Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе

Круг вопросов, составляющих предмет судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе, достаточно широкий. Эти вопросы касаются прежде всего оценки способности гражданина пользоваться гражданскими правами и выполнять гражданские обязанности. Способность иметь гражданские права и нести соответствующие обязанности признается за всеми гражданами.

Правоспособность граждан возникает с момента рождения и сохраняется до конца жизни (п. 2 ст. 17 ГК РФ).

(право граждан в соответствии с законом иметь имущество в личной собственности, пользоваться жилыми помещениями и имуществом, наследовать и завещать имущество, избирать род занятий и место жительства, иметь права автора произведений науки, литературы и искусства, открытия, изобретения, рационализаторского предложения, а также иметь иные имущественные и личные неимущественные права (ст. 18 ГК РФ).)

Однако возможность осуществления гражданских прав определена рядом условий. Так, в п.1 ст. 21 ГК РФ указывается, что способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, т. е. по достижении 18-летнего возраста. Кроме того, гражданская дееспособность, согласно ГК РФ, предусматривает наличие у гражданина такого психического состояния, которое позволяет ему понимать значение своих действий и руководить ими, или, как принято считать, быть в здравом уме и твердой памяти. Таким образом, правоспособность в отличие от дееспособности постоянно сохраняется у гражданина, даже если он не в состоянии пользоваться предоставленными законом правами.

При ряде психических заболеваний, протекающих с достаточно выраженными нарушениями интеллектуальной деятельности, больные утрачивают способность разумно вести свои дела, пользоваться гражданскими правами и выполнять гражданские обязанности. Статья 29 ГК РФ содержит конкретные критерии признания гражданина недееспособным. Она включает два критерия - медицинский и юридический. Медицинский критерий объединяет в обобщенном понятии все формы существующих психических заболеваний, которые могут быть обусловлены различными причинами и характеризоваться различной психопатологической симптоматикой и различным типом течения. Юридический критерий определяет характер и глубину этих расстройств, так как не все и не всегда психические расстройства сопровождаются неспособностью больного -понимать значение своих действий или руководить ими».

Для признания лица недееспособным необходимо совпадение медицинского критерия с юридическим, который, собственно, и определяет судебно-психиатрическую оценку. Таким образом, установление диагноза психического заболевания еще не является достаточным основанием для признания лица недееспособным. Определяющее значение в этих случаях принадлежит юридическому критерию, характеризующему степень и глубину выявленного психического расстройства, лишающего (не лишающего) подэкспертного способности понимать значение своих действий и руководить ими. Так, глубокий уровень психических расстройств у лица может быть обусловлен орга­ническим поражением головного мозга с выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями, что лишает это лицо способности понимать значение своих действий и руководить ими и, следовательно, влечет за собой признание лица недееспособным.

Наличие психического заболевания, протекающего с неадекватной оценкой окружающего, с ложными суждениями и неправильными умозаключениями, не поддающимися коррекции, обманами восприятия, грубыми расстройствами эмоций, также может приводить больного к непониманию значения своих действий и невозможности руководить ими. Как правило, эти заболевания отличаются хроническим прогредиентным течением. Лица, признанные недееспособными, не утрачивают своих прав на обладание имуществом, его наследование по завещанию и т. п., но дарить, продавать, совершать другие сделки от имени недееспособного должен его опекун (ст. 29 ГК РФ).

После признания гражданина недееспособным суд сообщает об этом органу опеки и попечительства по месту жительства данного гражданина, и ему в течение месяца назначают опекуна (ст. 34, 35 ГК РФ).

Опека устанавливается для защиты прав и интересов лиц, признанных недееспособными. Опекуны также обязаны обеспечить своих подопечных уходом и лечением (ст. 31, 36 ГК РФ).

Если подопечный по тем или иным причинам помещается в соответствующее воспитательное, лечебное учреждение, учреждение социальной защиты населения или другое аналогичное учреждение, то орган опеки и попечительства освобождает ранее назначенного опекуна или попечителя от их обязанностей, если это не противоречит интересам больного (ст. 39 ГК РФ). В случаях ненадлежащего выполнения опекуном или попечителем лежащих на них обязанностей (болезнь опекуна, попечителя, отсутствие взаимопонимания между ним и подопечным и т. д.) орган опеки может отстранить опекуна или попечителя от исполнения этих обязанностей.

В случае выздоровления или значительного улучшения психического состояния лица, признанного ранее недееспособным, суд признает его дееспособным. На основании решения суда отменяется ранее установленная над ним опека (п. 2 ст. 29 ГК РФ).

Закон допускает ограничение дееспособности в области имущественных сделок и распоряжений для лиц, которые вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставят свою семью в тяжелое материальное положение (ст. 30 ГК РФ). На основании решения суда над этими лицами устанавливается попечительство. Им разрешается совершать мелкие бытовые сделки. Совершать же более крупные сделки, а также получать заработок, пенсию, иные доходы и распоряжаться ими они могут лишь с согласия попечителя. Попечитель как бы упреждает возможность неправильных действий со стороны подопечного, а также возможность злоупотребления им со стороны третьих лиц. Однако такой гражданин самостоятельно несет имущественную от­ветственность по совершенным им сделкам и за причиненный им вред.

Следует указать, что при ограничении дееспособности лиц этой категории гражданский закон исходит не из наличия у них психического расстройства, а главным образом из материальных интересов их семей, которых эти лица, злоупотребляя алкоголем и наркотиками, ставят в тяжелое материальное положение.

При прекращении этими лицами злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами суд в соответствии со ст. 30 ГК РФ отменяет ограничение их дееспособности. На основании решения суда отменяется и установленное над ними попечительство.

Судебно-психиатрическая экспертная оценка в гражданском процессе имеет свои особенности и сопряжена с определенными трудностями.

Основной предпосылкой для правильной судебно-психиатрической оценки психического состояния испытуемого, по поводу которого возникли сомнения в его дееспособности, является получение о нем надежных сведений на работе, дома, в семье, о его интересах и тех изменениях, которые с ним происходили, особенно в предшествующее моменту прохождения экспертизы время. Следует использовать различную информацию об испытуемом, его поведении. Решить вопрос о дееспособности гражданина, находившегося ранее на лечении в психиатрической больнице или наблюдавшегося в психоневрологическом диспансере, проще. Значительно труднее дать экспертную оценку по поводу лица, которое не обращалось за помощью в психиатрические учреждения. Если учесть то обстоятельство, что стороны, участвующие в судебном гражданском процессе, имеют неоднозначные, а подчас противоположные интересы по поводу рассматриваемого дела, то сведения о психическом состоянии подэкспертного и поведении его в жизни могут быть противоречивыми. Поэтому данные, полученные о психическом состоянии, особенностях поведения подэкспертного, должны сопоставляться с дополнительной информацией, полученной из объективных независимых источников и от независимых лиц, так как экспертное заключение должно строиться на надежных данных об истинном уровне расстройства психики у испытуемого. Например, в гражданском судебном процессе может оспариваться законность предсмертного завещания лица, длительно находившегося в больнице, хотя это завещание могло быть заверено нотариусом; в этом случае для эксперта важное значение могут иметь врачебные записи в дневниках истории болезни, отражающие психическое состояние больного в период составления завещания, о том, ориентировался ли он в окружающем, во времени, общался ли с соседями по палате, медперсоналом и т. п.

Круг вопросов, по которым назначается судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе, довольно широк. Это могут быть дела о признании больного недееспособным в связи с сомнением суда в психической полноценности истца или ответчика, по заявлению родственников или других лиц о признании сделки, документа недействительными, поскольку они оформлялись лицом, считающимся психически больным или проявляющим признаки психического заболевания в связи с иском о признании брака недействительным или расторжении брака; по спорам о воспитании детей в связи с психическим заболеванием родителей; определением психического состояния свидетеля и др.

Вопрос о назначении судебно-психиатрической экспертизы может возникнуть в процессе подготовки дела к слушанию в суде или в период судебного рассмотрения. Проведение экспертизы поручается конкретному судебно-экспертному учреждению (судебно-психиатрической комиссии), конкретному эксперту или нескольким экспертам (ст. 79 ГПК РФ).

Вопросы, подлежащие рассмотрению при судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе.

Признание лица недееспособным. Наиболее часто судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе назначается по делам о признании лица недееспособным и необходимости установления над ним опеки (ст. 283 ГПК РФ).

Ходатайствовать о возбуждении дела перед судом в этих случаях имеют право родственники больного, представители общественных организаций, а также психиатрическое лечебное учреждение.

В гражданском процессе иск о признании сделки недействительной также довольно часто является поводом для психиатрического освидетельствования. Психиатр-эксперт при вынесении экспертного заключения по указанной категории дел исходит из оценки психического состояния лица в момент совершения сделки, поскольку по гражданскому законодательству сделка, совершенная гражданином, признанным недееспособным вследствие психического расстройства, признается недействительной (ст. 171 ГК РФ). Гражданский кодекс признает также недействительной сделку, совершенную гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее со­вершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими (ст. !77 ГК РФ).

