Диагностика степени тяжести олб по симптомам первичной реакции

Показатель	Степень тяжести болезни
	I	II	III	IV
Ориентировочная доза; Гр	1-2	2-4	4-6	6
Рвота	Через 2 ч и более; однократная	Через 1-2 ч; повторная	Через 0,5-1 ч; многократная	Через 5-20 с; неукротимая
Диарея	Нет	Нет	Чаще нет	Может быть
Головная боль	Кратковременная	Небольшая	Выраженная	Сильная; сознание спутанное
Температура тела	Норма	Субфебрильная	Субфебрильная	38˚ С
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек	То же	Слабая преходящая гиперемия	Умеренная гиперемия	Выраженная гиперемия
Продолжительность первичной реакции	Несколько часов	1 сут.	2 сут.	2 сут.

Диагностика степени тяжести олб в скрытом периоде

Показатель	Степень тяжести болезни
	I	II	III	IV
Число лимфоцитов в крови на 3-6 сут•109/л	1.6-0.6	0.5-0.3	0.2-0.1	0.1
Число лейкоцитов в крови •10 9/л	4.0-3.0	2.9-2.0	1.9-0.5	0.5
Эпиляция; время начала	Не выражена	На 12-20 сут.	На 10-20 сут.	На 7-10 сут.
Длительность скрытого периода, сут.	30	15-25	8-17	Нет или 6 сут.

Диагностика степени тяжести олб в период разгара

Показатель	Степень тяжести болезни
	I	II	III	IV
Длительность латентного периода; дн.	30	15-25	8-17	Нет или 6-8 дн.
Клинические проявления	Астенизация	Инфекционные осложнения кровоточивость эпиляция	Общая интоксикация; лихорадка; кишечный синдром; гипотония
Число лейкоцитов х109 /л	3.0-1.5	1.0-0.5	0.5-0.1	Ниже 0.5. Или не успевает развиваться
Число тромбоцитов х109 /л	100-60	50-30	30	20 или не успевает развиваться
Начало агранулоцитоза (лейкоцитов меньше 1х109 /л)	Нет	20-30 сут.	8-20 сут.	6-8 сут.
Начало Тромбоцитопении ( < 40х109 /л)	25-28 сут.	17-24 сут.	10-16 сут.	До 10 сут.
СОЭ; мм/ч	10-15	25-40	40-80	60-80

Медикаментозная защита от острых лучевых поражений.

Базируется на использовании радиопротекторов. Препараты этой группы наиболее целесообразно применять для профилактики поражений, вызываемых облучением в “костно-мозговом” диапазоне доз (1-10 Гр).

Механизмы действия радиопротекторов:

1. «Конкуренция» за «мишени» с продуктами свободно- радикального окисления.

2. Снижение содержания кислорода в клетке.

3. Снижение поражающего действия на стволовой пул гемопоэза (обратимое снижение интенсивности деления).

Наиболее эффективные радиопротекторы относятся, как правило, к двум классам химических соединений:

- аминотиолы (2-аминоэтилизотиуранит, 2-аминоэтилтиазолин, 2-аминоэтилтиофосфат, З-аминопропил-2-аминоэтил- тиофосфат и др.);

- агонисты биологически активных аминов, способные через специфические клеточные рецепторы вызывать острую гипоксию и угнетение метаболизма в радиочувствительных тканях (стимуляторы альфа- и бета-адренергических, аденозиновых, Д-серотониновых, Н1-гистаминовых и ГАМК-эргических рецепторов).

Быстрое проявление радиозащитной активности аминотиолов (через несколько минут после внутривенного введения) обусловлено преимущественным поступлением радиопротекторов в клетки радиочувствительных тканей, в которых в сжатые сроки (5—10 мин.) достигается максимальная концентрация препаратов. Через полиаминовую транспортную систему аминотиолы проникают в клетку, где происходит преобразование радиопротектора в активную форму со свободной SH-группой и взаимодействие этой формы с субклеточными структурами, прежде всего с ядром и митохондриями.

Из разработанных к настоящему времени серосодержащих радиопротекторов наиболее эффективны цистамин и гаммафос (этиол).

Из производных индолилалкиламинов наиболее выраженным радиозащитным действием обладает 5-метокситриптамин или мексамин. Следует обратить внимание на то, что радиозащитная активность препарата сохраняется при облучении в дозах, в 1.5-2 раза превышающих минимальную абсолютно смертельную дозу.

Современные принципы терапии ОЛБ.

Применительно к ОЛБ как к симптомокомплексу, развивающемуся после воздействия на организм человека ионизирующих излучений, разработана патогенетическая терапия и прежде всего костномозговой формы, при которой лечение во многом определяет исход заболевания.

В условиях массового поражения основной группой пострадавших, помощь которым будет оказываться в полном объеме, являются больные с ОЛБ от внешнего гамма-нейтронного облучения в диапазоне доз от 1 до 6 Гр. Своевременно начатое и правильно проведенное лечение сохранит им жизнь и будет способствовать восстановлению боеспособности.

При облучении в дозах 6—10 Гр выживание становится маловероятным, но в условиях оказания специализированной медицинской помощи у определенного числа лиц этой группы имеются шансы на выживание. При дозах более 10 Гр в условиях массового поступления вся группа пострадавших погибнет.

Основу комплексной терапии составляет:

- раннее лечение с целью уменьшения тяжести клинических проявлений и предупреждения осложнений;- госпитализация пораженных и обеспечение гигиенических условий их содержания, направленных на предупреждение вторичных инфекций, особенно в период развития агранулоцитоза; - проведение медикаментозной терапии, направленной на предупреждение и смягчение гематологических нарушений, инфекционных осложнений, кровоточивости, обменных и трофических расстройств; - организация рационального питания.

Этапное лечение предусматривает такую организацию медицинской помощи, при которой лечебный процесс органически сочетается с медицинской эвакуацией.

Определяя методы лечения в боевой обстановке, необходимо учитывать, что при облучении в дозе до 2 Гр пораженные выздоравливают без специального лечения или при минимальном симптоматическом лечении. При облучении в дозе 6 Гр и более ОЛБ заканчивается, как правило, неблагоприятно. Поэтому схемы этапного лечения приводятся с ориентиром на лечение ОЛБ II—III ст.

Основные направления лечения:

- купирование проявлений первичной реакции на облучение;

- лечение инфекционных осложнений ОЛБ;

- профилактика и борьба с интоксикацией;

- терапия геморрагического синдрома и анемии;

- борьба с костномозговым синдромом.

Купирование первичной реакции — важная задача медицинской службы, поскольку именно она определяет уровень боеспособности личного состава, подвергшегося воздействию ИИ. Лечение первичной реакции должно начинаться на поле боя и при тяжелых поражениях продолжаться в лечебных учреждениях.

