые изменения.На рентгенограммах черепа в прямой проекции состояние зубов не анализируется. Внеротовая рентгенография используется для исследования зубов лишь при невозможности выполнения внутриротового снимка (повышенный рвотный рефлекс, контрактура челюстей, аномалии развития).

Внутриротовая рентгенография используется, в основном, для исследования отдельных зубов и пародонта. Методики различаются в зависимости от положения пленки по отношению к исследуемой зоне: контактные, окклюзионные (вприкус), интердентальные и др. Каждый из способов характеризуется относительными преимуществами и недостатками, обусловленными четкостью и степенью искажения изображения. Поэтому показания к выполнению конкретного исследования назначают в зависимости от локализации патологического очага, степени распространенности и характера заболевания.

Особые методики применяют для рентгенографии височно-нижнечелюстных суставов (зонография ВНЧС с открытым и закрытым ртом, внутриротовая – по Пордесу-Пармсу, внеротовая – по Шюллеру).

3.2.1.2. Специальные методы

Линейная томография или послойная рентгенография – метод, позволяющий устранить суммационный характер изображения и наиболее отчетливо выделить определенный слой исследуемой области. Изображение выше- и нижележащих структур получается нечетким, стушеванным. Исследование может проводиться в любой проекции в зависимости от цели исследования.Показания к томографии возникают при уточняющей диагностике опухолей, переломах костей средней зоны лица, заболеваниях верхнечелюстной пазухи, невралгиях тройничного нерва, системных заболеваниях, болезнях височно-нижнечелюстного сустава.

Панорамная томография (ортопантомография) – методика, позволяющая получить изображение криволинейного объекта в развернутом, «выпрямленном» виде. Существуют программы для исследования челюстных костей, височно-нижнечелюстного сустава, костей средней зоны лица, других анатомических зон. Зубочелюстная система получает отображение на ортопантомограмме как единый комплекс и практически без угловых искажений. Преимущество метода – возможность сопоставления костных структур соседних участков одной челюсти, верхней и нижней зубной дуги. Недостаток – нечеткое изображение фронтальных отделов челюстей, неодинаковое увеличение боковых и центральных отделов.

3.2.1.3. Дополнительные методы

Электрорентгенография – фиксация изображения на заряженной пластиневместо рентгеновской пленки. Краевой эффект позволяет выявить мелкие отломки и небольшие инородные тела, небольшие губчатые секвестры, изменения мягких тканей слюнных желез, изменения в периодонте при воспалении. При остеомиелитах отчетливо видны очаги деструкции костной ткани. Методика достаточно информативна для диагностики встречающихся при лечении зубов осложнений: перелом корня, незаконченное удаление зуба, обломок инструмента в канале корня.

Телерентгенография – методика исследования, позволяющая отобразить и измерить различные анатомические ориентиры костей. Цель –математическая характеристика особенностей роста и развития различных отделов черепа и их взаимоотношений у конкретного больного. Используется для диагностики и оценки эффективности проведенного лечения у больных с врожденными и приобретенными деформациями.

Рентгеноконтрастные методики чаще используют для исследования полости верхнечелюстной пазухи (гайморография), слюнных желез (сиалография), артерий головы и шеи (ангиография).

Цифровая рентгенография – современный метод исследования, наиболее значимыми преимуществами которого являются снижение лучевой нагрузки, возможность обработки, архивирования и передачи электронного варианта изображения, возможность скоростной покадровой съемки, большая способность к обнаружению более мелких объектов.

3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Эхоскопическая диагностика (УЗИ)используется для выявления и верификации патологических изменений в мягкотканных структурах и паренхиматозных органах. Наиболее актуально УЗИ лимфатических узлов, больших слюнных желез, клетчаточных пространств, крупных кровеносных сосудов. Метод позволяет выявлять патологические очаги размером от 3-4 мм, дифференцировать полостные и солидные образования (кисты, гнойные полости), определять признаки хронического воспаления и злокачественного роста, обнаруживать инородные тела, пузырьки воздуха, гематомы.

