25

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – группа болезней различной этиологии, характеризующихся преимущественным поражением дыхательных путей и выраженным в различной степени симптомами интоксикации.

ОРВИ относятся к числу убиквитарно распространенных болезней, которые на протяжении многих лет по числу случаев превосходят все другие инфекционные болезни вместе взятые. По данным ВОЗ, ОРВИ ежегодно болеет каждый третий житель планеты.

Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ, которые вызывают близкие по клинической картине гриппоподобные заболевания, является непростой, но вполне решаемой задачей. Основными отличительными признаками можно считать начало заболевания, симптомы интоксикации, характер лихорадки и катаральных явлений, тип осложнений и др.

Клинические проявления катарального синдрома соответствуют острому диффузному катару верхних дыхательных путей, сочетанному развитию ринита, ларингита, фарингита, трахеита.

Для дифференциальной диагностики очень важно при обследовании больного выявить и охарактеризовать синдром воспаления дыхательных путей.

Синдром воспаления дыхательных путей включает следующие изменения: ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, которые могут возникать изолированно, но чаще наблюдаются в различных сочетаниях

Ринит- это воспаление слизистой оболочки носа, которое субъективно проявляется ощущением заложенности носовых ходов и затруднением дыхания через нос, чиханьем, выделениями из носа. При объективном обследовании наблюдается водянистое или слизистое, слизисто-гнойное, кровянистое отделяемое. Слизистая оболочка носа набухшая или отёчная, гиперемирована, иногда покрыта корочками.

Фарингит субъективно проявляется ощущением першения в горле, умеренными болями при глотании, реже отмечается жжение. Жалобы на болезненность при глотании и гиперемия задней стенки глотки нередко служат обоснованием ошибочного диагноза катаральной ангины, хотя в данном случае воспалены не миндалины, а задняя стенка глотки. При осмотре (фарингоскопии) фарингит характеризуется разной выраженности признаками воспаления слизистой оболочки глотки. Признаком воспаления является также отёчность слизистой оболочки: она утолщена, складки её сглажены, при ряде ОРЗ, кроме того, выявляется своеобразная зернистость слизистой оболочки глотки, у некоторых больных можно заметить мелкие кровоизлияния. Диагностическое значение имеет и характер отделяемого, оно может быть слизистым, слизисто-гнойным, гнойным, причём гной может стекать сверху из носоглотки, например при менингококковом назофарингите. В некоторых случаях отделяемого нет, наоборот, отмечается своеобразная сухость слизистой оболочки. Для правильной оценки изменений слизистой оболочки глотки важно иметь хорошее освещение.

Ларингит нередко бывает компонентом синдрома ОРЗ (парагрипп), обычно в сочетании с воспалением других отделов респираторного тракта, реже изолированным. Ларингит может возникнуть и под влиянием неинфекционных факторов: переохлаждения, раздражения парами химических веществ, дыма при курении, злоупотреблении алкоголем и др.

Симптомы ларингита: ощущение першения, саднения, царапанья в горле, кашель. Важным для диагностики и частым проявлением ларингита является изменение голоса. Он становится хриплым, грубым и даже беззвучным (афония). Иногда беспокоит небольшая боль при глотании. Характерен также особый грубый «лающий» кашель, который имеет большое значение для диагностики ларингита. При ларингоскопии можно выявить гиперемию и отёчность слизистой оболочки гортани, утолщение и гиперемию истинных голосовых связок.

Трахеит. При многих ОРЗ (грипп) в процесс вовлекается трахея, но клиническая симптоматика трахеита очень скудна. Больные ощущают иногда саднение за грудиной. Объективные данные о воспалительных изменениях в трахее можно получить при фибротрахеобронхоскопии.

Бронхит и бронхиолит рассматриваются как компонент ОРЗ, если они сочетаются с поражением верхних отделов респираторного тракта. Клиническим проявлением острого бронхита является кашель, вначале обычно сухой, затем с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Могут быть явления общей интоксикации. Объективно выслушиваются сухие хрипы, иногда выслушиваются влажные хрипы. Бронхиолит является более тяжелой формой острого бронхита, при которой в процесс вовлекаются и бронхиолы. В этих случаях более выражены признаки общей интоксикации и нарушения бронхиальной проходимости, что может проявляться в одышке, развитии обструктивной эмфиземы, дыхательной недостаточности. Больных сильно беспокоит мучительный кашель со скудной мокротой.

Таким образом, при выявлении воспалительных изменений верхних дыхательных путей нужно дифференцировать следующие группы заболеваний:

— ОРЗ;

— воспаление дыхательных путей как признак другого инфекционного заболевания;

— воспаление дыхательных путей как следствие химико-токсических воздействий;

— обострение хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей (хронический ринит, хронический ларингит, хронический бронхит и др.).