Основные направления в купировании первичной реакции:

- нормализация деятельности центральной нервной системы; - уменьшение и прекращение диспепсических расстройств; - поддержание функции сердечно-сосудистой системы; - коррекция нарушений водно-электролитного состояния и борьба с токсемией.

В условиях массового поражения ИИ лечебно-профилактические мероприятия сокращаются.

В купировании первичной реакции придают большое значение и медикаментам, обладающим психостимулирующим действием.

Их применение в первые часы после воздействия ИИ существенно влияет на восстановление боеспособности личного состава.

В условиях массового поступления больных ОЛБ на этапе медицинской эвакуации в этом периоде заболевания большое значение будут иметь методы усиления естественной детоксикации, в том числе энтеросорбция.

Наиболее серьезное проявление реакции, сказывающейся на состоянии боеспособности личного состава — рвота. Неукротимая рвота может быть серьезным противопоказанием к эвакуации пораженного. В этих случаях ее может вызвать каждый глоток воды и прием пищи.

Существенной причиной, приводящей к повторной рвоте, является наступающая в связи с ней ахлоргидрия вследствие потери хлоридов и обезвоживание вследствие потери воды.

Для профилактики и купирования рвоты назначается этаперазин (0,006 г) или диметкарб (диметпрамид + сиднокарб) повторно. Можно применять диметпрамид 0,02 г отдельно. Препарат блокирует рецепторы хеморецепторной триггерной зоны, эффект действия наблюдается через 50—60 минут после приема и сохраняется в течение 4—5 часов. Высшая суточная доза 0,1 г. Большие дозы могут вызвать снижение артериального давления и сонливость.

При упорной рвоте для возмещения потери хлоридов назначают внутривенно 30—50 мл 10 % раствора хлористого натрия. При введении хлоридов больных на 5—6 часов лишают питья и пищи.

К средствам ранней патогенетической терапии относятся дезинтоксикационные средства и методы, препараты с преимущественным действием на иммунную систему (иммуномодуляторы), адаптогены и стимуляторы регенерации. Ранняя детоксикация предусматривает иммобилизацию радиотоксинов, их разбавление и ускоренную элиминацию. С этой целью в условиях клиники рекомендуют применять плазмозамещающие препараты (гемодез, аминодез, глюконеодез, поливисолин, полиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида и др.) и методы экстракорпоральной сорбционной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция).

В качестве средств медицинской защиты в первые часы после облучения весьма перспективно использование средств детоксикации перорального применения — неселективных энтеросорбентов. Показано, что угольный сорбент ВУГС, полиметилсилоксан и другие энтеросорбенты существенно уменьшают выраженность пострадиационных нарушений функций кишечника, ускоряют выведение из организма токсических веществ гистиогенного и бактериального происхождения.

В другие периоды ОЛБ лечебную тактику определяет тяжесть депрессии костномозгового кроветворения. Тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз и снижение иммунитета обусловливают развитие геморрагического синдрома и анемии, а также инфекционных осложнений, сопровождающихся попаданием в кровь токсических продуктов и микробов.

Осуществляются профилактические противоинфекционные мероприятия, в основе которых лежат два принципа — изоляция больного от других пациентов и персонала (профилактика экзогенной инфекций) и подавление активности аутофлоры желудочно-кишечного тракта (профилактика эндогенной инфекции).

Для профилактики экзогенных инфекций больных изолируют и создают им асептические условия (боксы, ультрафиолетовая стерилизация воздуха), ежедневная обработка антисептиками, стерильной водой кожи, волосяных покровов и т. д. Система профилактических мероприятий по борьбе с эндогенной микрофлорой включает прежде всего санацию очагов инфекции (удаление гранулематозных зубов и т. д.). Основным компонентом профилактики эндогенной инфекции является подавление кишечной микрофлоры невсасывающимися антибиотиками. Для тотальной деконтаминации (стерилизации) желудочно-кишечного тракта используются ристамицин, канами- цин, полимиксин, гентамицин, нистатин, таривид в различных комбинациях.

Лечение бактериальных осложнений должно быть неотложным. До выявления возбудителя инфекции проводят так называемую эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра действия по одной из следующих схем:

1. Пенициллин — 20 ООО ООО ЕД сут, стрептомицин — 1 г/сут.

2. Канамицин — 1 г/сут, ампициллин — 4 г/сут.

3. Цепорин — 3 г/сут, гентамицин — 160 мг/сут.

4. Рифадин (бенемицин) — 450 мг внутрь в сутки, линкомицин — 2 г/сут.

Суточные дозы антибиотиков (кроме рифадина) вводят в/в 2—3 раза в сутки. При высеве возбудителя инфекции антибактериальная терапия становится направленной.

Для повышения иммунитета показаны повторные введения иммуноглобулинов направленного действия (антистафилококкового, антиколи и др.) или соответствующей иммунной плазмы. При выраженной лейко (нейтро)-пении (0,5 х 109/л) и наличии инфекционных осложнений с септическим течением целесообразно использовать повторные трансфузии лейкоцитного концентрата (до 20 х Ю9/л клеток), совместимого по системам АВО, резус, а также в реакции лейкоагглютинации или по лимфоцитотоксическому тесту, а при многократных трансфузиях, кроме того, по антигенам HLA.

Для купирования геморрагического синдрома показано введение комплекса средств с учетом механизма нарушения гемостаза, в том числе: гистосовместимого тромбоцитного концентрата(2,5—4,5 х Ю9/л клеток) одноименной групповой и резусной принадлежности 2—4 раза

Для купирования геморрагического синдрома показано введение комплекса средств с учетом механизма нарушения гемостаза, в том числе: гистосовместимоготромбоцитного концентрата(2,5—4,5 х Ю9/л клеток) одноименной групповой и резусной принадлежности 2—4 раза в неделю, свежезамороженной или антигемофильной плазмы (0,25 л) через день, эпсилон-аминокапроновой кислоты 3—5 г 4—5 раз в сутки, трасилола (300-500 тыс. ед.).

При развитии анемии показаны повторные трансфузии (1—3 раза в неделю) эритроцитного концентрата, эритроцитарной массы (взвеси) или отмытых эритроцитов.

Лечение кишечного синдрома проводится по тем же принципам, что и обезвоживания. При развитии энтеропатии проводится деконтаминация кишечника с использованием неабсорбируемых антибиотиков (гентамицин, линкомицин) в сочетании с бисептолом и метронидазолом.

В настоящее время наиболее перспективным представляется лечение ОЛБ с помощью препаратов гемопоэтических ростовых факторов или цитокинов, регулирующих в организме пролиферацию и дифференцировку кроветворных клеток-предшественников, начиная с полипотентной стволовой клетки.

