- •Часть 2 Продолжение
- •29. Rg-диагностика рака пищевода (анатомия пищевода, методика исследования, симптомы рака пищевода)
- •30. (В билетах не было!) Основные Rg-признаки ахалазии кардии, рубцовой стриктуры пищевода.
- •31. Показания, правила направления и подготовки больных к рентгеновскому исследованию органов жкт.
- •33. Методы рентгендиагностики заболеваний толстой кишки. Рентгенсимптоматика при заболеваниях толстой кишки
- •34, 35, 36. Rg-диагностика неотложных состояний в гастроэнтерологии. Прободение полого органа, непроходимость, инородное тело.
- •№. Показания и противопоказания к лучевой терапии
- •1.Радикальная
- •2.Паллиативная
- •40. Радиоактивное вещество. Радиофармацевтический препарат.
33. Методы рентгендиагностики заболеваний толстой кишки. Рентгенсимптоматика при заболеваниях толстой кишки
Метод ирригоскопии - заполнение кишки путем контрастной клизмы. Изучается проходимость отделов кишки, размера, соотношения, подвижность. Контрастную взвесь вводят в объеме 1-1,5 литра. Производят это обычно с помощью аппарата Боброва. Под контролем просвечивания заполняют все отделы кишки, а после опорожнения изучают рельеф слизистой.
Рентгенсемиотика заболеваний толстой кишки:
Изменение просвета кишки
Мегаколон – расширение части или всей ободочной кишки:
Типы расширения кишки по патогенезу:
Аганлионарный
Обструктивный
Психогенный
Эндокринный
Токсический
Нейрогенный
Идиопатический
Сужение просвета кишки(при хроническом колите в результате спастических сокращений)
Дефект наполнения (при непроходимости толстой кишки, раке и полипах толстой кишки, аппендикулярном абсцессе и инфильтрате)
Депо бария за пределами кишки (при дивертикулах кишки)
Виды дивертикулов:
Внутристеночные
Гребневидные
Мешотчатые
Изменение контура кишки(при аппендиците)
34, 35, 36. Rg-диагностика неотложных состояний в гастроэнтерологии. Прободение полого органа, непроходимость, инородное тело.
Кишечная непроходимость.
Бывает тонкого и толстого кишечника.
Непроходимость тонкой кишки.
Динамическая
Механическая
Странгуляционная
Заворот кишок
Динамическая непроходимость- из-за нарушения моторики кишки.
Rg-признаки:
Вздутие отдельных петель по ходу кишечника без четкого горизонтального уровня жидкости
Вздутые петли вплотную прилежат др. к др.
Симптом арки
Механическая непроходимость –из-за препятсвия на пути продвижения кишечного содержимого.
Стеноз
Расширение кишки над местом стеноза
Спадение кишки за местом стеноза
Стойкая задержка РКВ над местом препятствия
Чаши Клойбера(над стенозом) –контрастированные чаши над которыми находятся жидкость и газ(ширина уровня жидкости больше, чем высота газового пузыря)
Симптом арки- это изогнутая кверху петля тонкой кишки, заполненная газом и почти наполовину жидкостью, которые образуют горизонтальные уровни на одной высоте.
Симптом переливания жидкости
Спаечная непроходимость(относится к механической).
В положении на боку фиксация и сращение между собой петель тонкой кишки.
Странгуляционная непроходимость – механическая непроходимость кишечника с перекручиванием и ущемлением брыжейки и сдавлением проходящих в ней сосудов.
Процесс развивается в 4 стадии.
1 стадия – изолированное вздутие тонкой кишки без горизонтальных уровней жидкости.
2 стадия – появляются горизонтальные уровни жидкости с перемещением их из одной петли в другую.
3 стадия – резкое вздутие кишки и множественные горизонтальные уровни жидкости.
4 стадия – тонус кишки резко снижен из-за некроза всех слоев стенки ущемленного участка кишки.
Заворот кишок.
Это вид странгуляционной непроходимости.
Rg – признаки:
Симптомы механической кишечной непроходимости
Желудок и ДПК значительно увеличены в размерах, с горизонтальным уровнем жидкости.
Непроходимость толстой кишки.
Механическая непроходимость.
Rg-признаки:
Чаши Клойбера (ширина чаш меньше высоты газового пузыря)
Симптом арки
Вздутие толстой кишки со скоплением каловых масс выше места препятствия
Перемещение жидкости из одной петли в другую
Динамическая непроходимость
Обусловлена прекращением перистальтики и расширением просвета кишечника.