Токсико-химические воспалительные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей протекают без выраженной лихорадки и признаков общей интоксикации. Важными для диагностики являются указание на возможность отравления (вдыхание паров и токсичных газов), профессиональный характер заболевания; короткий инкубационный период. В необходимых случаях нужна консультация профпатолога или токсиколога.

Обострение хронических воспалительных изменений респираторного тракта может иногда имитировать ОРЗ. Для исключения подобных заболеваний необходимо тщательно изучить анамнез. Для данной группы характерно более длительное течение болезней.

Наиболее яркие симптомы из группы острых респираторных заболеваний имеет грипп. В эпидемию диагноз гриппа не представляет больших трудностей. В межэпидемическое время он протекает значительно легче, явления интоксикации выражены слабо. У половины больных температура тела остаётся нормальной или повышается до субфебрильных цифр. В клинической картине болезни на первый план выступают симптомы катара ВДП. (риниты, фарингиты и т.д.), свойственные большинству ОРЗ.

Грипп в типичных случаях; в отличие от других ОРЗ, имеет острое и даже острейшее начало болезни; в течение 1-го дня заболевания появляются почти все симптомы интоксикации, которые к концу 1-х и началу 2-х суток у подавляющего большинства больных достигают своего максимума. Быстрое нарастание температуры сопровождается значительным ухудшением самочувствия. При этом больные жалуются на озноб, ломоту во всём теле, выраженную головную боль в лобно-височной области, нередко с болями в глазных яблоках и светобоязнью, потливостью. При осмотре бросается в глаза характерный внешний вид. Отличается гиперемия лица, шеи и конъюнктив, инъекция сосудов склер. Больные вялы, адинамичны. Носовое дыхание затруднено, в зеве умеренная распространённая с синюшным оттёком гиперемия со своеобразной мелкой зернистостью на слизистой оболочке мягкого нёба.

Боли в горле, сухость, першение («царапанье») осиплость голоса, саднение за грудиной, грубый надсадный кашель – проявления фаринголаринготрахеита – при гриппе являются ведущими. У некоторых больных эти симптомы сочетаются с заложенностью носа и ринореей, что ещё больше отличает эту инфекцию от других ОРЗ. Распространение воспалительного процесса по бронхиальному дереву характеризуется появлением сухих хрипов на фоне жёсткого дыхания. Грипп отличается от всех острых респираторных инфекций наличием выраженного синдрома интоксикации, который превалирует в клинической картине заболевания, а катаральный синдром отступает во времени и не обусловливает тяжесть его течения.

Одним их объективных и наиболее постоянных симптомов интоксикации является лихорадка. Характерной температурной кривой при острых респираторных заболеваниях нет, но если при гриппе температура повышается быстро, с максимальным подъёмом в 1—3 дня болезни, продолжительностью не более 5-6 дней и снижается укороченным лизисом, то при аденовирусной и микоплазменной инфекциях температурная реакция может быть более продолжительной (до 14 дней) с повторными температурными подъёмами; объясняемыми вовлечением в патологический процесс новых органов, тогда как при парагриппе и РС-инфекции температура чаще субфебрильная и фебрильная, продолжается дольше чем при гриппе.

Опорные диагностические признаки гриппа:

• характерный эпиданамнез;

• острое внезапное начало;

• преобладание признаков генерализованного инфекционного процесса (высокая лихорадка, выраженная интоксикация) при относительно меньшей выраженности катарального синдрома;

• жалобы на выраженные головные боли, особенно в лобно-височной области, надбровных дугах, ретроорбитальные боли, интенсивные мышечные боли в спине, конечностях, потливость;

• в катаральном синдроме преимущественные признаки ринита и трахеита (заложенность носа, покашливание), вирусный зев;

• быстрая эволюция катарального синдрома от вирусной фазы (блокада носового дыхания, сухой кашель, гиперемия с мелкой зернистостью слизистой зева) к вирусно-бактериальной (гнойный насморк, влажный кашель, исчезновение зернистости);

• отсутствие воспалительных изменений крови, наклонность к лейкопении.

Острые респираторно-вирусные инфекции Аденовирусная инфекция

Аденовирусная инфекция – инфекционное заболевание, характеризующееся острым началом, умеренными проявлениями интоксикации выраженным катаральным синдромом с преобладанием экссудативного компонента. Заболевание вызывает анергизацию организма, что способствует возникновению бактериальных осложнений, чаще всего острой пневмонии. Некоторые типы аденовирусов вызывают бессимптомную инфекцию.