Недействительной может быть признана судом и сделка, совершенная гражданином, впоследствии признанным недееспособным по иску его опекуна, если будет доказано, что в момент совершения сделки гражданин не был способен понимать значение своих действий или руководить ими (ст. 177 ГК РФ).

В двух последних случаях для правильной экспертной оценки очень важно установить время начала психического рас­стройства у подэкспертного, его глубину и выраженность в момент совершения сделки, так как психическое расстройство могло возникнуть и после заключения сделки. В этом случае гражданский акт не теряет своей юридической силы. Иногда при судебно-психиатрической экспертизе по делам о признании сделки недействительной может наблюдаться симуляция психического расстройства лицом, желающим расторгнуть не удовлетворяющую его сделку. С этой целью обследуемый заявляет о якобы наблюдавшихся у него в период заключения сделки признаках психического заболевания: провалах памяти, голосах, заставивших совершить сделку, головных болях, расстройстве настроения, сна и проч. Правильной оценке психического состояния в тот период могут способствовать свидетельские показания о состоянии и поведении лица в тот период, медицинская документация. Обращает внимание также демонстративность и разноплановость преподносимых в этих случаях жалоб, не свойственных какой-либо определенной форме психического заболевания.

Иски о признании брака недействительным или расторжении брака в случае психического заболевания одного из супругов также нередки в судебно-психиатрической практике. В законодательных положениях, регулирующих брачные и внутрисемейные отношения, проводится разграничение между признанием брака недействительным и расторжением брака, если один из супругов заболел психически. Так, в первом случае брак признается недействительным, если хотя бы один из супругов ко времени вступления в брак был признан судом недееспособным вследствие психического заболевания (ст. 27 СК РФ). Брак, признанный недействительным, не порождает прав и обязанностей супругов, предусмотренных ст. 30 СК РФ, т. е. юридически он как бы не существовал.

Поскольку одним из условий заключения брака является взаимное, добровольное согласие сторон (ст. 12 СК РФ), требовать признания брака недействительным также вправе лицо, которое по своему состоянию в момент государственной регистрации заключения брака не могло понимать значения своих действий и руководить ими (ст. 28 СК РФ).

В указанных случаях для определения психического состояния лица назначается судебно-психиатрическая экспертиза.

При рассмотрении дела о признании недействительным брака, заключенного с лицом, признанным судом недееспособ­ным, к участию в деле привлекается орган опеки и попечительства (ст. 28 СК РФ).

В случае же, когда психическое расстройство у одного из супругов возникло после вступления в брак и он был признан недееспособным, то расторжение брака производится органом записи актов гражданского состояния в установленном порядке (ст. 19 СК РФ).

Экспертная практика свидетельствует, что способность и право на воспитание детей родителями, страдающими психическим расстройством, также может быть предметом судебного рассмотрения. В решении этого вопроса принимается во внимание не только тяжесть психических расстройств того или иного родителя, но и учитывается, в какой степени эти психические расстройства оказывают влияние на отношение к детям и выполнение родительских обязанностей в целом.

В соответствии со ст. 73 СК РФ суд может с учетом интересов ребенка принять решение об отобрании его у родителей без лишения их родительских прав (ограничение родительских прав).

В частности, ограничение родительских прав (п. 1,2 ст. 73 СК РФ) допускается, если пребывание ребенка с родителями представляет для него опасность в связи с психическим заболеванием последних. В этих случаях эксперты должны определить, может ли подэкспертный по своему психическому состоянию воспитывать детей, а также опасен ли он для своего ребенка при совместном с ним проживании.

Вместе с тем, учитывая, что ограничение родительских прав может явиться и тяжелой психической травмой для ребенка, при решении этого сложного вопроса и эксперты, и суд должны учитывать все обстоятельства, прежде чем вынести свое решение.

Дело об ограничении родительских прав рассматривается судом с участием прокурора и представителя органа опеки и попечительства (п. 4 ст. 73 СК РФ). В случае ограничения прав на воспитание ребенка одного из родителей суд перепоручает воспитание другому родителю или опекуну. При ограничении родительских прав обоих родителей ребенок передается на попечение органов опеки и попечительства.

Восстановление в родительских правах (ст. 72 СК РФ) и отмена ограничения родительских прав (ст. 76 СК РФ) возмож­ны, если обстоятельства, в силу которых были приняты эти решения, отпали. Следует иметь в виду, что эти дела не тождественны делам о лишении родительских прав по суду в соответствии со ст. 69 СК РФ. Суд в этом случае лишает родительских прав лицо, виновное в неисполнении обязанностей родителей по воспитанию и развитию детей, жестоко обращающееся с ними, злостно уклоняющееся от уплаты алиментов. Виновность же лица при глубоком психическом расстройстве исключается.

В ряде причин, по которым родитель или родители могут быть лишены родительских прав по решению суда, является наличие хронического алкоголизма, наркомании. Родители, лишенные этих прав, теряют все права, основанные на факте родства с ребенком, в том числе и права получения от него содержания (п. I ст. 71, ст. 87 СК РФ).

Иногда в практике гражданского судопроизводства встает вопрос о назначении судебно-психиатрической экспертизы для определения психического состояния свидетеля. Свидетельские показания - весьма распространенный вид доказательств по гражданским делам. Они имеют важное значение для правильного установления действительных обстоятельств дела. В целях обеспечения достоверности свидетельских показаний запрещено допрашивать в качестве свидетелей лиц, которые из-за психических нарушений не способны правильно воспринимать факты или давать о них правильные показания. Поэтому при вынесении судебно-психиатрического заключения о возможности лица быть свидетелем эксперт должен указать на отсутствие у обследуемого психического расстройства, нарушающего его способность правильно воспринимать факты и давать о них показания по делу.

Касаясь особенностей судебно-психиатрической оценки различных форм психических заболеваний при производстве по гражданским делам, остановимся на некоторых общих принципах и положениях.

При вынесении судебно-психиатрического заключения о недееспособности наряду с синдромальной квалификацией психического состояния подэкспертного большое значение имеет правильная оценка течения заболевания и установление его клинического прогноза. Решение вопроса о дееспособности в остром психотическом состоянии или в период становления ремиссии нецелесообразно, так как на этом этапе болезни характер и структура дефекта еще не сформировались.

Как уже указывалось выше, бредовые синдромы исключают дееспособность больных в настоящее время.

Однако прогноз на будущее при них неодинаков. Так, больные с острыми алкогольными и реактивными психозами имеют тенденцию к довольно быстрому выздоровлению, в связи с чем признание их дееспособными в будущем не исключено. Непре-рывнотекущая прогредиентная шизофрения с неблагоприятным прогнозом, трансформацией и усложнением психопатологической симптоматики обусловливает недееспособность больного. В то же время больные шизофренией с периодическим типом течения заболевания с глубокими и стойкими ремиссиями без выраженных личностных сдвигов и достаточной социальной адаптацией не лишаются дееспособности.

Как правило, церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь не вызывают выраженных психических нарушений. Однако в ряде случаев прогрессирование заболевания, сопровождающееся острыми нарушениями мозгового кровообращения, может привести к развитию выраженного психоорганического синдрома, что полностью лишает этих лиц способности понимать значение своих действий и руководить ими и влечет признание недееспособности.

Наблюдающиеся у многих больных с выраженными психическими расстройствами вследствие органического поражения головного мозга разного генеза, при олигофрениях, старческих психозах нарушение критических способностей, беспомощность и повышенная внушаемость могут быть использованы в корыстных целях. Поэтому важно своевременное признание этих лиц недееспособными и назначение им опекуна.

Экспертная практика по гражданским делам показывает, что к числу важных условий признания дееспособности подэкс-пертного относится сохранение критики к своему состоянию и сложившейся ситуации, а также достаточная социально-трудовая адаптация. И напротив, больные с психопатологическими синдромами, в структуре которых преобладают стойкие систематизированные бредовые идеи преследования, отравления, ревности, глубокая депрессия и быстро нарастающее слабоумие, как правило, признаются недееспособными.

Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» наряду с подробным регулированием прав лиц, страдающих психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи (общегражданские права, права, относящиеся к лечению, права в период пребывания в психиатрической больнице) и введением судебных процедур при осуществлении недобровольных психиатрических мер (санкция судьи на психиатрическое освидетельствование при отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих; судебное рассмотрение вопросов недобровольной госпитализации и ее продления) существенно расширил возможности судебного обжалования действий врачей и администрации психиатрических лечебных учреждений в случае нарушения принципов и положений, содержащихся в указанном Законе.

В этой связи в последнее время отмечен рост числа гражданских судебных дел, в ходе разбирательства которых возникает необходимость в привлечении специальных психиатрических познаний и, следовательно, назначении судебно-психиатрической экспертизы.

Наиболее типичными из них являются споры, связанные с недобровольным психиатрическим освидетельствованием; недобровольной госпитализацией, ее продлением и отказом в выписке; постановкой на диспансерное наблюдение; признанием лица негодным к выполнению отдельных видов трудовой деятельности и т. п.