Странгуляционная непроходимость.
Заворот сигмовидной кишки.
Rg-признаки:
Резко раздута газом и может располагаться в любом отделе брюшной полости
Контуры кишки почти ровные, стенка утолщена
Тугое заполнение ампулы прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки радиоконтрастным веществом при его ретроградном введении – выявляется симптом «стоп».
Кишка может быть окружена ореолом кишечных петель
В малом тазу может наблюдаться горизонтальный уровень жидкости
Заворот слепой кишки.
Rg – признаки:
Кишка растянута и заполнена газом (чаще находится в центре живота)
М. б. горизонтальный уровень жидкости
Ва заполняет толстую кишку до печеночного изгиба при ретроградном введении
После опорожнения кишки от бария видны накручивание и пересечение складок на месте затвора.
Инородное тело пищевода.
Инородные тела: Рентгенконтрастные
Рентгеннеконтрастные
Рентгеноконтрастное инородное тело.
Рентгеноскопия с последующими снимками в различных положениях (без РКВ)
Rg – признак:
дополнительная тень, которая располагается длинником вдоль пищевода.
Рентгенеконтрастное инородное тело.
Больной за экраном глотает 1 чайную ложку бариевой взвеси.
Rg – признаки:
Взвесь обволакивает инородное тело – оно становится видимым.
Задержка контрастной массы (полная непроходимость пищевода)
Признаки перфорации стенки пищевода инородным телом:
Остаточное пятно РКВ на рельефе слизистой оболочки
Инородное тело за пределами пищевода
Воздух/РКВ/уровень жидкости в средостении или мягких тканях шеи
Расширение срединной тени
Эмфизема шеи, припухлость мягких тканей
Прободение полого органа
Разрушение стенки органа на всю его толщину.
Rg-признаки:
Свободный газ/жидкость в брюшной полости.
Высокое стояние купола диафрагмы.
Rg-признаки язвы желудка.
Признаки:
Абсолютные:
Симптом ниши , контурной или рельефной (бычий глаз)
Конвергенция складок (при рубцевании)
Относительные:
Гиперперистальтика
Гиперсекреция
Циркулярный спазм – симптом «указательного перста»
Локальная болезненность при осмотре
Увеличение количества складок
Пенетрирующая, перфориративная- не обязательно!!!
Язва желудка пенетрирующая:
Дефект всех слоев стенки
Образование канала не сообщающегося с бр. полостью
Появление симптома 2-х или 3-хслойности:
Нижний – бариевая взвесь
Средний – жидкость
Верхний – газ
Поперечник входа в язву меньше поперечника самого язвенного кратера
Язва желудка перфоративная:
Дефект всех слоев стенки
Образование канала сообщающегося с бр. полостью
Свободный газ и жидкость в брюшной полости
высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы
однородное затемнение левой поддиафрагмальной области (за счет скопления жидкости)
Рентгенпризнаки злокачественной опухоли желудка.
дефект наполнения;
изменение рельефа (атипичный);
аперистальтичная зона;
изменение контуров;
утолщение стенки. Определяется путем двойного контрастирования (напр.: Ва + лимонная кислота)
№ Лучевая диагностика рака толстой кишки.
Рак толстой кишки подразделяют:
Экзофитный, растущий приемущественно в просвет кишки и имеющий вид полипа, бляшки, цветной капусты;
Блюдцеобразную карциному, также приемущественно экзофитный, но с глубоким кратером.
Эндофитный
Эндофитно- язвенный
Смешанный (эндофитно- экзофитный)
Рентгенсимиотика
Изменение просвета:
- уменьшение за счет дефекта наполнения
-выхода бария за пределы стенки ( девертикулы, язвы) – образуется депо .
2. Нарушение функции (перистальтики)
3. Изменение контура (складок)
ЛД, ЛТ
№ Методы радиоизотопной диагностики и ее возможности +принцип получения инфо
ИЗОТОП- элемент, имеющий разное количество нейтронов и одинаковое протонов.
Радиоизотопная диагностика- комплекс методов, которые могут быть:
ДИНАМИЧЕСКИЕ- получение серии изображений в течении определенного времени или графика, отображающего поступление, накопление и выведение РФП.
СТАТИЧЕСКИЕ- отображение распределения РФП в организме.