Созданы и могут использоваться препараты гранулоцитарного (Г-КСФ) и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов (ГМ-КСФ). Их введение рекомендовано прежде всего тем больным, у которых предполагается развитие агранулоцитоза, при этом препараты предпочтительнее назначать до развития нейтропении и возникновения инфекционных осложнений (от 24 до 72 ч. с момента облучения). Эффективность гемопоэтических ростовых факторов проявляется в значительном укорочении периода агранулоцитоза, уменьшении его выраженности, увеличении функциональной активности нейтрофилов, снижении тяжести инфекционных осложнений ОЛБ.

Больным с прогнозируемым агранулоцитозом Г-КСФ и ГМ-КСФ рекомендовано вводить в следующих дозах (подкожно или внутривенно):

- Г -КСФ (нейпоген, филграстим): 2,5—5 мкг/кг (100—200 мкг/м2) в сутки;

- ГМ-КСФ (лейкомакс, молграмостим): 5—10 мкг/кг (200—400 мкг/м2) в сутки.

Введение гемопоэтических ростовых факторов должно продолжаться в виде последовательных ежедневных инъекций до того момента, когда количество нейтрофилов в крови возрастет до 10 х 10*9 клеток/л. Основными побочными эффектами Г-КСФ и ГМ- КСФ являются лихорадка, тошнота, усталость, головная и костная боли, миалгия.

В ряде исследований показано, что при крайне тяжелой степени ОЛБ когда опустошен костный мозг больного и самостоятельного восстановления состава крови произойти не может, положительный эффект оказывает пересадка чужеродного или аллогенного костного мозга.

HLA-идентичные пересадки (или от полностью совместимых доноров-сибсов) аллогенного костного мозга могут быть с наименьшим риском использованы при равномерном облучении в диапазоне до 10—15 Гр.

Для увеличения вероятности приживления аллогенного костного мозга и снижения риска реакции «трансплантат против хозяина» рекомендованы различные подходы: иммунодепрессия реципиента с помощью циклоспорина А, метотрексата или антилимфоцитарного глобулина, предварительное удаление Т-клеток из донорского костного мозга и т. д. Трансплантацию аллогенного костного мозга целесообразно проводить в течение первых 3—5 суток (до 10 суток) после облучения. Оптимальное количество миелокариоцитов в трансплантате составляет от 10 до 15 х 10*9клеток.

Больные ОЛБ легкой степени тяжести после купирования симптомов первичной реакции на облучение на протяжении скрытого периода должны находиться на амбулаторном врачебном наблюдении. Им назначают поливитамины, а при необходимости — седативные препараты или малые транквилизаторы. При развитии клинических симптомов периода разгара они подлежат госпитализации. При стойкой лейкопении им назначаются нуклеиновокислый натрий или пентоксил, пиридоксин и витамин В , а при появлении инфекционных осложнений показано лечение антибиотиками или сульфаниламидами.

Больные ОЛБ II—IV степени тяжести госпитализируются сразу после установления диагноза. Больные ОЛБ средней степени тяжести в скрытом периоде могут находиться на общем режиме, им предоставляется лечебное питание, назначаются поливитамины, антигистаминные вещества, симптоматические средства, производится санация очагов инфекции. При появлении признаков периода разгара болезни (повышение температуры тела, возникновение геморрагии на коже и слизистых, снижение общего числа лейкоцитов до 2—1,5 х 109/л и тромбоцитов до 50—30 х 109/л) больных переводят на постельный режим. Если у пострадавших развивается агранулоцитоз, они должны переводиться на строгий постельный режим с содержанием в асептических условиях и получать полную комплексную терапию ОЛБ, в том числе введение гемопоэтических ростовых факторов.

При ОЛБ тяжелой степени с первых дней заболевания больным предписывают постельный режим, переводят их на полное парентеральное питание и наряду с применением средств, купирующих явления первичной реакции на облучение, поливитаминов, антигистаминных веществ, проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Для снижения активности протеаз в первые дни применяют их ингибиторы, а для профилактики ДВС-синдрома и улучшения микроциркуляции проводят инфузии cвежезамороженной плазмы и вводят гепарин.

При ОЛБ крайне тяжелой степени через 3—5 суток после облучения проводят процедуру трансплантации аллогенного костного мозга. При появлении клинических признаков периода разгара или развитии агранулоцитоза больных переводят на строгий постельный режим с содержанием в асептических условиях. В соответствии с характером высеваемой микрофлоры и инфекционных осложнений проводят лечение антибиотиками, антигеморрагическими средствами, переливают концентраты лейкоцитов и тромбоцитов.

Больные с острейшими формами ОЛБ (кишечная, сосудисто- токсемическая, церебральная) госпитализируются по тяжести состояния сразу после поражения. Им проводится симптоматическая и дезинтоксикационная терапия, вводят наркотические анальгетики.

Клиническая картина острейших форм лучевой болезни.

При облучении в дозе свыше 1000 рад (10 Гр) возникают такие формы острой лучевой болезни, как кишечная (10-20 Гр), сосудисто-токсемическая (20-80 Гр) и церебральная (свыше 80-100 Гр), протекающие в виде острейшей лучевой болезни.

Кишечная форма острейшей лучевой болезни возникает при облучении в дозе 10-20 Гр. В ее клинической картине с самого начала преобладают симптомы острых желудочно-кишечных расстройств и, прежде всего, радиационного энтероколита. Кроме того, наблюдаются симптомы выраженной токсемии: лихорадка, боли в мышцах и суставах, прогрессирующая общая слабость, головные боли.

Для данной формы заболевания характерны ранние прогрессирующие нарушения в кроветворении с развитием в середине первой недели агранулоцитоза и полным исчезновением лейкоцитов к концу недели. Уже в первые дни после облучения характерно исчезновение лимфоцитов, ретикулоцитов, развитие глубокой тромбоцитопении. Со 2 - 3 дня возникает орофарингеальный синдром (катаральный, язвенно-некротический гингивит, стоматит, глоссит). На фоне рвоты, поноса нарастают признаки обезвоживания, астеногиподинамических проявлений, кардиоваскулярных расстройств, возникают психомоторное возбуждение, сопор, кома. Больные погибают от остановки сердечной деятельности на 2 - 3 неделе заболевания.

Сосудисто-токсемическая форма острейшей лучевой болезни развивается при облучении в дозе 20-80 Гр. В ее основе лежит токсически-гипоксическая энцефалопатия, обусловленная нарушением церебральной ликвородинамики и токсемии.

Клиническая картина складывается из нарастающих проявлений астено-гиподинамического синдрома и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Характерны выраженная первичная эритема, иктеричность склер, прогрессирующая гипотония, коллапс, олигоанурия. На 2-3 сутки исчезают лимфоциты, лейкоциты, возникает глубокая тромбоцитопения, аплазия костного мозга. При явлениях комы пораженные гибнут на 4-8 сутки.