Понятие психических расстройств и их классификация

Психические болезни– это результат сложных и разнообразных нарушений деятельности различных систем организма человека с преимущественным поражением головного мозга, особенно его высших отделов. При изучении причин психических заболеваний необходимо учитывать состояние организма человека в целом.

Причины психических болезней многообразны.

- патологическая наследственность. Четко установленные ныне наследственные болезни с прямой передачей потомкам конкретных клинически выраженных патологических признаков составляют лишь небольшую часть психических болезней и относятся преимущественно к олигофрениям. Клинический опыт и специальные исследования свидетельствуют о несомненном значении наследственного фактора при шизофрении. Однако установлено, что при болезни одного родителя дети заболевают шизофренией в 16% случаев, при болезни обоих родителей число больных детей возрастает вдвое;

- воздействие различных злоупотреблений на развивающийся мозг плода во внутриутробном периоде. Обычно результатом таких воздействий оказываются различные варианты умственной отсталости;

- острые или хронические отравления и инфекционные болезни. Среди отравлений, вызывающих психические расстройства, первое место по частоте занимает алкоголь, злоупотребление которым может привести к возникновению алкогольных психозов. Психические нарушения, в том числе психозы, вызываются также употреблением наркотических средств – гашиша, морфия и др. Психические расстройства могут развиваться при отравлении промышленными ядами (ртуть, пестициды, инсектициды, тетраэтилсвинец и др.), а также при неправильном применении некоторых лекарственных препаратов (атропина, акрихина и др.);

- самоотравление организма продуктами нарушенного обмена веществ (аутоинтоксикация), вырабатывающимися в организме при нарушениях деятельности его органов и систем. Таковы психические расстройства при диабете, раке и некоторых других заболеваниях. Некоторые ученые полагают, что аутоинтоксикация имеет значение в возникновении шизофрении;

- черепно-мозговая травма (ушиб, сотрясение или ранение головного мозга), нарушение мозгового кровообращения в результате атеросклероза сосудов головного мозга, кровоизлияния в мозг;

- тяжкие психические травмы, которые могут быть внезапными, острыми, шоковыми и длительными, хроническими. Обычно затяжная психическая травматизация касается наиболее тяжелых для данной личности сторон (чести, достоинства, социального престижа и т.д.). Острая травма чаще связана с непосредственной угрозой жизни и здоровью самого заболевшего или его близких.

Для развития и возникновения психических болезней необходимо наличие определенных условий, например ослабление организма вследствие соматических болезней, отравлений, вынужденной бессонницы, психических потрясений. Особенности внешней и внутренней среды организма в зависимости от конкретных обстоятельств могут или способствовать, или препятствовать развитию психической болезни.

Эти же условия влияют на клинические явления и особенности течения возникшего психического заболевания.

Состояние психически больных во время болезни меняется, причем степень изменений и их темп при разных заболеваниях у разных больных могут существенно различаться. Изменение клинической картины болезни и состояния больного имеют большое судебно-психиатрическое значение: эксперты должны оценить характер болезненных проявлений психики во время совершения правонарушения, в период следствия или экспертизы. Эксперты должны учитывать также дальнейшее течение болезни, ее прогноз, что важно при решении вопроса о назначении и об отмене мер медицинского характера, при освидетельствовании осужденных.

Ряд психических заболеваний развивается быстро и заканчивается полным выздоровлением. Это некоторые алкогольные психозы (белая горячка), острые психозы при общих инфекционных заболеваниях, острые реактивные состояния. Другие заболевания характеризуются длительным течением, причем многие из них отличаются постепенным появлением и нарастанием психических нарушений. По терминологии ст. 21 УК это так называемые хронические психические расстройства.

В течении хронических психических заболеваний различают несколько стадий:

стадия предвестников характеризуется симптомами, общими для самых разнообразных болезней в этом периоде: головными болями, раздражительностью, тревожностью, снижением умственной работоспособности, ощущением недомогания, нарушением сна и т.п.

В дальнейшем появляются симптомы, которые характерны для данного заболевания;

начальная, или дебют болезни может развиваться постепенно или быстро, остро и характеризуется такими симптомами: бредовые идеи, галлюцинации, речедвигательное возбуждение и т.п. В дальнейшем наблюдается развернутая картина болезни, которая также характеризуется определенными закономерностями течения.

Темп нарастания болезненных симптомов может быть быстрым, тогда говорят о злокачественном течении болезни, или медленным, длительным, с постепенным расширением болезненных проявлений при прогрессирующих заболеваниях, приводящих к психическому дефекту (шизофрения, эпилепсия и др.);

период улучшения (ремиссии) различен по продолжительности – от нескольких недель до нескольких лет.

Различаются они и по своему качеству. Современные методы терапии уменьшают число тяжелых исходов болезни. При некоторых периодически повторяющихся психозах не отмечается каких-либо признаков психического дефекта.

От психозов с прогрессирующим течением (шизофрения, прогрессивный паралич и др.) следует отличать болезненные нарушения психики, при которых нет прогрессирования самого болезненного процесса и нарастания болезненных расстройств (олигофрения, психопатии, последствия травм черепа, энцефалитов).

Для определения тяжести (глубины) психических расстройств необходимо диагностировать болезнь. Только установив наличие болезни, ее свойства, можно ответить на вопросы, поставленные перед экспертами. Для этого проводится клиническое исследование больного, которое определяет характер и, если это возможно, причины психических нарушений, особенности их возникновения и течения. Психические болезни проявляются прежде всего в нарушении процессов восприятия, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, влечений, поэтому при описании и классификации признаков (симптомов) психических болезней исходят из особенностей названных изменений.

Симптомы и синдромы психических расстройств

Симптом психической болезни– это клинические критерии (признаки) патологического состояния организма, которые отличаются крайним разнообразием (сенсопатии и растройства восприятия, мышления и др.).

Сенсопатии – симптомы, характеризующие различные нарушения чувственного познания: ощущения, восприятия, представления.

К ним относятся:

- гиперестезия – повышение восприимчивости естественных внешних раздражителей, нейтральных при нормальном состоянии;

- гипестезия – понижение восприимчивости внешних раздражителей;

- сенестопатии – разнообразные неприятные, тягостные ощущения, возникающие в различных частях тела, которые в отличие от галлюцинаций лишены предметности.

Расстройства восприятия– отражения предметов и явлений окружающей нас действительности, непосредственно воздействующих на органы чувств:

- галлюцинации – восприятие, возникающее без реально существующего объекта (зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, общего чувства).

Существуют также сложные галлюцинации – одновременное сосуществование разных видов галлюцинаций (зрительных, слуховых и т.д.);

- псевдогаллюцинации – нарушение восприятия в любом анализаторе чувств (зрительные, слуховые и т.д.). Возникают как и истинные галлюцинации, без наличия реального объекта (гипнагогические, иллюзии, расстройство схемы тела, метаморфопсии, дереализация и др.).

Расстройства мышления– высшей формы отражения и познания объективной реальности человеком, установление внутренних связей между предметами и явлениями окружающего нас мира (замедление мышления, бессвязность мышления, обстоятельность, персеверция, резонерство, шперрунги и пр.) (обманы органов чувств).

К расстройствам мышления относятся:

- бред – ложное умозаключение, которое, во-первых, не соответствует действительности, искаженно ее отражает, во-вторых, полностью овладевает сознанием больного, остается, несмотря на явное противоречие с действительностью, недоступным коррекции.

Выделяют первичный бред, который часто является единственным признаком расстройства психической деятельности у больного. По содержанию первичный бред делится на бред изобретательства, реформаторства, ревности, а также любовный, эротический и др.;

- бред образный (чувственный) – в отличие от первичного интеллектуального бреда выражается в нарушении не только рационального, но и чувственного познания;

- сверхценные идеи – суждения, возникающие в результате реальных обстоятельств, но занимающие в дальнейшем не соответствующее их значению преобладающее положение в сознании человека с развитием чрезмерного эмоционального напряжения.