3.2.3. Электроодонтометрия

Метод основан на определении электропроводящей способности пульпы зуба. Осуществляется воздействие постоянным током различной силы на коронку зуба и регистрируется минимальное значение, вызывающее чувствительность. Чем выше требуемая сила тока, тем хуже проводящая способность. При травмах и воспалении электропроводность пульпы снижается в несколько раз. Электроодонтометрия позволяет определять нарушение жизнеспособности пульпы и ее восстановление на фоне проводимого лечения без вскрытия зубного канала.

3.2.4. Компьютерная и магниторезонансная томография

Методы позволяют обследовать анатомические зоны, которые недоступны прямой визуализации (парафарингеальные пространства, кости средней зоны лица, головной мозг, глубокая клетчатка шеи). Их значение наиболее велико при топической диагностике опухолей соответствующей локализации, переломов верхней челюсти и височно-скулового комплекса, внутричерепных осложнений.

3.2.5. Эндоскопические методы

Большинство анатомических зон ЧЛО доступно прямой визуализации. К использованию эндоскопической техники приходится прибегать для осмотра верхнечелюстной пазухи, полости носа, носоглотки (риносинусоскопия). В случае невозможности открывания рта таким образом обследуют слизистую оболочку ротовой полости и глотки. Изредка прибегают к артроскопии – эндоскопическому исследованию височно-нижнечелюстного сустава.

3.3. Лабораторные методы

Использование общеклинических методов лабораторной диагностики при заболеваниях ЧЛО имеет такое же значение, что и в других клинических дисциплинах. Изменения показателей общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы могут отражать другие проявления какого-либо заболевания, служить основанием для дополнительной диагностики при выявлении клинического синдрома, уточнять информацию о конкретном заболевании. С другой стороны, обнаружение любых изменений в общем анализе крови является основанием для клинического обследования ЧЛОс целью исключения возможнойпатологии. При проведении инвазивных методов лечения, например,при удалении зуба или хирургической обработке гнойного очага, необходимо исключить сопутствующие заболевания, которые могут стать причиной осложнений (сахарный диабет, нарушение свертывания крови).При выполнении общего анализа крови могут быть выявлены признаки анемии (кровопотеря, заболевания с угнетением эритропоэза), лейкопении или лейкоцитоза с изменением или сохранением формулы специфические и специфические воспалительные заболевания, гемобластозы, интоксикации и т.п.), тромбоцитопении или тромбоцитоз, ускорение СОЭ.Общий анализ мочи у пациента челюстно-лицевого профиля обычно выполняется при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях, сочетанных травмах, оперативных вмешательствах для мониторинга функции почек. Биохимический анализ крови может быть использован для определения уровня белков-маркеров острого воспаления, контроля функции жизненно важных органов при тяжелых заболеваниях и травмах, контроля ионограммы, в том числе при воспалительных, дистрофических и дегенеративных заболеваниях зубочелюстной системы.У пациентов с воспалительными заболеваниями околоушной слюнной железы отмечается повышение уровня α-амилазы крови. Исследование показателей свертывания крови, уровня глюкозы проводится для коррекции лечения при наличии сопутствующей патологии.

Исследование уровня антител сыворотки крови позволяет диагностировать специфические инфекции (сифилис, ВИЧидр.) и выраженность иммунного ответа. Некоторые методы направлены на выявление микроорганизмов в патологическом и физиологическом отделяемом (слюна, мокрота, гной, детрит) пациента. При обнаружении возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний проводится определение чувствительности к антибактериальным препаратам.

3.4. Методы инвазивной диагностики

В ряде случаев для диагностики заболевания приходится прибегать к получению материала для морфологического исследования, включающего цитологический и гистологический методы. Как правило, это делается при подозрении на опухоль. Способы получения патологического материала для цитологического исследования: мазки-отпечатки, мазки-перепечатки, соскобы, аспирационная пункция. Способы получения материала для гистологического исследования: биопсия при помощи щипцов, трепано-биопсия, эксцизионная и инцизионная ножевая биопсия.