ВОЗМОЖНОСТИ
Получение отображения:
1) о топике анатомических образований ( поисковой метод );
2) единственный метод, который позволяет судить о функции органа;
3) о метаболизме веществ. Вводим РФП, который содержит радио-метку, включающуюся в определенную цепь метаболизма.
№ Методы радионуклидной диагностики
Радионуклидная диагностика — группа методов, основанных на визуализации органов и тканей путем внешней детекции (регистрации) ионизирующего излучения от введенного в организм радиоактивного индикатора — радиофармацевтического препарата (РФП).
РФП — химическое соединение, содержащее в своей молекуле радиоактивный нуклид и предназначенное для введения человеку с диагностической целью.
Критерии выбора РФП:
— органотропность;
— низкая радиотоксичность при относительно высоких допустимых дозах;
— короткий период полураспада метки;
— оптимальная для визуализации энергия излучения.
Выделяют два вида радиоизотопных исследований.
Радиография — отображение в виде кривой процесса накопления и постепенного выведения изотопа в зоне интереса за определенный отрезок времени (оценивается функция органа по захвату и выведению определенных веществ).
Сцинтиграфия — отображение на плоскость распределения (по уровням накопления) РФП в организме (органе).
Статическая сцинтиграфия — отображение распределения РФП в организме в виде проекции на плоскость.
Сцинтиграфия всего тела — разновидность статической сцинтиграфии, когда размер исследуемой области превышает размеры поля зрения гамма-камеры.
Динамическая сцинтиграфия — получение серии плоскостных изображений в течение определенного времени. Применяется, когда необходимо оценить динамику (накопление и выведение) индикатора в органе (ткани).
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография — получение радионуклидных изображений в виде томографических срезов в произвольных плоскостях.
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ технология основывается на использовании испускаемых радионуклидами позитронов. Позитроны и электроны имеют одинаковую массу, но заряд позитрона положителен. Испускаемый позитрон сразу же реагирует с ближайшим электроном; данная реакция называется аннигиляцией и приводит к возникновению двух γ-фотонов. Для обнаружения аннигиляционных фотонов применяются специальные детекторы (энергия фотона слишком велика, чтобы использовать обычную γ-камеру). ПЭТ позволяет осуществлять количественную оценку концентрации радионуклидов и изучать метаболические процессы на различных стадиях заболевания.
№. Радионуклидная ренография.
Почки.
Основной принцип: введение РФП. Проводят:
Статичекую сцинтиграфию (реже)
Динамическую сцинтиграфию (в виде серий снимков)
Ангионефросцинтиграфия ( оценка почечного кровотока в целом)
Радиоизотопная ренография.
Сосудистый сегмент – отражает поступление изотопа в почечную артерию и кровенаполнение почки (продолжительность в N – не 20-60 с)
Секреторный сегмент – отражает процесс накопления РФП в канальцевом аппарате и его секрецию в проксимальном отделе канальцев почки. Максимум кривой ранограммы соответствует моменту равновесия между процессом накопления РФП иего секрецией (3-5 мин).
Экскреторный сегмент – представляет собой вначале крутое, а затем пологое снижение кривой, отражающее выведение изотопа из почки.
Основные типы ренограмм.
Афункциональный тип ренограмм при нарушении f почек – это снижение амплитуды сосудистого сегмента при отсутствии секреторного и экскреторного фрагмнетов кривой.
Обструктивный тип ренограмм при нарушении f почек – отсутствие снижения ренографической кривой в течение 20 мин и после введения РФП.
Гипоизостенурический тип ренограмм при нарушении f почек – выраженное снижение и удлинение секреторно-экскреторного участка кривой в сочетании с уплощенным пиком ренограммы (при выраженном изменении выделительной способности почек).
Повторный подъём на ренографической крвой – наблюдаются при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
Щитовидная железа (не надо).
Основной принцип: введение радиоактивного иода и накопление его в ЩЖ. Оценивается f ЩЖ по интенсивности накопления I2:
«горячие» узлы – избыточное накопление I2
«холодные» узлы – недостаточное накопление I2
Основной метод исследования – статическая сцинтиграфия.
№ Принципы и биологические основы лучевой терапии
Лучевая терапия – метод лечения опухолевых и ряда неопухолевых заболеваний с помощью ионизирующих излучений.
Ионизирующее излучение (ИИ) ― поток элементарных частиц и/или квантов электромагнитного (фотонного) излучения, который создается при радиоактивном распаде, ядерных превращениях, торможении заряженных частиц в веществе и образует при взаимодействии со средой ионы разных знаков.
