Острый стенозирующий ларинготрахеит

Острый стенозирующий ларинготрахеит - это острое сужение просвета гортани, имеющее вирусную (парагрипп, аденовирус и др.) или сочетанную вирусно-бактериальную (стафилококк, кишечная палочка и др.) этиологию и обусловленное воспалительным отеком, спазмом гортанных мышц, скоплением воспалительного экссудата или образованием фибринозных наложений в подсвязочном пространстве.

В зависимости от этиологии и предшествующего фона заболевания возникает одна из трех его форм: отечная, инфильтративная, фибринозно-некротическая (обтурационная).

Отечная форма чаще имеет инфекционно-аллергическое происхождение, возникает в остром периоде ОРВИ (чаще парагрипп), редко сопровождается симптомами интоксикации, характеризуется быстрым нарастанием и уменьшением признаков стеноза подсвязочного пространства. Стеноз обычно достигает II, реже III степени. Хорошо купируется преднизолоном и противоотечной терапией.

При инфильтративной форме  воспаление имеет вирусно-бактериальную этиологию, стеноз развивается на 2-3 сутки от начала ОРВИ, медленно, но настойчиво прогрессирует до тяжелых степеней. Умеренно выражена интоксикация. Основа лечения - активная ингаляционная терапия и антибиотики.

Обтурационная форма представляет нисходящий бактериальный процесс, протекающий по типу фибринозного воспаления трахеи и бронхов (ларинготрахеобронхит). Стеноз в этих случаях вызван корками фибрина, может развиваться и быстро проходить под влиянием активной терапии, направленной на разжижение мокроты, санацию трахеобронхиального дерева и купирование бактериального воспалительного процесса.

К обтурационной форме относится также истинный или дифтерийный круп, для которого характерно наличие плотных серо-черных фибринных корок, "сросшихся" с подлежащим эпителием. Попытка их отделить вызывает кровотечение. Дифтерия гортани обычно сочетается с дифтерией зева и носа. Подход к поддерживанию проходимости трахеобронхиального дерева такой же, как и при остром стенозирующем ларинготрахеите.

Для  стеноза гортани I степени  характерны осиплость голоса, грубый "лающий" кашель; шумное дыхание, небольшое втяжение податливых мест грудной клетки (чаще - эпигастрия) возникает при беспокойстве ребенка.

При стенозе I степени показана отвлекающая терапия - горячие ножные или ручные ванны в течение 5 минут; теплое щелочное питье (молоко с содой, боржоми). Необходимо успокоить ребенка (настойка валерианы, пустырника, пиона, ново-пассит). При сопутствующих аллергических проявлениях назначают десенсибилизирующие препараты. Терапия должна начинаться с ингаляции 0,025% раствором нафтизина или 0,1% раствором адреналина.

При  стенозе гортани II степени больной возбужден, иногда вял, капризен. Дыхание шумное, с втяжением податливых мест грудной клетки (яремная ямка, эпигастральная область); дыхание слышно на расстоянии. Голос сиплый, кашель грубый. Кожные покровы влажные, отмечается цианоз носогубного треугольника. При аускультации - тахикардия, приглушение тонов сердца.

При стенозе II степени показаны:

- оксигенотерапия;

- ультразвуковые или компрессионные ингаляции 0,1% раствора адреналина

(1-2 мл); ингаляции можно повторять каждые 30-60 минут, при отсутствии

адреналина могут использоваться другие сосудосуживающие препараты

(нафтизин 0,05%, галазолин 0,05% - 1-2 капли);

- ингаляции кортикостероидов местно однократно или коротким курсом

(гидрокортизон, бекотид);

- ингаляции 2% растворами хлорида натрия и соды, при обтурационной

форме - ингаляции 5% раствором хлорида натрия, стимуляция кашля;

• в/мышечное введение стероидов (дексаметазон, преднизолон) больше

показано при рецидивирующем ларинготрахеите.

Дальнейшие мероприятия направлены на снятие токсикоза и предотвращение осложнений:

- этиотропная терапия противогриппозным иммуноглобулином; инерфероном,

ДНК-азой, РНК-азой в ингаляциях;

- назначение муколитиков (бромгексин, амброксол, N-ацетилцистеин);

- назначение антибиотиков при инфильтративной и обтурационной формах.

Ребенок со стенозом гортани II степени должен наблюдаться в отделении реанимации.

При  стенозе гортани III степени  состояние ребенка тяжелое. Отмечается беспокойство, возбуждение. Выражена инспираторная одышка с затрудненным вдохом и стенотическим шумом, резкое втяжение надключичных и яремной ямок, эпигастральной области, межреберных промежутков в покое. Кожные покровы бледные, покрыты липким холодным потом, цианоз носогубного треугольника, губ, ногтевых фаланг. Пульс частый, слабого наполнения, артериальная гипотензия, глухость тонов сердца. При ларингоскопии - сужение просвета гортани на 2/3 от нормы.

Больной со стенозом гортани должен быть госпитализирован в отделении реанимации, где проводятся следующие мероприятия:

- оксигенотерапия подогретой кислородо-воздушной смесью (40-60%);

- интубация трахеи, санация гортани и трахеи, в ряде случаев - продленная

назотрахеальная интубация;

- ингаляции кортикостероидов; при неэффективности - их парентеральное

ведение (дексаметазон, преднизолон);

- седация больного: седуксен 0,3 мг/кг;

- антибиотики широкого спектра действия;

- муколитики;

- санация трахеи.

Стеноз гортани IV степени (асфиксия) - состояние крайне тяжелое; выражен цианоз, серый колорит кожных покровов. Сознание отсутствует, гипотермия. Возможны судороги. Дыхание частое, поверхностное с короткими остановками и последующим глубоким вдохом, аускультативно едва выслушивается. Падение сердечной деятельности - артериальная гипотензия, глухость тонов, нитевидный пульс.

В этой ситуации показан перевод на ИВЛ, посиндромная терапия, направленная на восстановление гемодинамики, профилактику и лечение отека головного мозга.

Аллергический отек гортани возникает внезапно после контакта с причиннозначимым аллергеном; симптомы ОРВИ отсутствуют. Появляется першение в горле, боль при глотании, осиплость голоса, "лающий" кашель. Могут развиться все стадии стеноза гортани.

В данной ситуации необходимо:

- устранить причиннозначимый аллерген (если это возможно);

- обеспечить доступ свежего воздуха;

- парентеральное введение антигистаминных препаратов (2,5% раствор

пипольфена, 2% раствор супрастина);

- глюкокортикоиды в/мышечно или в/венно (1-3 мг/кг по преднизолону,

иногда до 10 мг/кг);

- ингаляции гидрокортизона, эуфиллина;

- при III степени стеноза - назотрахеальная интубация.