В особых случаях последним этапом диагностики становится пробная операция. Чаще это бывает необходимо при установлениирезектабельности опухоли, при сложных травматических повреждениях. В таких ситуациях прибегают также к интраоперационному гистологическому исследованию патологических тканей для определения дальнейшей лечебной тактики.

2. Кариес

Кариес –патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и деструкция твердых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости.

4.1. Этиология и патогенез

Основу твердых тканей зубной эмали составляет гидроксиапатит кальция. В норме существует равновесие между процессами деминерализации и реминерализации твердых тканей зуба, которое определяется результирующим влиянием эндо- и экзогенных факторов. Современная стоматологическая наука выделяет ряд основных взаимосвязанных и влияющих друг на друга причин развития кариозного процесса:микробная бляшка (зубной налет), частое употребление в пищу легкоусвояемых углеводов, недостаток фтора в питьевой воде.Большое значение имеет общее состояние организма. Кариес развивается в том случае, если электрохимические изменения, вызываемые кислой средой, приводят к вымыванию ионов кальция и фосфата из минерализованной части зуба. Органические кислоты и ферменты бактерий зубного налета растворяют твердые ткани, ионы фтора снижают их растворимость; резистентность эмали к разрушению имеет генетическую обусловленность, зависит от полноценности питания, трофики тканей, слюновыделительной функции и т.д. Если результирующее действие факторов определяет преобладание деминерализации, то развивается кариес зубов.

Микроорганизмы ротовой полости (Streptococcusmutans, Actinomycesviscosus, Lactobacillusspp. и Streptococcussanguis)оседают на поверхности зуба и лизируют защитную органическую оболочку – пелликулу, формируя колониив местах скопления пищевых остатков: в пришеечной области зуба, под десной, в межзубных щелях. Образование зубного налета зависит от частоты приема пищи и гигиены ротовой полости. Легкоусвояемые углеводы являются оптимальной средой для размножения бактерий, которые в процессе своей жизнедеятельности образуют молочную кислоту.При наличии избытка сахара и микроорганизмов на ограниченном участке рН снижается до критического уровня изапускается процесс деминерализации.Эмаль истончается и разрушается. При распространении процесса на дентин начинается лизис органической субстанции зуба.

Колония микроорганизмов образует зубную бляшку в период от одних до семи суток. За счет оседания в ней солей кальция, содержащихся в слюне, происходит минерализация зубной бляшки – образуется твердый зубной налет или зубной камень. Это приводит к воспалению десны и периодонта, нарушению опорной функции и трофики тканей. Формированию зубного камня способствует нарушение строения зубных рядов, наличие нависающих, плохо полированных краев пломб, ортопедических конструкций, заболевания слизистой оболочки полости рта.

Микробная флора зубных отложений продуцирует эндотоксины и ферменты, обеспечивающие разрушение тканей и проникновение в них микробов, угнетение факторов местного иммунитета. Результатом этих процессов являются возникновение кровоточивости десен как первого признака воспаления периодонта, затем происходит постепенная резорбция костной ткани и возрастает подвижность зубов, со временем приводящая к их утрате. Выраженность воспаления зависит как от количества зубного камня, так и от сопутствующих заболеваний. Более выраженному течению процесса способствуют гормональные перестройки организма, нарушения микроциркуляции, нарушения обмена веществ, аутоиммунные процессы и т.д.

Интенсивность и длительность боли при кариесе пропорциональна глубине деструктивных изменений. Это связано с тем, что в дентин через его трубочки проникает жидкость. Гидростатические изменения воспринимаются чувствительными нервными волокнами пульпы, которые передают сигнал в сенсорную зону коры мозга.

В течении кариозного процесса выделяют 4 стадии (меловое пятно; поверхностный кариес; средний кариес; глубокий кариес). На стадии мелового пятна процесс обратим, но при прогрессировании происходит разрушение эмали, эмалево-дентинного соединения, дентина. Деструкциядентина обусловливает проникновение микроорганизмов в полость зуба и инфицирование пульпы.