Навязчивые явления(обсессии) характеризуются непроизвольным непреодолимым возникновением у больных мыслей, неприятных воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, действий, движений при сознании их болезненности и критическом к ним отношении, чем они и отличаются от бреда:

- отвлеченные навязчивости – бесплодное мудрствование ("умственная жвачка"), навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, отдельных слов, определений и т.д.;

- образные (чувственные) навязчивости с тягостным аффективным содержанием. Они подразделяются на навязчивые воспоминания о каких-то неприятных событиях в прошлом, навязчивое чувство антипатии. Возникновение подобного чуждого чувства вызывает отчаяние, но избавиться от него невозможно;

- овладевающие представления – принятие вопреки сознанию неправдоподобного за действительное (например, мать, похоронившая ребенка, начинает сомневаться, что он похоронен мертвым);

- навязчивые влечения – появление вопреки разуму, воле и чувствам стремления к совершению бессмысленного и часто опасного действия. Как правило, они не выполняются, чем и отличаются от импульсивных действий;

- фобии (навязчивый страх) – интенсивность и непреодолимость, несмотря на их бессмысленность и прилагаемые больными усилия с ними справиться. Содержание фобий исключительно разнообразно, например человек боится переходить улицу или площадь (агорафобия), боится высоких мест (гипсофобия), страшится пребывания в замкнутом пространстве, в помещении с закрытыми дверями (клаустрофобия), боится неизлечимого заболевания (нозофобия, канцерофобия), опасается появления того или иного страха (фобофобия) или боится покраснеть в присутствии посторонних (эритрофобия);

- навязчивые сомнения – вопреки разуму и воле неустранимо возникает неуверенность в правильности и законченности совершенных действий. К этому роду расстройств примыкают навязчивые опасения в удачном выполнении привычных или автоматизированных действий, двигательных актов;

- навязчивые действия. Они неоднородны по своим проявлениям и могут сопровождаться фобиями, возникать одновременно с ними (ритуалы) или возникают без них. К навязчивым действиям, не сопровождающимся фобиями, относятся движения, совершаемые против желания больного и вопреки его усилиям их сдержать;

ритуалы – навязчивые движения и действия, возникающие совместно с фобиями, навязчивыми сомнениями или опасениями и имеющие значение заклинания, защиты. Они производятся для предупреждения мнимого несчастья или преодоления навязчивого сомнения.

Импульсивные явления включают импульсивные действия и импульсивные влечения. В отличие от навязчивых явлений импульсивные действия и влечения выполняются неотвратимо, без внутренней борьбы и сопротивления:

- импульсивные действия – совершаются без контроля сознания внезапно, безмотивно, выполняются автоматически (обычно это агрессивные действия). Возникают при глубоком нарушении психической деятельности;

- импульсивные влечения – остро время от времени возникающие стремления, овладевающие сознанием, подчиняющие себе все поведение больного, все его мысли и желания. К ним относятся: дипсомания (запой), дромомания, клептомания (время от времени внезапно возникающая страсть к воровству), пиромания (неотвратимое стремление к поджогу) и др.

Расстройства самосознания, растерянность:

- реперсонализация – расстройство самосознания с чувством отчуждения некоторых или всех психических процессов (мыслей, представлений, воспоминаний, отношений к окружающему миру), осознаваемое и болезненно переживаемое самим больным;

- растерянность (аффект недоумения) – возникает при остром развитии расстройства психической деятельности, вызывающего стремительное нарушение самосознания, познания и приспособления к внешней среде.

Патология чувств.

К ним относятся следующие:

- дисфория (от греч. – раздражение, досада) – расстройство настроения с преобладанием тоскливо-злобного, угрюмо-недовольного состояния, сочетающееся с раздражительностью, агрессивностью, нередко страхами (при алкоголизме);

- ангедония (греч. – удовольствие, наслаждение) – психическое расстройство в виде потери чувства радости, наслаждения;

- адинамия (от греч. – бессилие) – уменьшение или полное прекращение двигательной активности организма;

- деперсонализация депрессивная – это в той или иной мере выраженная психическая анестезия чувств, которая характеризуется появлением мучительного чувства утраты чувств;

- тоска – теснение духа, томление души, мучительная грусть. Тоска – это тяжелое, гнетущее чувство, душевная тревога в соединении с грустью и подавленностью;

- апатия – полное равнодушие, безучастность ко всему окружающему и своему положению;

- эйфория (маниакальный аффект) – повышенное радостное настроение;

- мания – высшая степень выраженности подъема настроения;

- гипомания – расстройство настроения, когда маниакальный аффект, его интенсивность не выражены;

- экстаз – повышенное настроение, переживание восторга, необычного счастья, часто сочетается с произнесением человеком красивой речи;

- мория – повышенное настроение, сочетающееся с нелепостью в поведении, дурашливостью. Нередко бывает у олигофренов и при опухолях головного мозга;

- чувственная амбивалентность – проявляется как бы одномоментным сосуществованием противоположных чувств. Так, могут уживаться одновременно чувство любви и ненависти.

Расстройства памяти.

Это:

- дисмнезии – различные виды ослабления памяти в виде снижения способности запоминать, сохранять и воспроизводить (гипомнезия, амнезия, ретроградная амнезия, антероградная амнезия и т.д.);

- парамнезии – обманы памяти (конфабуляции, криптомнезии).

Расстройства воли– способности сознательно и целенаправленно контролировать свою деятельность и направлять ее:

- гипобулия – снижение волевой активности, бедность побуждений к деятельности;

- гипербулия – усиление волевой активности, чрезмерная деятельность;

- парабулия – извращение волевой активности в форме расстройств поведения;

- абулия – отсутствие побуждений, утрата желаний, полная бездеятельность;

- ступор – обездвижение, оцепенение. Различают кататонический, депрессивный, психогенный и апатический ступор.

К волевым расстройствам относятся также различные расстройства инстинктов, которые могут быть усилены или ослаблены (полифагия, монофагия, анорексии).

Формы нарушения полового влечения:

- гиперсексуальность – усиление полового влечения;

- гипосексуальность – ослабление полового влечения, импотенция у мужчин, фригидность у женщин.

Извращения полового инстинкта.

- садизм – половое возбуждение и удовлетворение возникают при нанесении партнеру физической боли;

- мазохизм – половое возбуждение и удовлетворение возникают, только если само лицо подвергается оскорблениям и унижениям, как физическим, так и моральным;

- фетишизм – половое возбуждение и удовлетворение возникают при созерцании, ощупывании или прикладывании к телу различных вещей, одежды противоположного пола;

- эксгибиционизм – половое возбуждение и удовлетворение возникают при обнажении собственных половых органов перед лицом противоположного пола;

- гомосексуализм – совершение половых актов с лицами своего пола;

- лесбиянство – описывается у женщин как сексуальное влечение к лицам своего пола;

- скотоложство – половые акты с животными;

- педофилия – половое влечение к детям;

- геронтофилия – половое влечение к лицам пожилого возраста;

- нарциссизм – самовлюбленность, половое влечение к собственному телу;

- вуайеризм – половое возбуждение и удовлетворение возникают при подглядывании за совершением полового акта другими лицами.

Синдром– это симптомокомплекс, состоящий из типичной совокупности внутренне связанных симптомов. В форме синдромов и выражается психическое заболевание. Клиническая картина болезни складывается из последовательной смены синдромов.

Наиболее часто встречающимися синдромами являются следующие:

- астенический – раздражительность, непереносимость громкого шума, яркого света (гиперестезия), повышенная утомляемость, неустойчивое настроение;

- депрессивный – пониженное настроение, двигательная и ассоциативная заторможенность, могут возникать тревога, тоска;

- маниакальный – приподнятое настроение, двигательное оживление, ассоциации ускорены, внимание обострено, но неустойчиво, отмечается повышенная отвлекаемость;

- ипохондрические – разнообразны и проявляются в виде чрезмерного внимания к своему здоровью, тревоги за него;

- паранойяльный – первичный систематизированный бред различного содержания (преследования, ревности и т.д.) с обстоятельностью мышления при изложении бредовой идеи (бредовая обстоятельность);

- психические автоматизмы – ассоциативный, сенестопатиче-ский и двигательный (кинестетический);

- параноидный (синдром Кандинского – Клерамбо) – сочетание бредовых идей преследования (отравления, нанесения физического вреда и ущерба), воздействия с вербальными галлюцинациями или проявлениями синдрома психического автоматизма;

- галлюциноз – состояние непрерывного галлюцинирования с преобладанием какого-либо одного вида галлюцинаций (значительно реже их сочетание). Выделяют зрительные, слуховые (вербальные) и тактильные галлюцинозы;

- парафренный – сочетание систематизированного бреда преследования и воздействия с фантастическим, грезоподобным бредом величия;

- кататоническое возбуждение – растерянность и расстройство самосознания. Больные принимают неестественные позы, кривляются, паясничают, гримасничают, отмечаются дурашливость, бессмысленный смех;

- импульсивное возбуждение – внезапное совершение действий, не имеющих отношения к предшествующему поведению (набрасываются на окружающих, бегут, не разбирая пути, рвут одежду и т.д.), совершение простейших движений (ползание, хватание, раскачивание корпусом);

- кататонический ступор – обычно наступает вслед за кататоническим возбуждением, иногда внезапно. Характеризуется состоянием обездвиженности с мышечным напряжением и мутизмом;

- каталепсия (симптом Павлова) – при данном состоянии наблюдаются симптомы "воздушной подушки" (при лежании на спине часами и сутками голова остается приподнятой над подушкой) и "хоботка" (все мышцы крайне напряжены, челюсти сжаты, губы вытянуты в виде хоботка).

Приведенный перечень не является исчерпывающим.

Классификация психических расстройств

Принципы классификации психических заболеваний за длительный период истории психиатрии претерпели значительную эволюцию. На ранних этапах систематика психических заболеваний проводилась на основе преобладающих у больного психических расстройств – синдромологический принцип.