Преимущественный путь передачи – воздушно-капельный. Основными входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути и глаза, однако выделение аденовируса из фекалий говорит о том, что возбудители могут размножаться и в эпителии кишечника, что вызывает разрушение эпителиальных клеток, подавление лейкоцитарной реакции ретикулоэндотелиальной системы. Происходит последовательное постепенное вовлечение в процесс отдельных участков дыхательного тракта, начиная с носа и носоглотки, где наблюдается наиболее типичные для данного заболевания изменения в виде экссудативного фарингита, тонзиллита. Трахея и бронхи поражаются в меньшей степени, но изменения в них и анергизация организма приводят к присоединению бактериальных осложнений, бактериальной пневмонии.

Клиника аденовирусной инфекции полиморфна, но всегда заболеванию сопутствует катаральный синдром, тогда как другие проявления отступают на второй план. Инкубационный период составляет 4-14 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры и появления симптомов интоксикации. Возможно и постепенное развитие заболевания с вовлечением в процесс всё новых органов.

Повышение температуры сопровождается ознобом, ломотой, общим недомоганием: длительность лихорадочного периода 1-14 дней, чаще 4-6.

Нередко лихорадка носит двухволновой характер, сопровождается субфебрилитетом, что связано с последовательным вовлечением в процесс новых органов.

Своеобразие клинической картины аденовирусной инфекции определяет характер катарального синдрома. Больные жалуются на боли в горле при глотании, слезотечение, ощущение «песка в глазах», выделения из носа, влажный кашель.

Лицо умеренно гиперемировано, выражен склерит, конъюнктивы гиперемированы с увеличенными фолликулами, иногда с плёнчатым налётом. Слизистые оболочки носа набухшие, отёчные, выражена ринорея.

Наиболее характерны изменения в зеве: умеренная разлитая гиперемия с отёчностью языка, нередко энантема, задняя стенка глотки с набухшими фолликулами.

Выражены явления тонзиллита: миндалины умеренно гиперемированы, отёчные, на слизистой оболочке миндалин нередко плёнчатые наложения; гнойный налёт нетипичен для аденовирусной инфекции и появляется лишь при присоединении бактериальной флоры.

У многих больных умеренно увеличены подчелюстные и шейные лимфатические узлы, а при вовлечении в процесс мезентериальных узлов возникают боли в животе, что заставляет заподозрить у больного острый аппендицит.

Для аденовирусной инфекции не характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы.

Конъюнктивиты – один из ведущих симптомов аденовирусной инфекции. Больные жалуются на чувство «песка», «резь» в глазах. Отмечаются отёк век, сужение глазной щели, инъекция склер, резкая гиперемия конъюнктив со скудным отделяемым - «пожар без пламени». Аденовирусные конъюнктивы бывают катаральные, фолликулярные, плёнчатые.

Типичным и частым осложнением является острая пневмония.

В отличие от ОРЗ другой этиологии, для аденовирусной инфекции характерно появление одутловатости лица, век, отёчности задней стенки глотки, миндалин, в том числе и носоглоточной, реакции лимфоидной системы.

Возможно увеличение всех групп лимфоузлов, включая и мезентериальные, нередко отмечаются увеличение печени и селезёнки.

Классификация аденовирусной инфекции включает:

1. Катар верхних дыхательных путей;

2. Пневмонию;

3. Фарингоконъюнктивальную лихорадку;

4. Тонзиллофарингит;

5. Изолированный фолликулярный конъюнктивит;

6. Эпидемический аденовирусный кератоконъюнктевит;

7. Мезаденит аденовирусной этиологии;

8. Кишечную форму;

9. Коклюшеподобный синдром.

Опорные диагностические признаки аденовирусной инфекции:

• установление групповой заболеваемости, эпидемического очага;

• преимущественный сезон – летне-осенний период;

• возможность заражения не только воздушно-капельным, но и фекально-оральным путём;

• начало болезни острое;

• характерно сочетание экссудативного воспаления слизистых оболочек ротоглотки, трахеи, глаз с системным увеличением лимфатических узлов (преимущественно шеи);

• основной симптомокомплекс – фарингоконъюнктивальная лихорадка (ринофарингит, плёнчатый или катарально-фолликулярный конъюнктивит, лихорадка часто выше 38⁰ С

• характерна яркая гиперемия зева с развитием острого тонзиллита;

• возможность диареи (у маленьких детей), увеличение селезёнки, печени;

• течение чаще нетяжёлое, может затягиваться до 7-10 дней.