Церебральная форма острейшей лучевой болезни возникает при облучении в дозе свыше 80 - 100 Гр. В ее патогенезе ведущее место принадлежит поражению на молекулярном уровне клеток головного мозга и мозговых сосудов с развитием тяжелых неврологических расстройств. Для клинической картины характерно сразу же после облучения появление рвоты с временной потерей сознания через 20-30 мин. После кратковременного лейкоцитоза к концу 1 суток развивается агранулоцитоз и исчезновение лимфоцитов.

В дальнейшем развивается психомоторное возбуждение, дезориентация, атаксия, клонические и тонические судороги, расстройства дыхания, коллапс, сопор и кома. Смерть наступает от паралича дыхания в первые часы или первые 2-3 суток.

Лучевая болезнь от внутреннего радиоактивного заражения (внутреннего облучения).

При попадании продуктов ядерного взрыва внутрь организма и задержке их там в количествах, значительно превышающих допустимые, также может развиться лучевая болезнь. Проникновение радиоизотопов в организм может происходить при вдыхании, при заглатывании, через раневые и ожоговые поверхности. Наиболее важными изотопами, входящими в состав продуктов деления урана и плутония, являются радиоактивные изотопы йода, стронция, бария, цезия, таких редкоземельных элементов, как церий и другие.

Поражающее действие радиоактивных продуктов ядерного взрыва (ПЯВ) определяется многими показателями: суммарной активностью радиоизотопов в их смеси, резорбцией в организме, физическим периодом полураспада, характером распределения в организме, величиной накопления в критическом органе, типом и энергией излучения, скоростью выведения из организма.

Степень и скорость резорбции РВ зависят от их химической природы, в частности — от растворимости. С раневых, ожоговых поверхностей и из желудочно-кишечного тракта хорошо всасываются растворимые изотопы стронция, церия, цезия, йода. Быстро всасываясь, РВ проникают в кровь и накапливаются в различных тканях и органах; одновременно с этим происходит выделение РВ из организма. Характер распределения радиоактивных изотопов в организме определяется их химическими и физико-химическими свойствами. Некоторые изотопы, например изотопы цезия, ниобия, рутения, распределяются более или менее равномерно, но значительная часть изотопов, входящих в состав РВ (ПЯВ), с большей или меньшей степенью избирательности накапливается в определенных тканях и органах. Некоторые изотопы в результате обычных реакций захватываются костной тканью и задерживаются там на длительное время; это — изотопы II группы периодической системы Д. И. Менделеева, а также цирконий, иттрий и др. Ряд их — в органах ретикулоэндотелиальной системы, к этой группе относятся изотопы большинства редкоземельных элементов. Так, изотопы лантана, церия, празеодима откладываются главным образом в печени и частично в селезенке. Радиоактивный йод с большой степенью избирательности поглощается щитовидной железой, а уран задерживается в почках.

Выделение РВ из организма может происходить всеми естественными путями, больше всего — через желудочно-кишечный тракт. Часть РВ выделяется почками, другие пути практического значения не имеют. Скорость выделения из организма разных изотопов неодинакова. Основная часть их выводится из организма в первые 3—5 суток, затем скорость выделения снижается. Особенно медленно выводятся из организма изотопы, инкорпорированные в костные ткани, так как скорость обменных процессов в костях относительно невелика.

В боевых условиях внутреннее радиоактивное заражение менее вероятно, чем внешнее облучение, и будет встречаться, как правило, в сочетании с внешним облучением, при этом решающим явится внешнее облучение.

Клиническая картина острой лучевой болезни от внутреннего облучения в основном сходна с картиной заболеваний, вызванных общим внешним облучением организма. Особенностью развития патологического процесса является то обстоятельство, что инкорпорированные радиоактивные вещества длительно и непрерывно облучают организм и, кроме того, оказывают избирательное, преимущественно локальное действие на органы и ткани в зависимости от места аппликации радиоактивного продукта, топографии распределения в организме и путей выведения.

Клиническими особенностями острой лучевой болезни от внутреннего облучения также являются: стертость первичной реакции, короткий период мнимого благополучия, длительный период разгара с волнообразным течением (частое поражение ЖКТ; поражение кожи и геморрагический синдром возникают редко), длительный восстановительный период.

Диагностика внутренней радиоактивной зараженности и развивающегося в дальнейшем заболевания строится на сопоставлении данных анамнеза, дозиметрического, радиометрического и лабораторного обследований больных с начальными клиническими проявлениями заболевания. Уже при выяснении анамнеза важно установить пути возможного поступления радиоактивных продуктов внутрь организма и их ориентировочное количество. При этом учитывают:

— характер ядерного взрыва;

— показания индивидуальных дозиметров;

— время пребывания в зараженной зоне;

— употребление зараженной воды, продуктов питания;

— контакт с зараженными предметами;

— пути и способы эвакуации;

— повторность радиационных воздействий.

Даже при высокой степени радиоактивной зараженности признаки развития лучевой болезни в первое время могут отсутствовать. Обследование пораженных начинают с наружной радиометрии и проводят с помощью радиометров-рентгенометров. Попадание РВ внутрь организма определяется ориентировочно, главным образом по гамма-излучению. Для отличия внутреннего радиоактивного заражения от наружного (попадание РВ на одежду и кожные покровы) также могут быть использованы радиометры-рентгенометры. С этой целью производят определение радиоактивной зараженности пораженных и больных до и после раздевания, затем до и после санитарной обработки. Учитывают, что при наружном радиоактивном заражении регистрируются и гамма-, и бета-излучения, а при внутреннем — только гамма-излучения. Окончательная диагностика внутреннего радиоактивного заражения основана на сопоставлении результатов радиометрических исследований с клиническими.

Основными медицинскими мероприятиями при попадании радиоактивных веществ внутрь организма являются:

— удаление РВ с кожных покровов и слизистых оболочек, раневых поверхностей, верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей;

— предотвращение дальнейшего всасывания радионуклидов в кровь и лимфу;

— предупреждение (ограничение) связывания РВ в критическом органе;

— стимуляция выведения всосавшихся и депонированных в органах радионуклидов.

Первые мероприятия по ограничению поступления РВ в организм включают надевание респиратора и средств защиты кожных покровов, срочный вывоз (вынос) пострадавших из зоны радиоактивного загрязнения, проведение частичной санитарной обработки, снятие загрязненной радионуклидами одежды.

Санитарную обработку радиоактивно загрязненных кожных покровов осуществляют с по-мощью дезактивирующих средств «Защита», «Деконтамин» с последующим обильным обмыванием под душем. Глаза и полость рта промывают проточной водой и 2% раствором питьевой соды.

При поступлении РВ в желудочно-кишечный тракт используют средства, ограничивающие их всасывание. В частности, для профилактики резорбции радиоактивного цезия применяют ферроцин; стронция — полисурьмин, адсобар, альгинат кальция, альгисорб, фосфалюгель.