По мере развития психиатрии систематика психических болезней строилась с учетом ряда предпосылок: синдромологический подход (ориентация на психические расстройства, выявленные у больного на период обследования) дополнялся описаниями особенностей динамики отдельных состояний, соображениями об общей характеристике патологического процесса.

Большую роль в создании классификации психических заболеваний для обеспечения унифицированной оценки психически больных психиатрами различных стран сыграла Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). С участием экспертов и специалистов различных стран ВОЗ подготовила в течение нескольких лет ряд вариантов Международной классификации болезней (МКБ). Процесс ее создания трудный и сложный. Классификация может получить широкое признание, если обеспечить возможность ее применения психиатрами различных стран, придерживающимися различных взглядов на диагностику психических расстройств.

В России, как и во многих странах, для административно-статистических целей МКБ-10 применяется уже в течение ряда лет. Она состоит из десяти блоков, каждый из которых включает отдельные психические заболевания, варианты этих психических заболеваний и психопатологические синдромы.

Важной особенностью МКБ-10 является обстоятельная характеристика каждого блока психических расстройств, попытка определить для них общую предпосылку, на основании которой они включены в этот блок. Дается также основная характеристика каждого вида психических расстройств (болезней), отдельных форм их проявлений, вариантов психопатологических комплексов (синдромов), включенных в блок.

Выделены диагностические и дифференциально-диагностические критерии психических расстройств. Все это способствует единообразию диагностики психических расстройств, обеспечивает большую сопоставимость клинических данных о больных с результатами научных исследований.

Вместе с тем и эта классификация эклектична. Она также основывается на ряде предпосылок: этиологических, клинических, психопатологических, патогенетических и т.д. в отличие от медицинской модели болезни, базирующейся на этиологических и клинико-морфологических признаках.

Международная статистическая Классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

Принята 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1993 г.

(Извлечение)

Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения

Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F00-F09)

F01. Сосудистая деменция.

Включено: атеросклеротическая деменция.

F01.0. Сосудистая деменция с острым началом.

F01.1. Мультиинфарктная деменция.

F01.2. Подкорковая сосудистая деменция.

F01.3. Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция.

F01.8. Другая сосудистая деменция.

F01.9. Сосудистая деменция не уточненная.

F02. Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

F02.0. Деменция при болезни Пика (G31.0 +).

F02.1. Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба (А81.0 +).

F02.2. Деменция при болезни Гентингтона (G10 +).

F02.3. Деменция при болезни Паркинсона (G20 +).

F02.4. Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодифицита человека [ВИЧ] (В22.0 +).

F02.8. Деменция при других уточненных болезнях, классифицированных в других рубриках.

F05. Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами.

Включено: острый (-ое, -ая) или подострый (-ое, -ая):

инфекционный психоз;

мозговой синдром;

органическая реакция;

психоорганический синдром;

состояние спутанности сознания (неалкогольной этиологии).

F06. Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью.

F06.7. Легкое когнитивное расстройство.

F06.8. Другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью.

F06.9. Психическое расстройству обусловленное повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью, не уточненное.

F07. Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга.

F07.0. Расстройство личности органической этиологии.

F07.2. Постконтузионный синдром.

F07.8. Другие органические расстройства личности и Поведения, обусловленные болезнью, травмой и дисфункцией головного мозга.

F07.9. Органическое расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, не уточненное.

Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (F10–F19)

F10. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя.

F11. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов.

F12. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиоидов.

F13. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств.

F14. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина.

F15. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин).

F16. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов.

F17. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака.

F18. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей.

F19. Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ.

Включено: злоупотребление наркотиками БДУ.

Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20–F29)

F20. Шизофрения.

Шизофрения:

острая (недифференцированная) (F23.2);

циклическая (F25.2).

F20.0. Параноидная шизофрения.

паранойя (F22.0).

F20.1. Гебефреническая шизофрения.

F20.2. Кататоническая шизофрения.

F20.3. Недифференцированная шизофрения:

постшизофреническая депрессия (F20.4);

хроническая недифференцированная шизофрения (F20.5).

F20.4. Постшизофреническая депрессия.

F20.5. Остаточная шизофрения.

F20.6. Простой тип шизофрении.

F20.9. Шизофрения не уточненная.

F22.8. Другие хронические бредовые расстройства.

F22.9. Хроническое бредовое расстройство не уточненное

F23. Острые и преходящие психотические расстройства.

F23.0. Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении.

F23.1. Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении.

F23.2. Острое шизофреноподобное психотическое расстройство шизофреноформное расстройство БДУ (F20.8).

F23.3. Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства.

F23.8. Другие острые и преходящие психотические расстройства.

F23.9. Острое и преходящее психотическое расстройство не уточненное.

F24. Индуцированное бредовое расстройство.

F25. Шизоаффективные расстройства.

F25.0. Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип.

F25.1. Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип.

F25.2. Шизоаффективное расстройство, смешанный тип.

F25.8. Другие шизоаффективные расстройства.

F25.9. Шизоаффективное расстройство не уточненное.

F28. Другие неорганические психотические расстройства.

Расстройства настроения [аффективные расстройства] (F30–F39)

F30. Маниакальный эпизод.

Включено: биполярное расстройство, одиночный маниакальный эпизод.

F30.0. Гипомания.

F30.1. Мания без психотических симптомов.

F30.2. Мания с психотическими симптомами.

F30.8. Другие маниакальные эпизоды.

F30.9. Маниакальный эпизод не уточненный.

F31. Биполярное аффективное расстройство.

Включено: маниакально-депрессивное (-ый, -ая):

заболевание:

психоз;

реакция.

F31.0. Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании.

F31.1. Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов.

F31.2. Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами.

F31.3. Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии.

F31.4. Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов.

F31.5. Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами.

F31.6. Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера.

F31.7. Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия.

F31.8. Другие биополярные аффективные расстройства.

F31.9. Биполярное аффективное расстройство не уточненное.

F32. Депрессивный эпизод.

Включено: одиночный эпизод:

депрессивной реакции;

психогенной депрессии;

реактивной депрессии.

F32.0. Депрессивный эпизод легкой степени.

F32.1. Депрессивный эпизод средней степени.

F32.2. Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов.

F32.3. Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами.

F32.8. Другие депрессивные эпизоды.

F32.9. Депрессивный эпизод не уточненный

F33. Рекуррентное депрессивное расстройство.

Включено: повторные эпизоды:

депрессивной реакции;

психогенной депрессии;

реактивной депрессии;

сезонное депрессивное расстройство.

F33.0. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени.

F33.1. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени.

F33.2. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов.

F33.3. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами.

F33.4. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии.

F33.8. Другие рекуррентные депрессивные расстройства.

F33.9. Рекуррентное депрессивное расстройство не уточненное.

F34. Устойчивые расстройства настроения [аффективные расстройства].

F34.0. Циклотимия.

F34.1. Дистимия.

F34.8. Другие устойчивые расстройства настроения [аффективные].

F34.9. Устойчивое расстройство настроения [аффективное] не уточненное.

F38. Другие расстройства настроения [аффективные].

F38.0. Другие одиночные расстройства настроения [аффективные].

F38.1. Другие рекуррентные расстройства настроения [аффективные].

F38.8. Другие уточненные расстройства настроения [аффективные].

F39. Расстройство настроения [аффективное] не уточненное.

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F40–F48)

F40. Фобические тревожные расстройства.

F40.0. Агорафобия.

F40.1. Социальные фобии.

F40.2. Специфические (изолированные) фобии.

F40.8. Другие фобические тревожные расстройства.

F40.9. Фобическое тревожное расстройство не уточненное.

F41. Другие тревожные расстройства.

F41.0. Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность].

F41.1. Генерализованное тревожное расстройство.

F41.2. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

F41.3. Другие смешанные тревожные расстройства.

F41.8. Другие уточненные тревожные расстройства.

F41.9. Тревожное расстройство не уточненное.

F42. Обсессивно-компульсивное расстройство.

Включено:

ананкастический невроз;

обсессивно-компульсивный невроз.

F42.0. Преимущественно навязчивые мысли или размышления.

F42.1. Преимущественно компульсивное действие [навязчивые ритуалы].

F42.2. Смешанные навязчивые мысли и действия.

F42.8. Другие обсессивно-компулъсивные расстройства.

F42.9. Обсессивно-компульсивное расстройство не уточненное.

F43. Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации.

F43.0. Острая реакция на стресс.

F43.1. Посттравматическое стрессовое расстройство.

F43.2. Расстройство приспособительных реакций.

F43.8. Другие реакции на тяжелый стресс.

F43.9. Реакция на тяжелый стресс не уточненная.

F44. Диссоциативные [конверсионные] расстройства.

Включено:

истерический психоз;

истерия;

конверсионная истерия;

конверсионная реакция.

F44.0. Диссоциативная амнезия.

F44.1. Диссоциативная фуга.

Исключено: фуга после приступа эпилепсии (G40 –).

F44.2. Диссоциативный ступор.