Имеется несколько классификаций кариеса:

а) по стадии (стадия белого пятна; поверхностный кариес; средний кариес; глубокий кариес);

б) по локализации (апроксимальный; фиссурный; пришеечный; кариес цемента);

в) по степени активности (I – компенсация; II – субкомпенсация; III – декомпенсация);

г) с учетом анатомических структур (кариес эмали; кариес цемента корня зуба; кариес дентина);

е) по агрессивности течения (быстропрогрессирующий; вялотекущий; латентный).

4.2. Клинические проявления

Клиническая картина зависит от стадиикариозного процесса.

Кариозное пятно (начальный кариес). Происходит очаговая подповерхностная деминерализация эмали, т.е. образование микрополостей в толще ее слоя. Этот участок теряет естественный блеск, приобретаетмеловидно-матовую окраску (острое течение) или вид пигментированного пятна с различными оттенками коричневого цвета (хроническое течение). Реакция зуба натемпературные раздражители отсутствует. Исследование зондом: поверхность эмали гладкая, зонд свободно скользит поинтактному и пораженному участку эмали. Лечение: устранение причин, восстановление структуры эмали препаратами фторида натрия.

Поверхностный кариесформируется наместе кариозного пятна. Наблюдается размягчение эмали, появляется кратковременная боль преимущественно под воздействием химических раздражителей (соленого, кислого, сладкого), иногда –температурных. Осмотр: участок разрушения эмали.Исследование зондом: шероховатая поверхность,боль отсутствует. Лечение: предотвращение развития процесса, восстановление анатомической формы зуба с помощью пломбировочного материала.

Средний кариес.Нарушается целостность эмалево-дентинного соединения, формируется кариозная полость. Субъективно: боли в зубе от химических, термических раздражителей, быстро проходящие после устранения воздействия. Осмотр: кариозная полость средней глубины.Зондирование: боль в области стенок полости. Лечение: – механическое удаление патологических тканей, восстановление анатомической формы с помощью пломбировочного материала.

Глубокий кариес представляет собой значительное разрушение зуба, между кариозной полостью и полостью зуба остается тонкий слой дентина. Субъективно: боль в зубе от химических, термических, механических раздражителей, медленно проходящая после устранения воздействия. Осмотр: кариозная полость глубокая, зачастую с нависающими краями, заполнена пигментированным иразмягченным дентином. Зондирование: боль в области дна. Перкуссия безболезненна. Лечение обычно двухэтапное:в первое посещение кариозная полость препарируется и на дно ее накладывается кальцийсодержащая лечебная прокладка, что стимулирует образование заместительного дентина; через 7-10 дней при отсутствии жалоб пациента на болевые ощущения полость пломбируют.

Осложненный кариес. В результате инфицирования через кариозную полость возникает воспаление сосудисто-нервного пучка (пульпы зуба) – пульпит. Наиболее часто пульпит является осложнением кариеса, но может бытьи следствием неправильных действий врача (препарирование зуба под ортопедические конструкции, некачественные пломбы, оперативные вмешательства, воздействие химических веществ). Также описаны случаи ретроградного пульпита (инфицирование через апикальное отверстие).

Классификация пульпита (Гофунг Е.М., 1927):

Острый пульпит

• частичный,

• общий,

• гнойный.

Хронический пульпит

• фиброзный (простой),

• гипертрофический (пролиферативный),

• гангренозный.

Субъективно при острых формах пульпита:острая, самопроизвольная боль, иррадиирующая по ходу ветвей тройничного нерва, приступообразная боль с безболевыми промежутками, ночные боли. Боль, возникающая от действия раздражителя, имеет интенсивный характер и сохраняется длительное время после устранения воздействия. Осмотр: глубокая кариозная полость.Зондирование: резкая болезненность в одной точке, прилегающей к рогу пульпы или в области всего дна при разлитом процессе;полость зубане вскрыта. Перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка десны в области причинного зуба не изменена. Электроодонтодиагностика (ЭОД): снижение электровозбудимости пульпы до 30-40, реже до 50-60 мкА.

