4. Практическая часть занятия.

1.Проведение расспроса и осмотра больных с патологией почек и мочевыводящих путей.

2. Отработка техники перкуссии, пальпации почек и мочевыводящих путей.

3. Клиническая оценка общего анализа мочи, пробы Зимницкого, пробы Реберга-Тареева.

5. Ход занятия.

В ходе занятия отрабатываются практические навыки и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

1. Какие основные жалобы больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

Наиболее часто больные с патологией мочевыделительной системы жалуются на боли в поясничной области, нарушение мочеотделения, отеки, головную боль и нарушение зрения.

При декомпенсации почечной деятельности и развитии уремии больные жалуются на зуд кожи, сухость кожи и слизистых оболочек, плохой запах изо рта, тошноту, рвоту, жажду и сухость во рту, носовые кровотечения.

При тяжелом и осложненном течении заболеваний почек больные могут предъявлять жалобы, свидетельствующие о вовлечении других органов и систем.

2. Охарактеризуйте болевой синдром при заболеваниях почек и мочевыделительной системы. Особенности болевого синдрома при почечной колике.

Боли в области поясницы являются признаком раздражения, растяжения или воспаления почечной капсулы, лоханки, мочеточника. Паренхима почек болевых рецепторов не имеет, поэтому многие заболевания почек протекают без болей. Наиболее частой причиной возникновения боли служат почечно – каменная болезнь, пиелонефрит, острый гломерулонефрит, воспаление околопочечной клетчатки.

При воспалительных заболеваниях паренхимы почек боли носят постоянный характер, умеренные, ноющие, локализуются в проекции почек.

Боли по типу почечной колики возникают наиболее часто при закупорке мочеточника камнем, слизистой пробкой, гноем или при его перегибе. Эти боли чаще всего возникают внезапно, носят режущий характер, с периодами затишья и обострения. Боли обычно односторонние, иррадиируют в подреберье, вниз по ходу мочеточника, в мочеиспускательный канал и обусловлены быстрым переполнением мочой почечной лоханки, спазмированием мочеточника в зоне препятствия.

Головная боль при почечной патологии вызвана повышением артериального давления. Нередко она появляется и при развитии почечной недостаточности с накоплением азотистых шлаков в крови. Сопутствующие боли, ухудшение зрения и рвота могут быть предвестниками эклампсии на почве отека мозга.

3. Расстройства мочеотделения при заболеваниях мочевыделительной системы.

При многих заболеваниях почек может наблюдаться нарушение мочеотделения, которое может проявиться в изменении как общего количества мочи выделяемой за сутки, так и суточного ритма отделения мочи.

Патологическая олигурия – уменьшение количества отделяемой мочи за сутки (менее 500 мл)

Олигурия может быть внепочечного генеза и встречаться при неукратимой рвоте и поносе, при шоке с падением артериального давления, в период декомпенсации у сердечных больных. Почечная олигурия является следствием острого нефрита, травмы почек, хронической почечной недостаточночти (ХПН).

Полиурия – повышенное (более 2000мл) выделение мочи за сутки. Полиурия может быть как почечного, так и внепочечного генеза. Внепочечная полиурия наблюдается при обильном питье жидкости, при несахарном и сахарном диабете, синдроме Конна, в период схождения отеков, после приема мочегонных средств. Стойкая полиурия с выделением мочи низкой относительной плотности (гипостенурия) обычно является симптомом серьезного почечного заболевания: хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита и др. Полиурия в этих случаях свидетельствует о развитии почечной недостаточности и снижении реабсорбции воды в почечных канальцах.

Обычно дневной диурез в 3 – 4 раза превышает ночной, который составляет около 25% от суточного количества мочи. Выделение большого количества мочи в ночное время называется никтурией. Никтурия наблюдается при заболеваниях почек и сердечно – сосудистой системы. Почечная никтурия бывает в конечной стадии хронического гломерулонефрита, хронического пиелита, нефросклероза и др. Она обусловлена уменьшением во время сна спазма почечных сосудов и улучшением кровоснабжения почек. Сердечная никтурия – ранний симптом сердечной недостаточности. Днем у больных усиленная нагрузка на сердце совпадает с основным приемом жидкости, поэтому возникает венозный застой и задержка воды в тканях. Ночью, при отдыхе, в горизонтальном положении улучшается кровообращение, что приводит к компенсаторной никтурии.

Поллакиурия – учащенное мочеиспускание (свыше 6 раз в сутки). Она возникает в связи с воспалительными процессами в мочевом пузыре и предстательной железе, при наличии камней в мочевом пузыре и аденомы предстательной железы. При поллакиурии частые позывы на мочеиспускание возникают не только днем, но и ночью.

Полное прекращение выделения мочи носит название анурии. В отличие от задержки мочи, при анурии мочевой пузырь пустой. В зависимости от патологического процесса, вызвавшего анурию, различают несколько ее видов:

1. преренальная анурия – бывает как следствие снижения притока крови к почкам (резкое снижение артериального давления, большая кровопотеря, тромбоз и сдавление опухолью почечных артерий, тяжелая недостаточность кровообращения, при обезвоживании вследствие поносов, неукротимой рвоты.

2. ренальная анурия – возникает в результате значительного поражения почечной паренхимы при гломерулонефрите, острой и хронической почечной недостаточности, инфаркте и эмболии почек, при отравлениях.

3. Постренальная анурия - возникает в результате нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей и бывает при обтурации мочеточника (чаще всего камнем), сдавлении мочеточника опухолью.

От анурии следует отличать ишурию – задержку мочи, когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь. Она бывает частичной или полной, острой или хронической. Наблюдается при нарушении проходимости уретры, воспалительных процессах и опухолях органов таза, мозговых кровоизлияниях, поражениях спинного мозга, в бессознательном состоянии. При задержке мочи на почве заболеваний ЦНС позывы к мочеиспусканию выражены слабо или отсутствуют, несмотря на переполнение мочевого пузыря.

Странгурия – мочеиспускание небольшими порциями (каплями), вследствие его резкого затруднения. Причинами могут быть патологические процессы в области шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, нарушающие нормальное опорожнение мочевого пузыря.

4. На что следует обращать внимание при осмотре больного с заболеваниями почек (вынужденное положение больных, изменение кожных покровов, изменения живота и поясничной области)?

При осмотре больного следует обратить внимание на его положение в постели: активное, пассивное (при уремической коме), вынужденное. При паранефрите больной лежит на пораженной стороне с согнутой в коленном и тазобедренном суставах и приведенной к животу ногой. При почечной колике больной возбужден, не может спокойно лежать в постели, все время меняет позу. При уремической коме, почечной эклампсии у больных могут наблюдаться судороги.

Бледность кожи с желтоватым оттенком у почечных больных обусловлена спазмом артериол кожи и анемией. Кожа сухая, холодная, шелушится, на ней можно обнаружить следы расчесов из-за зуда. Язык сухой, обложенный, изо рта и от кожи больного исходит неприятный запах аммиака. Все эти признаки характеризуют появление терминальной стадии почечной недостаточности (уремии).

Осмотр живота и области почек в большинстве случаев не выявляет заметных изменений. Однако при паранефрите можно обнаружить припухлость поясничной области на пораженной стороне. В редких случаях, при крупных опухолях, кистах почки, гидронефрозе, можно выявить деформацию живота в виде припухлости в подреберье на стороне поражения, более заметную на вдохе.

Припухлость внизу живота над лобком наблюдается при задержке мочи и переполнении мочевого пузыря, аденоме и раке предстательной железы, сужениях мочеиспускательного канала.