Ступор:

БДУ(Я40.1);

депрессивный (F31–F33);

кататонический (F20.2);

маниакальный (F30.2).

F44.3. Транс и одержимость.

F44.4. Диссоциативные двигательные расстройства.

F44.5. Диссоциативные конвульсии.

F44.6. Диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия.

F44.7. Смешанные диссоциативные [конверсионные] расстройства.

F44.8. Другие диссоциативные [конверсионные] расстройства.

F44.9. Диссоциативное [конверсионное] расстройство не уточненное.

F45. Соматоформные расстройства.

F45.0. Соматизированное расстройство.

F45.1. Недифференцированное соматоформное расстройство.

F45.2. Ипохондрическое расстройство.

F45.3. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.

F45.4. Устойчивое соматоформное болевое расстройство.

F45.8. Другие соматоформные расстройства.

F45.9. Соматоформное расстройство не уточненное.

F48. Другие невротические расстройства.

F48.0. Неврастения.

F48.1. Синдром деперсонализации-дереализации.

F48.8. Другие уточненные невротические расстройства.

F48.9. Невротическое расстройство не уточненное.

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50–F59)

F50. Расстройства приема пищи.

F50.0. Нервная анорексия.

F50.1. Атипичная нервная анорексия.

F50.2. Нервная булимия.

F50.3. Атипичная нервная булимия.

F50.4. Переедание, связанное с другими психологическими расстройствами.

F50.5. Рвота, связанная с другими психологическими расстройствами.

F50.8. Другие расстройства приема пищи.

F50.9. Расстройство приема пищи не уточненное.

F51. Расстройства сна неорганической этиологии.

F51.0. Бессонница неорганической этиологии.

F51.1. Сонливость [гиперсомния] неорганической этиологии.

F51.2. Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии.

F51.3. Снохождение [сомнамбулизм].

F51.4. Ужасы во время сна [ночные ужасы].

F51.5. Кошмары.

F51.8. Другие расстройства сна неорганической этиологии.

F51.9. Расстройство сна неорганической э

О ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

Определение психической нормы, ее отграничение от аномальных и болезненных изменений психической деятельности является чрезвычайно сложной проблемой. Недостаточная изученность принципов организации психики и самой ее сущности обусловливает наличие огромного разнообразия теоретических и методологических подходов к определению психического здоровья, психической нормы, границ этой нормы. В философско-гносеологическом плане разнообразие этих подходов простирается от концепции жесткого материалистического детерминизма в отношении всех и всяких форм психической деятельности (в рамках теории отражения) до признания бессмертности души (нашего «Я», «самости» и пр.), особых форм психической энергии и т. д. Великий философ И. Кант считал, что решать вопрос о норме и патологии в отношении психики, т. е. диагностировать психические болезни, должны философы.

В научно-практическом аспекте проблема отграничения нормы и патологии, естественно, принимает более конкретные очертания, однако и здесь она остается крайне сложной.

Как реальные наблюдения, так и использование современных психологических методов исследования обнаруживают наличие огромного разнообразия параметров, характеризующих психическую деятельность человека в различных условиях, и, что особенно важно, исключительно широкий диапазон колебания этих параметров (психофизиологических показателей, свойств характера, особенностей личности и пр.) у разных людей.

Вплоть до недавнего времени изучением и описанием необычных форм поведения, различных экстравагантных, не укладывающихся в общепринятые представления о норме особенностей психической деятельности занимались преимущественно психиатры. Изучая психические заболевания, анализируя различные признаки начала болезни, особенно при медленном, постепенном нарастании ее проявлений, врачи-психиатры дали подробные описания как крайних вариантов нормы, так и различных слабо выраженных болезненных изменений психической деятельности и поведения людей.

Предметом исследований психологов длительное время оставалась только психика здорового человека. В настоящее время стало вполне очевидным, что границы между нормой и болезненными нарушениями психики не являются жесткими, дискретными, что реально наблюдается много таких разновидностей форм поведения или состояний психики, где однозначно определить их отношение к норме или патологии представляется крайне затруднительным, а при определенных обстоятельствах даже невозможным. Изучение таких состояний возможно только при комплексном использовании методов исследования, присущих как психологии, так и психиатрии. Определился, таким образом, широкий круг проблем, к решению которых в равной мере причастны и психологи, и психиатры. И если представление о нормальной организации психики, знание психической нормы всегда являлось необходимой предпосылкой диагностики психопатологических изменений («Психиатр непременно должен быть психологом, хотя бы эмпирическим», – писал один из основоположников клинической психиатрии Э. Крепелин), то сейчас столь же очевидной стала необходимость знания психологом основных положений разграничения нормы и патологии, знакомства хотя бы с наиболее распространенными пограничными (между нормой и болезнью) состояниями. Это явилось основанием для включения в учебник по психологии данного раздела.

Исключительная сложность и недостаточная разработанность ряда важных, в том числе и базовых, понятий психологической науки, отсутствие жестких определений содержания этих понятий обусловливают большое разнообразие в обозначении разнообразных отклонений в содержании и формах психической деятельности. Наблюдаются значительные различия в наборе терминов, относящихся к состояниям, находящимся на границе между нормой и патологией. В публикациях по этой тематике достаточно распространенным является понятие «психические аномалии». В одних случаях это понятие включает только те изменения психики, которые являются следствием нарушения формирования личности, ее аномального развития (психопатии и акцентуации). В другом контексте под психическими аномалиями понимаются «все расстройства психической деятельности, не достигающие психотического и не исключающие вменяемости, т. е. способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, но сопровождающиеся личностными изменениями, которые могут привести к отклоняющемуся поведению». Это более широкое толкование термина «психические аномалии» включает в себя, помимо психопатий, изменения личности при алкоголизме, олигофрению в степени дебильности, другие виды недостаточности интеллекта, остаточные явления черепно-мозговых травм и др.

При попытках соотнести сущность изменений психической деятельности при указанных аномалиях с основными понятиями психологической науки также наблюдается большое разнообразие подходов. Обозначение этих отклонений может относиться к различным достаточно общим психологическим категориям. Так, довольно распространенным вариантом является характеристика особенностей поведения человека, выражающаяся термином «отклоняющееся поведение». Модификациями этого термина служат такие определения, как «девиантное», «делинквентное», «асоциальное», «криминальное», «суицидальное» и т. д.

Следует подчеркнуть, что ни одно из перечисленных определений отклоняющегося поведения нельзя рассматривать как показатель болезненной природы этих отклонений. Социальный и медицинский критерии оценки поведения часто не совпадают. Грубо нарушать социальные и правовые нормы может психически здоровый человек, и, наоборот, при выраженных признаках психической патологии может наблюдаться вполне законопослушное, во всех отношениях приемлемое для общества поведение. Во многих случаях необычные формы поведения, отличающиеся от какого-то усредненного представления о норме, связывают с особенностями характера или личности. Так, устоявшимися в литературе являются понятия «акцентуированные личности» (К. Леонгард) или «акцентуации характера» (А. Личко и др.). В зависимости как от контекста обсуждения, так и от исходных теоретических позиций автора обозначения различных форм поведения, поступков и реакций личности неболезненной природы варьируют в весьма широких пределах. Таким образом, общая концепция психической нормы необходимым образом соотносится с целым рядом частных, но все же весьма сложных психологических понятий (личность, характер, поведение и т. д.). В связи с этим остаются недостаточно продуктивными попытки дать более или менее конкретное целостное определение психической нормы. Одной из наиболее удачных попыток такого рода считается определение, данное Г. К. Ушаковым. Это определение включает следующие критерии: «детерминированность психических явлений, их необходимость, причинность, упорядоченность; соответственную возрасту индивида зрелость чувства постоянства (константности) места обитания; максимальное приближение формирующихся субъективных образов к отражаемым объектам действительности; гармонию между отражением обстоятельств действительности и отношением индивидуума к ней; адекватность реакций его на окружающие физические, биологические и психические влияния и адекватную идентификацию образов впечатлений с образами однотипных памятных представлений; соответствие реакций (как физических, так и психических) силе и частоте внешних раздражений; чувство положения в среде себе подобных, гармонии взаимоотношений с ними; умение уживаться с иными лицами и самим собою; критический подход к обстоятельствам жизни; способность самокоррекции поведения в соответствии с нормами, типичными для разных коллективов; адекватность реакций на общественные обстоятельства (социальную среду); чувство ответственности за потомство и близких членов семьи; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельствах; способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций; самоутверждение в коллективе (обществе) без ущерба для остальных членов его; способность планировать и осуществлять свой жизненный путь и др.» Очевидно, что подобное определение «нормы» практически не может быть использовано для оценки «нормальности» (или «ненормальности») поступков, действий, высказываний конкретного человека. Существенное значение для характеристики довольно большого класса состояний, занимающих промежуточное положение между устойчивой нормой и четко очерченными в нозоологическом («нозос» – болезнь) плане расстройствами психической деятельности может иметь предлагаемое некоторыми авторами одновременное (в их диалектическом единстве и противоположности) использование нозоцентрического и нормоцентрического подходов к оценке изменений психики.