Течение всех форм пульпита продолжительное – недели, месяцы, годы. Субъективно при хроническом пульпите:длительная боль от действия всех раздражителей, носамопроизвольные и ночные боли в зубе отсутствуют, боль может быть периодической. Осмотр: глубокая кариозная полость.Зондирование:резкая болезненность в одной кровоточащей точке. Перкуссия зуба безболезненна. Слизистая оболочка альвеолярного отростка не изменена. ЭОД: снижение электровозбудимости пульпы до 40-60 мкА.

Лечение пульпита: ликвидация очага воспаления в пульпе, устранение боли, стимуляция процессов заживления и дентинообразования, предупреждение распространения воспалительного процесса напериодонт, восстановление функции зуба.

Для достижения этих целей существует много методов лечения. Наиболее распространены методы девитальной и витальной экстирпации. В первом вариантенакладывают девитализирующую пасту на вскрытый рог пульпы на срок 7-10 дней. Во второе посещение удаляют некротизированную пульпу, каналы пломбируют до апикального отверстия. Метод витальной экстирпации предполагает экстракцию пульпы с применением местного обезболивания.

Исход нелеченного пульпита – некроз пульпы, распространение воспаления впериодонт.

4.3. Профилактика кариеса

Ситуационный анализ по изучению стоматологического здоровья населения Республики Беларусь выявил:

• высокую распространенность и интенсивность кариеса у детей и взрослых с тенденцией к увеличению;

• высокую распространенность и интенсивность болезней периодонта;

• наличие факторов риска заболевания, основными из которых являются: низкая концентрация фтора в питьевой воде, неудовлетворительная гигиена полости рта, частое употребление углеводистой пищи, включая сладости.

Исходя из современного представления о причине возникновения кариеса, его предупреждение может быть осуществлено комплексом мер, направленных, с одной стороны, на устранение кариесогенной ситуации в полости рта, а с другой – на повышение резистентности тканей зуба.В 1998г. разработана и утверждена Национальная программа профилактики кариеса зубов и болезней периодонта среди населения Республики Беларусь. Она является официальным документом для обязательного выполнения стоматологической службой на всей территории страны.

Основными направлениями профилактики в Национальной программе выбраны:

1. Гигиена ротовойполости.

2. Использование фторидов.

3. Рациональное питание.

Программой профилактики кариеса зубов и болезней периодонта должно быть охвачено все население Республики Беларусь. Основные исполнители программы – стоматологи и зубные врачи, основной метод их деятельности – санитарное просвещение населения, профессиональная гигиена полости рта и другие эффективные мероприятия. Целесообразно проходить регулярные осмотры в кабинете гигиены стоматологической поликлиники не менее двух раз в год. Для детской возрастной группы определены специфические подходы: использование фторированной соли при приготовлении пищи, организация контролируемой чистки зубов после приемов пищи под руководством воспитателей, коррекция меню, направленная на снижение количества и частоты потребляемых углеводов.

4.3.1. Повышение резистентности эмали зуба

Меры, способствующие резистентности эмали к деминерализации: обеспечение правильной закладки и развития тканей зуба; полноценное созревание эмали; реминерализующая терапия; фторсодержащие препараты общего и местного действия.

Профилактику кариеса следует начинать с внутриутробного периода развития и продолжать на протяжении всей жизни. Рациональный общий режим, сбалансированное питание, предупреждение и своевременное лечение общесоматических заболеваний беременной женщины способствуют правильному созреванию зубочелюстной системы будущего ребенка. Потребляемые продукты должны содержать в достаточном количестве минеральные компоненты и витамины. Важно оптимальное содержание фтора в питьевой воде – около 1 мг/л.Все это составляет основу санитарно-просветительной работы среди будущих матерей. На протяжении жизни человек также должен получать с пищей достаточное количество субстратов, покрывающих потребности зубочелюстной системы в пластическом и энергетическом материале. Особенно это касается периодов интенсивного роста и развития организма. «Целевое использование» получаемых материалов обеспечивается полноценной микроциркуляцией в тканях и правильной регуляцией метаболических процессов. Полноценная реминерализация эмали невозможна в условиях недостатка витаминов, нарушения трофики тканей (сахарный диабет, нейроэндокринные нарушения, курение), хронических истощающих состояниях (туберкулез, алкоголизм, наркомания). Заболевания, сопровождающиеся нарушением функции слюноотделения (аллергозы, синдром Шегрена, интоксикации), также в значительной степени снижают резистентность эмали.