Процесс ионизации заключается в отрыве одного или нескольких электронов от атома, находящегося в свободном состоянии или являющегося частью молекулы.
Виды ионизирующих излучений:
фотонное (гамма-излучение, характеристическое и тормозное излучение генерируемые ускорителями электронов).
корпускулярное
o заряженные (электроны, протоны, -мезоны и др.)
o незаряженные (нейтроны)
Механизмы взаимодействия фотонных и корпускулярных излучений с веществом неодинаковы, но итог взаимодействия сходен - ионизация среды распространения.
Биологические основы лучевой терапии
В биологическом действии ИИ первым звеном является поглощение энергии излучения с последующим взаимодействием его с веществом ткани, которое протекает очень короткое время - доли секунды. В результате взаимодействия в клетках тканей и органов развивается цепь биофизических, биохимических, функциональных и морфологических изменений, которые в зависимости от конкретных условий протекают в различные сроки - минуты, дни, годы.
При взаимодействии излучений с веществом возникают ионизация и возбуждение атомов и молекул облучаемого вещества, и образуется тепло. При облучении процессы ионизации и возбуждения возникают только вдоль пути ионизирующей частицы. В результате ионизации атомов или молекул возникают ионы с положительным и отрицательным зарядом. Эти ионы нестабильны, химически активны и имеют выраженную тенденцию к соединению с центральными молекулами, при возбуждении которых меняется электронная конфигурация молекулы, что может привести к разрыву ее молекулярных связей. Продукты расщепления прореагировавших молекул также оказываются химически активными и, в свою очередь, вступают в химические реакции с нейтральными молекулами. Ионизация молекул воды, которой в организме более 80%, также ведет к ее расщеплению и образованию Н+, ОН, Н2О2, Н2, обладающих значительной химической активностью и вызывающих окисление растворимых в воде веществ.
Таким образом, в первичном механизме биологического действия различают:
прямое действие (изменения, возникающие в молекулах клеток в результате ионизации или возбуждения);
непрямое действие ― объединяет все химические реакции, протекающие с химически активными продуктами диссоциации ионизированных молекул (непрямое действие излучений вызывает менее грубые, однако охватывающие большее число молекул поражения, в объеме, значительно превышающем размеры полей облучения).
Интенсивность реакций, связанных с прямым и непрямым механизмами действия ИИ, зависит:
от исходного состояния организма
от физических факторов (дозы и ее мощности и качества излучения т.к. эффект облучения обусловлен не только количеством поглощенной энергии, но и ее распределением в тканях).
химических факторов (например, кислород).
Потенциально вредные эффекты ИИ делят на:
СТОХАСТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ-эффекты, вероятность возникновения которых возрастает с увеличением лучевой экспозиции. П: канцерогенез и генетические эффекты. Особенность их в том, что от дозы облучения зависит вероятность, но не тяжесть развивающегося состояния. Дозовый порог для этих эффектов не известен.
ДЕТЕРМИНИРОВАННЫЕ ЭФФЕКТЫ- связаны с понятием пороговой дозы ИИ, ниже которой эффект не наблюдается. Выше пороговой дозы вероятность возникновения эффекта составляет около 100%, а тяжесть его проявления возрастает с увеличением дозы. П: этих эффектов: кожные реакции ( эритема, эпиляция, десквамация ),катаракта, фиброз и нарушение гемопоэза.
Различают 2 вида гибели клеток вследствие облучения: Митотическая гибель- инактивация клетки вслед за облучением после первого или последующего митозов.
Интерфазная гибель- гибель до вступления ее в фазу митоза.
Есть отдельный вопрос «принципы ЛТ»
№ Лучевые реакции и лучевые повреждения (2 отдельных вопроса!).
Выделяют: лучевые реакции (ЛР) и лучевые повреждения (ЛП).
ЛР - временные, обычно самостоятельно проходящие, функциональные изменения в окружающих опухоль здоровых тканях и органах, попавших в зону облучения.
ЛП - стойкие функциональные и структурные изменения в окружающих опухоль здоровых тканях и органах, попавших в зону облучения.
Различают местные и общие реакции и повреждения.
ЛП делятся на:
ранние (развившиеся в первые 3 месяца после облучения);
поздние (развившиеся позже).
При ранних лучевых повреждениях всегда страдают более радиочувствительные и хорошо регенерирующие структуры. Поэтому они сравнительно легко восстанавливаются.