Нозоцентрический подход, естественно и органично присущий специалистам по аномальным и болезненным изменениям психической деятельности – психиатрам, подразумевает оценку поведения, поступков, деятельности человека с позиций поиска и обнаружения отклонений от нормы, выявления симптомов болезни. Необходимой предпосылкой при этом является знание этих симптомов, закономерностей их появления и развития с целью наиболее ранней диагностики патологии и ее коррекции. Степень выраженности патологических изменений при этом может быть отражена показателями от нуля (при «идеальной норме») до крайне тяжелых расстройств, свойственных психической болезни. При этом имеется в виду необходимость оценки изменений психики (симптомов болезни) в динамике, в развитии, с учетом их актуальной и потенциальной значимости.

Нормоцентрический подход, свойственный специалистам по «нормальной» психике – психологам, напротив, предполагает видение и оценку психической деятельности конкретного человека с позиции ее соответствия норме. Имеющиеся возможные отклонения от этой некой «среднестатистической нормы» расцениваются прежде всего как варианты нормы, проявления индивидуальных особенностей характера, личности, как уникальный результат взаимодействия индивидуальности и специфических особенностей ситуации.

При использовании вышеуказанных подходов существует опасность абсолютизации каждого из них. «Нозоологически ориентированное мышление… если оно не корригируется нормоцентризмом, легко может быть доведено до крайности и до абсурда, в результате чего любые девиантные формы поведения и всякое недомогание будут казаться „недоразвитой болезнью“, – предостерегает один из авторов данного подхода. В то же время при опоре на нормоцентрический подход может возобладать тенденция рассматривать любые изменения психической деятельности как реакции здоровой („нормальной“) психики на необычные обстоятельства, искать „психологически понятные“ объяснения „странных“ измененных форм поведения, высказываний, поступков, что приводит к серьезным ошибкам в диагностике и тактике коррекционного или лечебного воздействия.

Судебно-психиатрическая экспертиза шизофрении

Больные шизофренией, а также больные со стойкими бредовыми переживаниями и острыми психотическими расстрой­ствами составляют значительную долю среди испытуемых, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу по уголовным делам. Эта проблема наиболее обстоятельно и конкретно может быть рассмотрена на основе данных специального эпидемиологического изучения.

Накопленный опыт в эпидемиологических исследованиях создал предпосылки для развития судебно-психиатрической эпидемиологии. С помощью эпидемиологического метода можно определить число психически больных, совершавших ООД, а также и факторы риска их совершения.

Объектом изучения стали больные шизофренией, поскольку их доля наиболее велика среди признаваемых невменяемыми больных, совершивших ООД. Исследования и формирование контингентов изучаемых больных полностью отвечали в методическом отношении применяемым при эпидемиологических исследованиях (Н. М. Жариков, В. М. Шумаков, 1979-1980).

Эпидемиологические многофакторные исследования (сплошные и репрезентативно-выборочные) на разных территориях сочетались с углубленными клинико-психопатологическими и экспериментально-психологическими исследованиями.

По медицинской документации диспансеров, а также по результатам непосредственного обследования больных и дополнительным сведениям в большинстве случаев удалось восстановить достаточно полную картину динамики заболевания опосредованного воздействия с учетом различных внутренних и внешних влияний и проследить связь общественно опасного деяния с разнообразными факторами.

Общее число больных, совершавших за время болезни преступные деяния, подпадающие под действие уголовного законодательства, составило 18% всех учтенных больных шизофренией в популяции, что в 2,5 раза превышает число больных шизофренией, и привлекавшихся к уголовной ответственности, и подвергшихся судебно-психиатрическому освидетельствованию. Это связано с тем, что после совершения психически больными престпного деяния - убийства, нанесения тяжких телесных повреждений и др. Их нередко помещают в психиатрические больницы в порядке неотложной госпитализации. Часто многое зависит и от отношения к таким больным их родственников, соседей и сослуживцев, которые в силу гуманного отношения к больным стремятся скрыть содеянное. В результате больных не ставят на специальный учет в психоневрологических диспансерах, хотя такие больные нуждаются не только в повы­шенном внимании психиатров, но и в медикаментозном лечении и социальной помощи. Следствием нередко становятся повторные преступные деяния.

Престпные деяния не всегда удается предупредить из-за несвоевременного распознавания начальных проявлений болезни. Так, на территориях с давно сложившейся и хорошо организованной вне-больничной психиатрической помощью число больных шизофренией, впервые попавших под наблюдение психиатров уже после совершения преступного деяния, составило 6,1% всех учтенных больных шизофренией (3,8% мужчин и 3,6% женщин). Около 20% всех учтенных больных шизофренией, совершивших преступные деяния во время болезни, впервые попали под наблюдение психиатров уже после совершения преступного деяния (26,6% мужчин и 16,4% женщин), из них только половина - на первом году заболевания, около 1/3 спустя 5 лет и более от начала болезни и около 1/6 через 10 лет (от начала болезни).

Сложность диагностики ранних проявлений заболевания нередко обусловлена особенностями его развития, что как раз наиболее характерно для больных, совершающих общественно опасные деяния. На ранней стадии болезни им в большей мере присущи ранние субпсихотические, психопатоподобные, аффективные и паранойяльные расстройства, с которыми связано абсолютное большинство ООД на начальных стадиях шизофрении. В связи с патоморфозом шизофрении ее ранняя диагностика становится все более затруднительной. Этому соответствует число случаев запоздалого выявления заболевших, увеличиваются возрастные дифференциально-диагностические трудности. Результаты исследований также показывают отчетливую тенденцию увеличения средней продолжительности периода от начала заболевания до первичного обращения к психиатру и установления окончательного диагноза.

Полученные на эпидемиологическом материале данные показывают существенные отличия больных, совершавших общественно опасные деяния, от остальных учтенных диспансерами больных шизофренией как по особенностям клиники, так и по другим характеристикам (наследственная отягощенность, возрастно-половая структура, преморбид, личностные особенности, социальная адаптация, экзогенные вредности).

У больных, совершивших общественно опасные деяния, сравнительно чаще встречается наследственная отягощенность психической патологией (эндогенные психозы и алкоголизм).

В связи с патоморфозом шизофрении и широким распространением мер по социальной реадаптации больных в послед­ние десятилетия наметилась тенденция к увеличению потомства в семьях таких больных.

Среди больных, совершивших преступные деяния, преобладают мужчины (2 : 1). Их доля в разных возрастных группах учтенных больных шизофренией в популяции колеблется: с возрастом она нарастает, достигая максимума в 35-39 лет, затем постепенно снижается; такая же тенденция наблюдается и у женщин, но пик у них приходится на 50-59 лет.

«Криминальных» больных в целом отличает более раннее начало заболевания, атипия клиники с полиморфизмом ее проявлений, преобладанием на разных этапах психопатоподобных и различных бредовых состояний при непрерывном и приступообразном течении болезни. Нередко развиваются смешанные психотические состояния с признаками реактивных или интоксикационно-органических психозов, часто с затяжным течением. На отдаленных этапах часты случаи с выраженной прогре-диентностью (утяжеление галлюцинаторно-бредовых расстройств, тенденция к ранней парафренизации, выраженные изменения личности).

Прослеживается связь указанных особенностей клиники со спецификой «почвы», на которой возникает и протекает про­цесс. Это своеобразные препсихотические характерологические отклонения с преобладанием возбудимости, неустойчивостью интересов и настроения, расторможенностью влечений, травмы головы, резидуальные явления различных поражений центральной нервной системы, алкоголизация и другие факторы. В таких случаях сравнительно чаще встречаются неблагоприятные влияния социальной микросреды. Как опосредованный результат у таких больных оказывается сравнительно сниженной профессиональная и особенно семейно-бытовая адаптация как до, так и во время болезни. Это коррелирует со сниженной социальной адаптацией у родителей больных. С годами у больных нарастают психопатоподобные проявления. Кроме того, отмечается злоупотребление алкоголем (особенно у больных с черепно-мозговыми травмами). Все это затрудняет дифференциальную диагностику шизофрении у рассматриваемых больных.

Данные эпидемиологических исследований показывают, что стойкие личностные аномалии у таких больных закладываются в ранние периоды жизни, чаще всего в условиях неблагоприятного воспитания, связанного с социальной дезорганизацией родительских семей (нарушение взаимоотношений, распад семьи, асоциальные и антисоциальные тенденции и др.).

На основе сравнительных эпидемиологических исследований в разных регионах страны выделены некоторые особенности совершивших преступные деяния больных шизофренией, характерные для того или иного региона страны.

Несмотря на то, что в целом для больных, совершивших в период болезни преступных деяний, их структура приблизительно одинаковая для всей России, однако на крайнем северо-востоке отмечена относительно большая распространенность преступных деяний, типичных для больных с психопатоподобными состояниями. Это можно свя­зать с преобладанием там шизофрении, характеризующейся психопатоподобными состояниями. Кроме того, нельзя не учитывать и процесс миграции, обусловливающий некоторое накопление в нем молодых лиц, отличающихся специфическими характерологическими особенностями, среди них со временем выявляется повышенный процент заболевших шизофренией с медленным психопатоподобным развитием; больные с выраженными психотическими проявлениями шизофрении сравнительно редко оказываются в указанных районах.