С целью профилактики инкорпорации радиоактивного йода в щитовидной железе используют препараты стабильного йода — калия йодид, водно-спиртовую настойку йода, раствор Люголя. Наиболее эффективно профилактическое или раннее применение этих средств (через 5—30 мин после ингаляции кислорода).

К числу средств, эффективно ускоряющих выведение из организма радиоактивного плутония, относятся пентацин и тримефацин, образующие комплексные соединения с радионуклидом. Комплексон унитиол предотвращает накопление радиоактивного полония в почках, печени и костном мозге.

Все перечисленные мероприятия применяются в сочетании с промыванием желудка, приемом слабительных средств, назначением адсорбентов и очистительных клизм, водных нагрузок и диуретиков. При ингаляционном пути поступления РВ используют муколитики и отхаркивающие средства.

Дезактивацию ран проводят путем 3—5-минутного промывания области травмы дезинфи-цирующими растворами или растворами соответствующих комплексонов в сочетании с хирурги-ческой обработкой (иссечением), которую необходимо проводить в пределах тканей, загрязненных РВ выше допустимых норм.

Сочетанные радиационные поражения.

Сочетанные радиационные поражения возникают при одновременном воздействии на организм внешнего гамма-излучения, внутреннего радиоактивного заражения продуктами деления и местного поражения внешним бета-излучением кожи.

Сочетанному поражению могут подвергаться люди в момент пребывания на радиоактивно зараженной местности. Основные патологические изменения при сочетанном поражении проявляются общей реакцией, обусловленной внешним относительно равномерным гамма-облучением с формированием гематологического синдрома, характерного для острой лучевой болезни различной степени тяжести, которая отягощается местными бета-поражениями кожи и слизистых оболочек полости рта, носоглотки, бронхов, желудка и кишечника. На фоне этих изменений, сравнительно быстро возникающих после поражения, постепенно формируются признаки поражения отдельных органов, связанные с воздействием на них радиоактивных инкорпорированных веществ, обладающих тропностью к тем или иным тканям: к костной ткани — остеотропные вещества (стронций, цирконий, иттрий), к печени и селезенке — гепатотропные вещества (лантан, цезий, торий, полоний), к щитовидной железе — тиреотропные вещества (йод).

Клиническая картина сочетанного радиационного поражения определяется тяжестью воздействия отдельных радиационных компонентов и взаимовлиянием одного вида поражения на характер развития и течения патологического процесса, вызванного другим поражающим фактором. Так, проявления первичной реакции на внешнее гамма-облучение изменяются вследствие функциональных расстройств желудка и кишечника, связанных с воздействием на слизистые оболочки радиоактивных веществ.

В скрытом периоде и периоде разгара проявляющиеся эриматозные и эриматозно-буллезные бета-дерматиты изменяют характер развивающихся гематологических, вегето-сосудистых и нейроэндокринных сдвигов. В периоде восстановления происходит манифестация органных поражений, обусловленных внутренним радиоактивным заражением, что ведет к замедлению восстановительных процессов.

В связи с взаимовлиянием патологических процессов, вызванных воздействием различных радиационных факторов, острая лучевая болезнь от сочетанного облучения характеризуется

определенными особенностями. К ним относятся нарушение четкости периодизации заболевания, своеобразие гематологических изменений, замедление процессов восстановления. Характерны большая выраженность и продолжительность первичной реакции, особенно желудочно-кишечных расстройств. При сравнительно небольших уровнях внешнего гамма-облучения возникает повторная или многократная рвота и нередко — жидкий стул. Эти нарушения функционального состояния желудка и кишечника частично связаны с местным воздействием радиоактивных веществ.

Как проявления бета-облучения в периоде первичной реакции развиваются конъюнктивит, стоматит, назофарингит, эритематозный дерматит. При их выраженности возникают проявления общерезорбтивного синдрома: повышение температуры тела, озноб, увеличение СОЭ. Характерны более выраженные, чем при лучевой болезни от внешнего гамма-излучения, лейкоцитоз и лимфопения, может развиться тромбоцитопения как проявление диссеминированного внутрисо-судистого свертывания, возникающего при значительных местных бета-ожогах. Последние суще-ственно отличаются от дерматита, вызванного гамма-излучением, они характеризуются более легким течением.

В скрытом периоде преобладают проявления бета-поражений с общерезорбтивной реакцией. Последующая динамика количества лейкоцитов, гранулоцитов и тромбоцитов не характерна для лучевой болезни от равномерного гамма-облучения. Как в скрытом, так и в периоде разгара лейкопения менее выражена, а период восстановления начинается позднее. Он характеризуется уменьшением темпа регенерации кроветворения, стойкостью астенических и нейроциркуляторных расстройств, сниженной переносимостью физических нагрузок.

В диагностике сочетанных поражений кроме вышеуказанных особенностей развития

заболевания имеет значение оценка данных радиометрических исследований кожи, щитовидной железы, мочи, кала, крови.

Лечение сочетанных радиационных поражений осуществляется с учетом тяжести и общих проявлений острой лучевой болезни, выраженности внутреннего радиоактивного заражения,

радиационных поражений кожи и слизистых оболочек.

Комбинированные радиационные поражения.

Комбинированные радиационные поражения (КРП) — это поражения, для которых характерно сочетание механической и (или) термической травмы с лучевой болезнью.

Наиболее часто КРП будут возникать при ядерных взрывах, когда лучевой, механический и термический поражающие факторы действуют одновременно или последовательно. КРП принято делить на радиационно-механические (облучение + воздействие ударной волны или огнестрельное ранение), радиационно-термические (облучение + термическая травма) и радиационно-механо-термические (облучение в сочетании с механической и термической травмами). В зависимости от ведущего компонента различают поражения с преобладанием радиационной или нерадиационной травмы.

Острая лучевая болезнь, развивающаяся при комбинированном поражении, оказывает влияние на течение механических и термических травм, существенно ухудшая их исход. Наличие последних в свою очередь ухудшает течение лучевого поражения. Однако патологический процесс при КРП представляет собой не простую сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей и определяемую как синдром взаимного отягощения. Этот синдром характеризуется более тяжелым течением каждого компонента КРП, чем течение таких же, но изолированных поражений, при этом общее течение поражения утяжеляется, значительно чаще развивается ожоговый или травматический шок, тяжелый эндотоксикоз, лихорадка, белковая недостаточность, усиливается кровоточивость с развитием глубокой анемизации, увеличивается число инфекционно-некротических осложнений, существенно замедляются восстановительные процессы.

При КРП минимальная доза облучения, при которой выявляются симптомы лучевой болезни, снижается с 1 до 0,5 Гр. Максимальная доза облучения, при которой возможен благоприятный исход КРП, снижается до 4,5 Гр при двойной комбинации и до 3 Гр при тройной комбинации поражающих факторов (облучение + травма + ожог). При этом происходит усиление тяжести лучевого поражения на 1 ступень больше той, что наблюдалась бы при изолированном лучевом воздействии в той же дозе. Следовательно, лучевая болезнь I степени (1—2 Гр) в комбинации с ожогами или травмами соответствует тяжести и исходам изолированных поражений II степени (2—4 Гр), II степени — III и т. д.

