- •Методическая разработка
- •1.3. Требования к исходному уровню знаний.
- •2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.
- •3. Контрольные вопросы по теме занятия.
- •4. Практическая часть занятия.
- •5. Ход занятия.
- •1. Общий план обследования больного.
- •2. Основные разделы карты стационарного больного.
- •3. Значение расспроса паспортных данных больного.
- •4. Методика собирания жалоб. Основные и дополнительные жалобы. Детализация жалоб.
- •5.Методика и последовательность выяснения истории развития настоящего заболевания.
- •6. Методика собирания анамнеза жизни.
- •6. Литература.
2. Основные разделы карты стационарного больного.
История болезни (карта стационарного больного) - это важнейший медицинский и юридический документ, составляющийся на каждого больного, находящегося на лечении или обследовании в больнице, а в более краткой форме - и на больного, обращающегося на прием к врачу в поликлинике.
История болезни состоит из следующих разделов:
1. Расспрос больного:
а) паспортная часть;
б) жалобы больного (расспрос по системам);
в) история настоящего заболевания;
г) история жизни.
2. Объективное исследование:
а) общий осмотр;
б) объективное исследование по системам органов:
пальпация;
перкуссия;
аускультация.
в) лабораторно-инструментальные методы исследования.
3. Диагноз и его обоснование.
4. План лечения.
5. Дневник ведения больного.
6. Эпикриз (этапный и заключительный).
Значение истории болезни для клинической медицины велико. Её прямое назначение - фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, её клинических проявлениях, течении, лечении, реабилитационных и профилактических мероприятиях. По истории болезни познается патоморфоз - изменения в клинике и течении болезни во времени, возникновения новых симптомов и синдромов болезни, изучение возможностей применения различных фармакологических веществ в клинической практике. Кроме того, история болезни является важным юридическим и финансовым документом - к ней прибегают в случаях выявления каких-либо конфликтных ситуаций между врагом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике. По истории болезни определяют правильность расхода медикаментов, на основании истории болезни выдается листок нетрудоспособности (больничный листок) больному.
3. Значение расспроса паспортных данных больного.
Расспрос больного начинается с получения паспортных сведений, из которых выясняют фамилию, имя, отчество больного, возраст, пол, образование, профессию, место жительства. Эти данные играют определенную роль в диагностике различных заболеваний.
Диагностическое значение возраста больного заключается в том, что некоторые болезни появляются чаще в определенные периоды жизни. В детском возрасте наблюдаются детские болезни - корь, скарлатина, дифтерия, коклюш, и др. Острая ревматическая лихорадка, гастриты, язвенная болезнь, нейро-циркуляторная астения развиваются чаще в молодом возрасте, тогда как злокачественные новообразования, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, дегенеративные заболевания суставов встречаются более часто у пожилых людей. Если больной выглядит старше своих лет, это может указать на то, что он страдает какой-либо изнуряющей болезнью (злокачественные опухоли, тяжелые хронические заболевания с частыми и длительными обострениями, постоянные нервно-психические стрессы). Если больной выглядит значительно моложе своих лет, то это может быть проявлением заболеваний желез внутренней секреции.
Возраст имеет значение и в оценке характера течения и прогноза заболевания. Известно, например, что пневмония протекает более тяжело и чаще дает осложнения в пожилом возрасте, в то время как сахарный диабет в детском и молодом возрасте течет тяжелее, чем у взрослых к пожилых.
Пол также имеет некоторое значение в диагностика различных заболеваний. Женщины более склонны к ожирению, у них чаще встречаются желчно-каменная болезнь, аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, системная склеродермия), у мужчин чаще возникают инфаркт миокарда, язвенная болезнь. Гемофилия встречается только у лиц мужского пола.
Расспрос о местожительстве также может дать некоторые дополнительные сведения для диагностики, так как в некоторых местностях распространены определенные заболевания (эндемический зоб, малярия, природные очаги инфекционно-паразитарных болезней).
Следует обратить внимание на образование и профессию пациента. Работники интеллектуального труда чаще страдают артериальной гипертензией, язвенной болезнью, функциональными расстройствами ЦНС (неврозы). Работа в пыльных помещениях и производствах может привести к развитию хронических бронхитов, пневмокониозов, бронхиальной астмы; у лиц, работающих в типографии, может возникнуть свинцовое отравление, артериальная гипертензия и т.д.
Таково медицинское значение расспроса паспортных данных о больном.