При поздних лучевых повреждениях могут страдать более радиорезистентные структуры. В основе этих лучевых повреждений лежат цитолиз, изменения на уровне мелких сосудов, что приводит к нарушениям микроциркуляции и развитию гипоксии облученных тканей, следствием чего является их фиброз и склероз.
Общие ЛР - реакции всего организма на воздействия ИИ - проявляются повышением температуры, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, кроветворной, эндокринной и нервной систем.
Местные ЛР характеризуются развитием изменений непосредственно в зоне облучения.
№.
Виды
лучевой терапии в зависимости от способа
подведения ИИ к облучаемому очагу.ды
лучевой терапии в зависимости от способа
подведения ИИ к облучаемому
очагу
В зависимости от способа подведения ионизирующего излучения к облучаемому очагу методы лучевой терапии делятся: на дистанционные и контактные.
I. Дистанционные методы облучения — методы, при которых источник излучения находится на расстоянии от облучаемой поверхности (от 3-5 см до 1м от поверхности тела пациента).
II. Контактные методы облучения — методы, при которых источник излучения находится на поверхности, либо в непосредственной близости от очага, либо в полости или ткани патологического образования.
I. Дистанционные методы облучения :
дистанционная гамма-терапия;
терапия тормозным излучением высокой энергии;
терапия быстрыми электронами;
протонная терапия;
близкофокусная рентгенотерапия (расстояние от источника до опухоли ≤ 30 см).
Режимы проведения дистанционной лучевая терапии:
статический (источник излучения неподвижен по отношению к больному);
подвижный (движения ротационно-маятниковые или секторные тангенциальные, ротационно-конвергентные и ротационные с управляемой скоростью).
Дистанционная гамма-терапия. Источниками гамма-излучения являются радионуклиды 60Со, 137Cs, 252Cf, 192Ir. Наиболее распространенным радионуклидом, применяемым при лучевой терапии, является 60Со.
Терапия тормозным излучением высокой энергии. Источниками излучений высоких энергий являются линейные ускорители электронов, а также циклические ускорители — бетатроны.
Терапия быстрыми электронами. Электронное излучение получают с помощью таких же ускорителей, как и при генерировании тормозного излучении.
Протонное излучение — ионизирующее излучение, состоящее из тяжелых заряженных частиц — протонов (при прохождении через ткани протоны высокой энергии мало рассеиваются, и это позволяет использовать его для селективного повреждения образований).
II. Контактные методы облучения:
внутриполостное облучение;
внутритканевое облучение;
аппликационный метод облучения;
метод избирательного накопления радионуклидов.
Внутриполостная ЛТ: источники гамма- или бета-излучения с помощью специальных устройств вводятся в полые органы (при лечении опухолей шейки и тела матки получили источники гамма-излучения высокой активности 60Со и 137Cs).
Внутритканевая ЛТ: радиоактивные иглы, содержащие 60Со, вводят в ткань опухоли.
Аппликационный метод облучения. Аппликаторы являются устройствами, которые содержат радионуклиды и прикладываются к патологическому очагу. Имеются бета- и гамма-аппликаторы. Бета-аппликаторы (90Sr и 90Y) применяются в офтальмологии. Облучение происходит через рабочую поверхность аппликаторов, прикладываемых или даже фиксируемых (с помощью оперативного вмешательства) к патологическому очагу
Избирательное накопление радионуклидов: используются химические соединения, тропные к определенной ткани (лечение злокачественных опухолей щитовидной железы и метастазов путем введения радионуклида йода).
Сочетанные методы лучевой терапии — сочетание одного из способов дистанционного и контактного облучения.
№ Виды лучевой терапии в зависимости от цели:
Радикальная - проводят больным, находящимся в хорошем общем состоянии и имеющих ограниченную опухоль, у которых есть реальный шанс на излечение. Дозы должны быть высокими. При этом неизбежны некоторые побочные эффекты.
Паллиативная – назначают при установлении факта неизлечимости больного, страдающего, тем не менее, от симптомов, которые лучевая терапия может облегчить. Режимы отмечаются увеличением ежедневными фракциями, укороченным общим временем лечения.
Симтоматическая – применяется для уменьшения клинических симптомов поражения, которые могут привести к быстрой гибели больного или существенно ухудшить качество его жизни. Суммарная поглощенная доза излучения устанавливается индивидуально в зависимости от достигнутого эффекта.