В течении КРП различают четыре периода:

— начальный, или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы;

— период преобладания клинических проявлений нелучевых (механического и термического) компонентов;

— период преобладания лучевого компонента,

— период восстановления.

В начальном (остром) периоде преобладает более тяжелая симптоматика травм и ожогов (боль, интоксикация, кровопотеря, острые расстройства дыхания и гемодинамики). Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, головная боль, адинамия) обычно замаскированы более выраженными проявлениями нелучевых воздействий. При исследовании крови в этот период при ведущей механической травме отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз и анемия, при ведущем ожоге — гемоконцентрация. Резко выраженная абсолютная лимфопения может свидетельствовать о преобладании лучевого компонента. Продолжительность этого периода от нескольких часов до 2—3 сут.

Второй период— период преобладания клинических проявлений нелучевых компонентов соответствует скрытому периоду лучевой болезни — продолжается от 2 сут до 3—4 нед при ведущем механическом компоненте и от 3 до 7 сут — при ведущем термическом. Вследствие развития синдрома взаимного отягощения отмечается более тяжелое, чем при изолированных механическом, термическом или радиационном поражениях сравнимой силы, общее состояние пораженных, развиваются и прогрессируют лейкопения и лимфопения.

Третий период — период преобладания лучевого компонента — характеризуется, главным образом, симптомом лучевого поражения: стойкая лихорадка, кровоточивость, инфекционно-некротические осложнения (пневмония, стоматит, тонзиллит), лейкопения, тромбоцитопения, более выраженная, чем при лучевой болезни аналогичной степени тяжести, анемия.

Течение механических и термических повреждений осложняется инфицированием, вто-ричными кровотечениями, замедлением хода репарации. Этот период нередко является критическим для пораженных, так как в это время возникает множество опасных для жизни осложнений. Продолжительность периода от 2 до 6—8 нед.

Период восстановления характеризуется замедленной регрессией симптомов лучевой болезни, затяжным заживлением ран, развитием стойкой анемии, выраженным снижением массы тела. Продолжительность его зависит от тяжести компонентов КРП и наличия тех или иных осложнений.

Диагностика радиационного поражения у раненых и обожженных вызывает ряд затруднений, особенно в начальном периоде, когда некоторые симптомы первичной реакции на облучение (адинамия, тошнота, рвота, эритема, лихорадка) могут быть обусловлены воздействием нелучевых компонентов. Из симптомов первичной реакции наибольшее диагностическое значение имеет рвота, не соответствующая характеру и тяжести нелучевых травм.

Учитывая, что сами термические и механические повреждения могут сопровождаться лимфопенией, для диагностики лучевого поражения следует определять абсолютное число лим-фоцитов не только в первые 2—3 сут, но и в более поздние сроки (4—5-й день).

Лечение осуществляется с учетом тяжести проявлений и периода КРП. В течение первого периода основные усилия должны быть направлены на устранение асфиксии, остановку кровоте-чения, нормализацию функции сердца, легких и других жизненно важных органов. Эффективным мероприятием в этом периоде является неотложное (по жизненным показаниям) оперативное вмешательство. Также проводится купирование первичной лучевой реакции, осуществляется де-зинтоксикационная терапия. Во втором периоде требуется наибольшая хирургическая активность для выполнения всех мероприятий квалифицированной и специализированной хирургической помощи в полном объеме. В третьем периоде проводится комплексное лечение лучевой болезни, а хирургические вмешательства осуществляются только по жизненным показаниям. В периоде восстановления осуществляется терапия остаточных явлений лучевого поражения и оперативное лечение последствий травм и ожогов (кожная пластика, устранение контрактур и т. д.).

Эвакуационное предназначение определяется преобладанием радиационной или нерадиа-ционной травмы:

— легкораненые и легкообожженные с лучевой болезнью I степени направляются в ВПГЛР;

— легкораненые и легкообожженные с лучевой болезнью II и III степени направляются в ВПМГ;

— раненые и обожженные средней и тяжелой степени с лучевой болезнью I—IV степени направляются в специализированные хирургические госпитали госпитальной базы.

Особенности нейтронных поражений

Особенности нейтронных поражений обусловлены различием биологического эффекта по сравнению с другими видами ионизирующего излучения, что связано с ионизирующей и проникающей способностью нейтронов, распределением поглощенной энергии в облученных тканях, взаимодействием облучения с различными элементами субстрата. По поражающему действию (тяжесть и исход лучевой болезни, процент выхода личного состава из строя) относительная биологическая эффективность нейтронов ядерного взрыва варьирует от 1 до 5, составляя в среднем 1,7.

Одной из особенностей взаимодействия нейтронов с веществом является большой перепад поглощенной дозы телу с наибольшим поглощением энергии на стороне, обращенной к источнику, что обуславливает неравномерность поражения.

Поглощенная доза при действии нейтронов зависит от характера облучаемых тканей. Она будет тем больше, чем больше в ткани окажется легких элементов, особенно водорода. Поэтому при нейтронном облучении наибольшее поглощение энергии наблюдается мозговой, мышечной и жировой тканями, а наименьшее - костной тканью. Этим объясняется более выраженные, чем при гамма-облучении, хромосомные повреждения лимфоцитов (4-14 раз), мутагенный эффект (5-8 раз), поражения кожи в 3 раза, кишечного эпителия (3,8 раза), сперматозоидов (4,4 раза). Отмечены также более выраженные нарушения красной крови, более медленное восстановление кроветворения, более выраженные дистрофические нарушения в различных органах.

Клинические проявления и основные закономерности развития ОЛБ, вызываемой гамма-нейтронным облучением, принципиально однотипны с таковыми при ОЛБ, обусловленной гамма-излучением, но имеют некоторые особенности:

1. Ввиду более высокой относительной биологической эффективности нейтронов и большей проникающей их способности ОЛБ развивается при меньших поглощенных дозах. Так, при воздействии нейтронного облучения 6-10 Гр развивается кишечная форма, а не костно-мозговая форма ОЛБ IV степени, возникающая при гамма-облучении в такой же дозе.

2. Более тяжелое поражение органов и тканей в частях тела, обращенных к источнику излучения.

3. Более раннее возникновение и более выраженное проявление первичной реакции, для которой характерны частая рвота, глубокое угнетение пищевой возбудимости, снижение двигательной активности.

4. Продолжительность скрытого периода при таком виде облучения значительно сокращается.

5. На 2-5 сутки развивается выраженный кишечный синдром.

6. Обширные поражения слизистых оболочек с возникновением ранних геморрагий и последующим развитием в этих участках язвенно-некротических процессов, осложняющихся тяжелой инфекцией.

