Патогенез

Начавшись как местный процесс, перитонит быстро превращается в опасное заболевание всего организма.

I. Патогенные микробы и токсины. Важнейшее значение имеет вирулентность микрофлоры, объем и ско­рость кантаминации.

II. Кардиоваскулярный синдром, нарушение микроциркуляции. Происходит снижение сократительной функции миокарда, парез сосу­дистой стенки и снижение ЦВД, снижение ОЦК и глобулярного объема.

III. Паралитическая кишечная непроходимость. Выключение тонкой кишки из участия в обмене следует рассматривать как критическую точку в развитии перитонита.

IV. Гиповолемия:

1. экссудация, транссудация;

2. секвестрация в "третьем пространстве";

3. потери со рвотой;

4. потери с дыханием;

5. испарение с кожи.

V. Нарушение иммунной защиты – тяжелая иммунодепрессия.

VI. Синдром полиорганной недостаточности. Тяжелая гипоксия приводит к нарушению функции всех внутренних ор­ганов, снижается органный кровоток, повышается сосудистое сопротивление.

Классификация (по в.С.Савельеву)

I. По клиническому течению:

1. Острый.

2. Хронический.

II. По характеру выпота:

1. Серозный.

2. Фибринозный.

3. Гнойный.

4. Гнилостный.

5. Геморрагический.

III. По степени распространения:

1. Отграниченный (абсцесс или инфильтрат).

2. Диффузный – нет тенденции к отграничению.

1. местный – 1 анатомическая область;

2. распространенный – несколько анатомических областей;

3. общий – тотальное поражение брюшины.

Фазы развития перитонита (к.С.Симонян)

I. Реактивная – до 24 часов – гиперергическая реакция

II. Токсическая – 24–72 часа – эндотоксический шок

III. Терминальная – свыше 72 часов – полиорганная недостаточность, сеп­тический шок.

Клиника

А. Общие симптомы.

1. Положение больного – вынужденное: на спине, на боку, с приведенны­ми к животу ногами

2. Цвет кожи: бледность, акроцианоз

3. Холодный пот

4. Боль в животе – самый ранний симптом по интенсивности зависит от этиологии, стадии перитонита, возраста больного и других причин.

5. Тошнота, рвота – вначале рефлекторная, позднее вследствие пареза ки­шечника

6. Учащение пульса и дыхания

7. Жажда, сухой язык

8. Температура тела обычно субфебрильная.

9. Симптом ножниц – несоответствие между температурой тела и ЧСС.

Б. Местные симптомы:

1. Общий вид живота – в зависимости от причины и фазы течения.

2. Живот в дыхании не участвует.

3. Дефанс.

4. Перистальтика отсутствует (симптом гробовой тишины, шум плеска при аускультации живота слышны сердечные тоны).

5. Расширение желудка.

6. Симптом Блюмберга.

7. Признак Менделя (боль, возникающая при легком постукивании паль­цев по передней брюшной стенке).

8. Выпот, шум плеска, симптом падающей капли.

9. Данные ректального и вагинального исследования: болезненность перед­ней стенки прямой кишки и сводов влагалища. Выбухание передней стен­ки прямой кишки. "Крик Дугласа" или симптом Куленкампфа.

Признаки гиповолемии:

1. Беспокойство, возбуждение.

2. Учащение дыхания.

3. Холодная, влажная, пятнистая кожа.

4. Частый, нитевидный пульс.

5. Низкое пульсовое давление.

6. Диурез менее 2–5 мл в час.

7. Метаболический ацидоз.

Лабораторные и инструментальные исследования:

I. Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, сгущение крови.

II. Токсические изменения в моче.

III. УЗИ брюшной полости – наличие свободной жидкости, утолщение кишечной стенки, отсутствие перистальтики.

IV. Рентгенологические методы: свободный газ под куполом диафрагмы; высокое стояние диафрагмы; ча­ши Клойбера; кишечные аркады; выпот в плевральных синусах.

V. Пункция брюшной полости, лапароцентез – показаны в сложных для диагностики случаях.

VI. Лапароскопия всегда показана при сомнении в диагнозе, особенно при бессознательном состоянии больного.