4.3.2. Диета

Кариесогенные микроорганизмы наиболее активно колонизуют и метаболизируют рафинированные углеводы – сладости. Количество пищевых остатков пропорционально частоте приемов пищи.Для профилактики кариеса Всемирная организация здравоохранения рекомендует снижать количество рафинированных углеводов в суточном рационе взрослого человека до 50 г. Оптимальный режим питания – не более 5 раз в сутки, 3 основных приема пищи и 2 дополнительных. Хлебобулочные и макаронные изделия, крупы, углеводы не должны превышать рекомендуемые нормы. Необходимо включать в пищевой рацион школьника достаточное количество овощей, фруктов, богатых витаминами и минеральными солями. Ограничение углеводов и замена сахара некариесогенными продуктами (сорбит, ксилит) является перспективным направлением в профилактике кариеса у дошкольников.В связи с этим должна проводиться активная санитарно-просветительная работа среди родителей, а также сотрудников организованных детских коллективов.

Здоровая зубочелюстная система должна постоянно испытывать достаточную жевательную нагрузку. Это способствует улучшению микроциркуляции в периодонтальных тканях и очищению поверхности коронок. Механическое воздействие, превышающее физиологическое, наоборот, способствует микротравмам эмали и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Речь идет о привычке раскусывать орехи, леденцы, ковырять в зубах металлическими предметами, часто откусывать нитки и т.п.

Воздействие слишком высоких или низких температур, особенно резкий перепад (мороженое + горячий напиток) также способствует разрушению эмали зуба.

4.3.3. Фторпрофилактика

Фтор является микроэлементом с наиболее выраженным противокариозным действием. Этот эффект объясняют превращением гидроксиапатита в более устойчивый к действию кислотфторапатит. Есть данные, что фтор оказывает непосредственное влияние на зубной налет, подавляя кислотообразование микроорганизмами. Эти эффектыреализуется при поступлении фтора в организм в период развития, минерализации и последующего созревания эмали. Самым распространенным методом профилактики кариеса в настоящее время является фторирование питьевой воды до концентрации 1 мг/л, фторирование пищевой соли (содержание фторида не менее 250 мг/кг), употребление зубных паст, содержащие 500 ррm F (для детей) и 1500 ррm F (для взрослых).

4.3.4. Гигиена ротовой полости

Цель –максимально возможное сокращение количества зубных отложений.

Различают профессиональную и индивидуальную гигиену. Профессиональная гигиена– система лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых в условиях стоматологической клиники, направленных на профилактику заболеваний ротовой полости.Этапыпроведения профессиональной гигиены:контролируемая чистка зубов;удаление зубных отложений;шлифовка и полирование;флюоризация.

Индивидуальная гигиена включает обработку зубов и слизистой оболочки с использованием основных и дополнительных средств. Основные средства: зубные щетки, фторированные зубные пасты, зубные нити (флоссы).Дополнительные:ершики, межзубные стимуляторы, щетки для ортодонтических аппаратов и зубных протезов, растворы для полоскания, фторсодержащие гели, лечебные зубные пасты, зубочистки, освежители, жевательные резинки и т.д. Гигиеническая обработка ротовой полости осуществляется не менее 2 раз в день (после первого и последнего приема пищи), в идеале – после каждого приема пищи. При этом обязательно используются зубная щетка, зубная паста и флоссы. Подбор щетки и пасты осуществляется индивидуально с учетом особенностей прикуса, сопутствующих заболеваний, цели обработки. Техника обработки зубов щеткой соответствует цели – удаление пищевых остатков и микроорганизмов из мест их наибольшей концентрации (межзубные щели, рельефная поверхность жевательных зубов).