7. Более раннее развитие лейкопении и агранулоцитоза. Но продолжительность агранулоцитоза меньше, чем при гамма-облучении.

8. Большая частота и тяжесть инфекционных осложнений, в частности сепсиса.

9. Значительно более глубокая и длительная потеря массы тела.

10. Более медленное выздоровление, сопровождающееся выраженными дистрофическими процессами.

11. Чаще развиваются выраженные соматические и генетические последствия.

Следует напомнить, что в зоне непосредственного соприкосновения с боевыми порядками войск, как ожидается, удары будут наноситься с использованием ядерных боеприпасов малого и сверхмалого калибра. В этих условиях при облучении личного состава, расположенного в зоне санитарных потерь открыто, в автомобилях, бронетанковой технике или легких укрытиях полевого типа доза радиационного воздействия не менее чем на 50-80 % создается за счет нейтронов.

Указанные особенности могут существенно осложнить проведение лечебно-эвакуационных мероприятий, особенно в случае массового поражения личного состава войск и населения в результате воздействия гамма-нейтронного излучения.

Апластическая анемия.

Апластическая анемия (АА) — тяжелое заболевание кроветворной системы, которое хактеризуется панцитопенией в периферической крови и гипоклеточным костным мозгом. Как отдельная нозологическая форма заболевание впервые было описано П. Эрлихом в конце XIX в. (Ehrlich P., 1889).

Распространенность.

Заболевание редкое: частота АА — в среднем 2-3 случая на 1 млн населения в год. Существует зависимость частоты встречаемости АА от местности. Так, чаще оно отмечается на Дальнем Востоке, в Японии, на Таиланде. АА наблюдается во всех возрастных группах, но часто отмечают два возрастных пика заболеваемости — в 10-25 лет и в возрасте около 60 лет..

Классификация.

В настоящее время широко используют «критерии Camitta» разделения АА на отдельные группы в зависимости от тяжести заболевания и прогноза, разработанные к 1979 г.Международной группой по изучению (Camitta В. М. et al, 1975).

Согласно этим критериям, выделяют следующие группы АА:

1) тяжелую (тАА) — определяется при наличии двух любых из перечисленных критериев по данным периферической крови: гранулоцитов менее 0,5 х 109/л; тромбоцитов менее 20 х 109/л; ретикулоцитов менее 1% (с коррекцией по гематокриту); в сочетании с аплазией костного мозга по данным трепанобиоптатов (клеточность костного мозга не более 30% от нормы);

2) сверхтяжелую (сверхТАА) — соответствует критериям тАА, и при этом уровень гранулоцитов менее 0,2 х 109/л;

3) умеренной степени тяжести (нетяжелая апластическая анемия — нАА) — не опадающие в группу тАА.

Установление степени тяжести заболевания важно для выбора адекватной терапии, определения показаний к трансплантации стволовых кроветворных клеток (ТСКК) и определения неотложности проведения терапевтических мероприятий.

Также выделяют острую и хроническую формы заболевания и, с учетом этиологии, варианты с известным этиологическим фактором (постгепатитные АА и др.) и идиопатическую АА. Отдельно рассматривают анемию Фанкони — врожденное генетически обусловленное заболевание с гиперчувствительностью к ДНК:повреждающим воздействиям, прогрессирующим поражением костного мозга и повышенной склонностью к развитию опухолевых заболеваний.

Этиология.

Причины, приводящие к развитию аплазии костного мозга, в большинстве случаев неизвестны — этиологический фактор в половине случаев не выявляется (идиопатические формы), а в остальных — возникновение заболевания связывают с различными химическими (антибиотики из группы левомицетина и макролидов, сульфаниламидные препараты, нестероидные ротивовоспалительные средства, противотуберкулезные препараты, бензол и его производные, нитроэмали, лаки, пестициды и др.) и физическими факторами, инфекциями (аплазии, ассоциированные с цитомегаловирусной, парвовирусной, герпетической инфекцией; постгепатитные АА) и беременностью.

Анемия Фанкони является аутосомно-рецессивным заболеванием. В настоящее время определено более семи ассоциированных с заболеванием генов, продуцирующих белки, которые участвуют в патогенезе заболевания.

Патогенез.

Современная концепция патогенеза АА, разработанная в 70-е гг. XX в., остается актуальной до сегодняшнего дня и предполагает связь между развитием аплазии кроветворения c:

а) дефектом стволовых клеток с нарушением их пролиферативной активности;

б) нарушением регуляции гемопоэза иммунокомпетентными лимфоидными клетками;

в) повреждением стромы костного мозга, то есть гемопоэтического микроокружения.

Признается возможность сочетания различных механизмов патогенеза.

При применении современных цитогенетических и молекулярно-генетических исследований различного характера хромосомные аномалии выявляются в гемоноэтических клетках, по данным различных исследователей, у 4-26% больных АА. Наиболее частые из хромосомных аберраций - моносомия 7 и трисомия 8.

При этом нередко наблюдаемый «переход» АА в миелодиспластический синдром (МДС), по мнению многих исследователей, вероятно, является отражением существования неидентифнцированного аномального клона или повышенной чувствительности дефектных стволовых клеток к геном повреждающим факторам (Nissen С, Shurert J., 2002). Последнее закономерно и доказательно имеет место в случаях анемии Фапкони (АФ), при которой имеется наклонность к развитию опухолевых заболеваний.

Как один из механизмов повреждающего воздействия на кроветворение рассматривается, в частности, нарушение экспрессии нитроксидсинтетазы, выявляемое в мононуклеарных клетках костного мозга больных АА, что ведет к повышению концентрации оксида азота (Chung I. J. et al., 2003).

При исследовании костномозговых клеток больных АА выявляется целый ряд нарушений, в частности, снижение экспрессии GATA-2 протеина — фактора транскрипции, действующего на ранних стадиях гемопоэза, что может приводить к нарушению процессов пролиферации костномозговых клеток (Вуд М., Банн П., 2000).

Продукция ростовых факторов при АА, как правило, не нарушена, и уровень колониестимулирующих факторов в крови больных в норме или даже повышен (Розанова О. Е. и др., 2002; Gu J. et al.2002). Этот факт часто рассматривается как показатель сниженной чувствительности гемопоэтических клеток к регуляторным воздействиям. Колониеобразующая способность гемопоэтических клеток, отражающая их функциональную активность, снижена у

большинства больных.

Тем не менее, до сих пор считается, что иммунные механизмы в той или иной степени задействованы во всех случаях заболевания. Свидетельством активных иммунных процессов в костном мозге больных АА являются повышение содержания зрелых и активированных Т-лимфоцитов клеток с фенотипом супрессоров-киллеров, инверсия хелперно-супрессорпого соотношения, закономерно выявляемые у данной группы больных. Также отмечается увеличение

содержания продуцируемого активированными Т-лимфоцитами интерферона (ИФ) и фактора некроза опухоли-альфа (ФНОа), которые способны оказывать ингибирующее действие на гемопоэз.

