Острый холецистит

Острый холецистит является одним из самых распространенных хи­рургических заболеваний, и по частоте занимает второе место после ап­пендицита. Женщины болеют острым холециститом в 4-8 раз чаще, чем мужчины. Этиология и патогенез.

Острый холецистит полиэтиологическое заболевание, однако, веду­щая роль в его развитии принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция попадает тремя путями: гематогенным, лимфогенным и энтерогенным.

При гематогенном распространении инфекция проникает в желчь по системе воротной вены из кишечника или из общего круга кровообраще­ния через общую печеночную артерию. Далее микробы попадают в желч­ные капилляры и в желчный пузырь. Зачастую микробы гнездятся в ходах Люшка, поэтому в пузырной желчи флору можно и не обнаружить.

Лимфогенное распространение инфекции возможно вследствие об­ширных связей лимфатической системы желчного пузыря и печени с дру­гими органами брюшной полости.

Энтерогенный (восходящий) путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при недостаточности сфинктера Одди, дуоденостазе, при заболеваниях терминального отдела общего желчного протока, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забра­сываться в желчный пузырь.

По своему характеру микрофлора при остром холецистите ближе все­го к кишечной. Поэтому надо полагать, что чаще всего инфекция прони­кает в желзный пузырь энтерогенным путем.

Обязательным условием воспаления в желчном пузыре является за­стой желчи в нем. Факторами, способствующие нарушению оттока желчи из пузыря, являются камни, перегибы удлиненного или извитого пузырно­го протока, его сужение.

Острый холецистит, возникающий на почве желчнокаменной болезни, составляет 85-90%. В возникновении воспаления имеет значение измене­ния стенки желчного пузыря в виде склероза и атрофии.

В патогенезе острого холецистита важное значение имеют сосуди­стые изменения в стенке желчного пузыря. От степени расстройства кро­вообращения в стенке желчного пузыря при тромбозе пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания.

Сосудистые нарушения ведут к появлению очагов некроза и перфо­рации стенок пузыря. У пожилых людей возрастные сосудистые наруше­ния быстро ведут к развитию деструктивных форм острого холецистита.

Классификация острого холецистита

Неосложненный	Осложненный
(калькулезный, бескаменный)
катаральный	околопузырным инфильтратом
флегманозный	околопузырным абсцессом
гангренозный	перфорацией пузыря
	перитонитом
	механической желтухой
	холангитом
	наружным или внутренним желчным свищем
	острым панкреатитом

Осложненные формы встречаются в 15-20% случаев.

Клиника и симптоматология острого холецистита

Острый холецистит встречается у людей в любом возрасте, но чаще болеют люди старше 50 лет.

Приступ острого холецистита характеризуется острым началом. Воз­никают резкие постоянные боли в правом подреберье, интенсивность ко­торых по мере прогрессирования заболевания нарастает. Характерна ирра­диация болей в поясницу, правую лопатку, плечо и шею справа. Иногда боли иррадиируют в область сердца (холецистокардиальный синдром С.П.Боткина).

Боли сопровождаются многократной рвотой пищей, желчью, не при­носящей больному облегчения. Повышение температуры тела до 38°.

При наличии воспалительных изменений в желчном пузыре, в отличие от желчной колики, больной ведет себя относительно спокойно, лежит на спине или правом боку.

При объективном исследовании кожный покров обычной окраски. Появление желтухи указывает на осложнения со стороны холедоха меха­нического характера (отек и набухание в области периампулярной зоны, закупорка конкрементами), а также наличие гепатита или панкреатита.

Частота сердечных сокращений колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Тахикардия свидетельствует о глубокой интоксикации и раз­витии деструктивных форм холецистита, осложнившихся перитонитом.

Язык сухой, обложен. При пальпации определяется разлитая болез­ненность и мышечная защита в правом подреберье. При переходе воспали­тельного процесса на париетальную брюшину появляется симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда удается пропальпировать желчный пузырь. Это бывает при эмпиеме желчного пузыря.

При остром холецистите наблюдаются некоторые характерные сим­птомы.

Симптом Грекова-Ортнера заключается в усилении болезненности при легком поколачивании по правой реберной дуге.

Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа.

Симптом Мерфи (симптом прерванного вдоха) определяется следую­щим образом. Больной в положении лежа на спине. Кисть левой руки вра­ча положить так, чтобы I палец поместило* ниже реберной дуги в пузыр­ной точке, а остальные пальцы этой руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прерывается, не достигнув вершины из-за острой боли в животе под I пальцем.

Симптом Кера – болезненность при вдохе во время пальпации право­го подреберья.

Симптом Пекарского – болезненность при надавливании на правый край мечевидного отростка.

Симптом Боаса – болезненность при надавливании пальцами справа от VIII - X грудных позвонков на спине.

В анализах крови отмечается гиперлейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево, ускоренная СОЭ.

Дифференциальную диагностику острого холецистита следует про­водить с острым аппендицитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, почечной коликой, правосторонней плевро­пневмонией, паранефритом и рядом других заболеваний.

Дифференциальный диагноз с острым аппендицитом при высоком расположении червеобразного отростка бывает затруднен. Острым холе­циститом чаще страдают люди в пожилом возрасте, в анамнезе у больных острым холециститом повторные приступы болей в правом подреберье, иногда сопровождающиеся желтухой. Боли при остром аппендиците не столь интенсивные и не иррадиируют в плечо, шею. Рвота при аппендици­те однократная, при холецистите – частая. При пальпации живота выявля­ют симптомы, характерные для каждого из заболеваний.

При язве двенадцатиперстной кишки характерен язвенный анамнез, периодичность болей. Прободная язва двенадцатиперстной кишки и же­лудка имеет столь характерную симптоматику, что её редко приходится дифференцировать с острым холециститом. Исключение составляет при­крытая перфоративная язва. В подобных случаях надо учитывать язвенный анамнез, "кинжальные" боли в начале заболевания. Большое диагностиче­ское значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости и ФГДС.

Острый панкреатит характеризуется более значительной ин­тенсивностью болей в эпигастральной области, носящих опоясывающий характер, беспокойным поведением больного. Повышается уровень актив­ности амилазы в крови и моче, липазы и трипсина в крови.

Почечная колика, пиелонефрит, паранефрит справа могут си­мулировать клинику острого холецистита. При обследовании больных на­до тщательно изучить урологический анамнез, исследовать область почек, в сомнительных случаях проводят целенаправленное обследование.