При этом выявлена закономерная связь между уровнем цитокинов и процессами апоптоза. Некоторые авторы также представили данные об увеличении продукции интерлейкина-2 (ИЛ-2), приводящем к экспансии Т-клеточных клонов. По-видимому, существенную роль в развитии заболевания играет и усиленный неконтролируемый триггерный механизм Fas-зависимого апоптоза гемопоэтических клеток.

Клиническая картина.

Клинические проявления заболевания обусловлены анемическим и геморрагическим синдромом.

Острое начало при АА наблюдается у 12-15% больных и сопровождается лихорадкой, некротической ангиной, выраженными носовыми, десневыми, маточными кровотечениями, появлением множественных геморрагии на коже и слизистых. Более чем у 80% больных заболевание развивается постепенно с нарастающими проявлениями анемического и геморрагического синдрома. У части больных (в среднем до 20%) видимых геморрагических проявлений не отмечается. Тяжелое течение апластической анемии может осложниться развитием язвенно-некротического воспалительного процесса слизистой оболочки полости рта. Со стороны органов дыхания –отмечаются частые бронхиты, пневмонии. Со стороны сердечно-сосудистой системы-развивается синдром миокардиодистрофии. Селезенка и периферические лимфоузлы при апластической анемии не увеличены, их сопутствующее увеличение требует уточнения диагноза.

Анемия Фанкони характеризуется своеобразной клинической картиной, в которой, наряду с проявлениями аплазии костного мозга и цитопении, имеют место также физические аномалии (низкорослость, отставание в развитии, аномалии черепа и скелета, неврологические нарушения, нарушения со стороны половых органов, почек, врожденные пороки сердца, легких, кишечника), «кофейные» пятна на коже. Средняя продолжительность жизни при анемии Фанкони 7-10 лет.

Диагностика.

В анализах крови выявляется панцитопения: различной степени выраженности анемия нормохромного характера, лейкопения с гранулоцитопенией и относительным лимфоцитозом, тромбоцитопеция — часто глубокая до выявления единичных кровяных пластинок в мазках крови. Количество ретикулоцитов снижено как проявление гипорегенераторного характера анемии.

Аспират костного мозга, как правило, беден ядросодержащими элементами. Снижено суммарное процентное содержание клеточных элементов гранулопоэза как за счет молодых форм, так и зрелых гранулоцитов. Часто отмечается высокое относительное число лимфоцитов, иногда умеренно повышено количество плазматических клеток. Отмечается задержка созревания клеток эритроидного ростка костного мозга на стадии полихроматофильных нормобластов эритрокариоцитов). Активность эритропоэза, по данным миелограммы, снижена, но у некоторых больных может быть и несколько повышенной. Значительно снижено содержание мегакариоцитов. Могут быть обнаружены жировые клетки в значительном количестве, элементы стромалыюго микроокружения.

В гистологических препаратах трепанобиоптатов подвздошной кости больных АА выявляется аплазия костного мозга с замещением кроветворной ткани жировой. При умеренной тяжести заболевания на фоне жировой ткани могут встречаться отдельные участки сохраненного гемопоэза. Мегакариоциты попадаются редко или отсутствуют. Могут обнаруживаться глыбки кровяного пигмента и участки с кровоизлияниями.

Содержание железа в сыворотке крови нормально или повышено.

Лечение.

До сих пор терапия АА является во многом эмпирической и основана на историческом опыте использования различных средств терапии и результатах мультицентровых рандомизированных исследований.

Цель терапии — достижение полной ремиссии, критериями которой считаются: отсутствие клинических признаков болезни; нормализация гематокрита или уровень гемоглобина более 120 г/л у мужчин и более 110 г/л у женщин; число лейкоцитов 4,0 х 109/л и более или число гранулоцитов свыше 1,5 х 109/л и тромбоцитов от 100 х 109/л и выше в сочетании с улучшением показателей миелограмм. Под частичной ремиссией понимают такое улучшение состояния костномозгового кроветворения, которое позволяет больному быть независимым от гемотрансфузий без риска тяжелых инфекционных осложнений, то есть при числе гранулоцитов в периферической крови более 0,5 х 109/л.

Методом выбора в терапии тАА у пациентов до 40 лет является трансплантация костного мозга (ТКМ) предпочтительно от доноров — кровных родственников. Выживаемость больных с тяжелыми формами АА после трансплантации стволовых клеток — 60-80% (Brodsky R. А., 1998; Bacigalupo A., Brand R. et al, 2000). Ограничивают применение ТКМ сложность самого метода, проблемы с гистосовместимыми донорами-родственниками (HLA-совместимые и MLC-негативные доноры находятся не более чем у 15-25% больных), а также особенности больных АА — относительно напряженный иммунитет, высокий риск отторжения трансплантата.

По данным многолетних наблюдений, частота развития острой и хронической болезни «трансплантат против хозяина» составляет 20% у больных АА в возрасте до 20 лет и свыше 40% — в возрасте старше 40 лет (Deeg H. et al., 1998).

У больных АА, которым по тем или иным причинам трансплантация стволовых кроветворных клеток невозможна методом выбора является иммуносупрессивная терапия (ИС-терапия). Средства и методы иммуносупрессивной терапии включают глюкокортикоидные гормоны (ГК), антилимфоцитарный (АЛГ) или антитимоцитарный (АТГ) иммуноглобулин, циклоспорин-А (цА). В определенной степени как средство ИС-терапии можно рассматривать такой метод терапии, как спленэктомию.

Литература.

1. Методическая разработка практического занятия.

2. Военно-полевая терапия под ред. Е.В. Гембицкого Е.В., Г.И. Алексеева, - Л. -1987.

3. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия: Учебное пособие. Под ред. проф. А. Л. Ракова и проф. А. Е. Сосюкина. СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003.

4. Внутренние болезни: учебник. Т. 1 / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 672 с.

5. Внутренние болезни: учебник. Т. 2 / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 592 с.

6. Громнацкий, Н.И. Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских ВУЗов / Н.И. Громнацкий. М.: «Медицинское информационное агенство», 2010. 688 с.

7. Бова, А.А. Боевая терапевтическая патология: организация терапвтической помощи в современных условиях / А.А. Бова, С.С. Горохов. Мн.: БГМУ, 2006. 36с

8. Военно-полеваятерапия: учебник / А.А.Бова [и др.]; под ред. Бова.А.А. 2-е изд. Минск: БГМУ, 2008. 448 с.

9. Гематология: Новейший справочник / Под общ. ред. К. М. Абдулкадырова. — М.: Иза-во Эксмо; СПб.: Изд-во Сова, 2004. - 928 с,

10. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т4. Диагностика болезней системы крови:-М.:Мед. лит.,2001.-512с.