Больные шизофренией, а также больные со стойкими бредовыми идеями и острыми психотическими состояниями в мо­мент совершения преступлений признаются, как правило, невменяемыми в связи с неспособностью осознавать фактический характер и общественную опасность совершенных действий и руководить ими и направляются в психиатрическую больницу на принудительное лечение (ст. 21 УК РФ). К разряду исключений относятся случаи шизофрении, где речь1 идет о формировании после перенесенного приступа стойкой глубокой ремиссии с полной трудовой адаптацией и отсутствием или нерезкой выраженностью изменений личности. В таких случаях возможно признание больного вменяемым.

Существенные трудности могут возникнуть при определении ответственности за уголовно наказуемые деяния больных с шизотипическими расстройствами (вялотекущая шизофрения). У больных может наблюдаться снижение способности осознания социальных последствий своих действий и ослабление волевого контроля за их выполнением. Судебно-психиатрическая экспертиза в своей оценке и решении суда об уголовной ответственности при таких случаях должна определяться в соответствии со ст. 22 УК РФ, т. е. с учетом комплекса факторов (характера психических расстройств, социально опасного действия и т. д.), в связи с чем возможно снижение меры наказания, назначение принудительного лечения.

Оценка дееспособности больных шизофренией, а также больных с выраженными острыми и хронически текущими психическими расстройствами определяется психическим состоянием больного, обусловливающим его возможность понимать (не понимать) значение своих действий или руководить ими. Гражданские акты, совершенные больным в психотическом или приравненном к нему состоянии (например, выраженные изменения личности), юридической силы не имеют.

Однако признание этих же больных недееспособными с наложением опеки требует большой взвешенности и осторожности, следует учитывать социальные позиции больного, прогноз его заболевания. Известно, что многие из этой группы больных, несмотря на имеющиеся выраженные психические расстройства, продолжали работать и поддерживать установившийся стереотип семейных взаимоотношений.

Судебная экспертиза при олигофрении

Этот вид экспертизы один из весьма частых в подростковом возрасте. Дебильность глубокой степени, как правило, исключает вменяемость, будучи явным слабоумием. При дебильности легкой степени, как было отмечено О. Е. Фрейеровым [Руководство по судебной..., 1977], важен не столько уровень интеллекта, определяемый с помощью психометрических тестов, сколько способность ориентироваться в различных ситуациях, критически оценить свои действия степень внушаемости и подчиняемости.

Например, при легкой степени дебильности подросток, при обследовании по методу Векслера плохо выполняет тесты на пространственную ориентировку, тем не менее, вполне удовлетворительно ориентируется в местности, где живет, выбирает нужные маршруты транспорта для передвижения по городу и т. п. Затрудняясь в довольно элементарных счетных операциях, когда они предъявляются в виде абстрактных тестовых заданий, подросток, тем не менее, может хорошо знать цены на привлекательные для него вещи, производить в связи с этим правильные расчеты, умело оперировать с монетами и денежными знаками.

Поэтому необходима оценка того, допустимо ли совершенное действие, за которое подэкспертный привлекается к уголовной ответственности, пониманию и критической оценке. Нанесение телесных повреждений, кражи, хулиганские действия при легкой степени дебильности обычно пониманию вполне доступны. Однако такой подросток из-за повышенной внушаемости и подчиняемости может быть другими вовлечен в правонарушения, недоступные ему для критической оценки, и стать слепым орудием в чужих руках. Например, подросток с легкой степенью дебильности был задержан, когда предъявил в магазине искусно мошенническим образом подделанный чек. Его товарищи убедили его, что этот чек настоящий, ими оплаченный.

В случаях судебно-психиатрической экспертизы дебильности у подростков приходится сталкиваться с аггравацией своей умственной недостаточности. Однако, прикидываясь ничего не понимающими дурачками, они делают это крайне неумело, зато иногда мешают диагностировать действительно имеющуюся интеллектуальную неполноценность.

При легкой дебильности рекомендуется комплексная судебная психиатрическая и психологическая экспертиза [Кудрявцев И. А. и др., 1980].

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц страдающих алкоголизмом

Криминогенное значение алкоголизма обусловлено как увеличением в последнее время количества лиц, злоупотребляющих алкоголем, так и частотой совершаемых ими правонарушений. Среди лиц, поступающих на судебно-психиатрическую экспертизу, почти 1/4 (23,4%) составляют больные алкоголизмом (Г. В. Морозов, 1983).

Лица, страдающие алкоголизмом, совершающие противоправные действия, относятся к группе повышенного риска — чаще правонарушения осуществляются в состоянии алкогольного опьянения.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих алкоголизмом, как правило, не представляет значительных трудно­стей. Учитывая наличие у них ряда психических расстройств при этом заболевании и в то же время деградацию личности, отсутствие грубых изменений восприятия, мышления, сознания, двигательно-волевой сферы, критики, они не лишены способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому, как правило, признаются вменяемыми.

При экспертизе лица, совершившего правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения, учитывают все особенности клинической картины опьянения, для чего существенны следственные данные, а также анамнестические и клинические данные, полученные при судебно-психиатрической экспертизе, которые могут или подтвердить диагноз этого состояния, или его исключить, что особенно важно в случаях дорожно-транспортных правонарушений.

В соответствии со ст. 23 УК РФ «лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя... подлежит уголовной ответственности». Такое определение уголовной ответственности исключает простое алкогольное опьянение из тех состояний, которые относятся к психическим расстройствам, предусматривающим невменяемость.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы лиц в состоянии опьянения должны учитываться данные тщательного опроса свидетелей о поведении испытуемого во все периоды (до, во время и после) правонарушения.

Больной алкоголизмом признается невменяемым при одновременном наличии двух критериев: медицинского (биологического) и юридического (психологического). Первый критерий предполагает наличие у лица болезненного состояния психики. В ст. 21 УК РФ названы четыре вида такого состояния:

хроническое психическое расстройство;

временное психическое расстройство;

слабоумие;

иное болезненное состояние психики.

Для установления медицинского критерия достаточно одного из упомянутых видов психического расстройства.

Юридический (психологический) критерий невменяемости означает, что вследствие болезненного состояния психики субъект «не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими» (ст. 21 УК РФ).

Состояние невменяемости закон связывает с фактом совершения общественно опасного деяния. Никто не может быть признан «невменяемым вообще» вне связи с конкретным деянием. Во-первых, течение хронических психических расстройств допускает возможность улучшения состояния (ремиссии). Во-вторых, при некоторых видах психических расстройств лицо может сознавать фактическую сторону и общественно опасный характер одних своих действий (например, причинение вреда здоровью, убийство) и не осознавать общественной опасности других действий, затра­гивающих более сложные общественные отношения (нарушение правил, обеспечивающих безопасную работу транспорта, и проч.). При некоторых психических заболеваниях лицо в определенных пределах может критически относиться к своим действиям, но не в состоянии руководить ими. Поэтому психологическим критерием невменяемости служат как неспособность лица осознавать значение своих действий (интеллектуальный критерий), так и невозможность руководить ими (волевой критерий).

Из положений ст. 22 УК РФ следует:

закон не признает промежуточного состояния между вменяемостью и невменяемостью;

признанное вменяемым лицо, которое во время совершения преступления не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности;

наличие у виновного психических аномалий, не исключающих вменяемости (психопатия, неврастения и проч.), учитывается судом при назначении наказания;

психическое расстройство, не исключающее вменяемости, может служить основанием для применения принудительных мер медицинского характера (ст. 97-104 УК РФ).

Для патологического опьянения с параноидным (бредовым) или галлюцинаторно-бредовым синдромом характерно возникновение бреда, стереотипного двигательного и речевого возбуждения на фоне сумеречного помрачения сознания.

Отличием патологического опьянения является неспособность лица в этом состоянии к контакту с окружающими, к со­вместным действиям. Поступки его не вытекают из окружающей обстановки, но в то же время нередко представляют внешне упорядоченные действия.

При судебно-психиатрической экспертизе важно получить данные о событиях, которые испытуемый помнит, и сопоста­вить, в какой степени они совпадают с действительностью. Лица, задержанные в патологическом опьянении после правонарушения, в отличие от лиц в простом алкогольном опьянении не проявляют агрессии, возбуждения, а пассивно подчиняются задержавшим. Экспертиза лиц, совершивших правонарушение в состоянии опьянения, самая частая и в то же время самая сложная процедура, так как от решения вопроса, в каком состоянии опьянения совершено правонарушение, зависит определение судом вменяемости.

Как отмечалось, согласно ст. 21 УК РФ, лицо, совершившее преступное деяние в период патологического опьянения (острого психоза), признается невменяемым и не подлежит уголовной ответственности.

При признании лица невменяемым суд выносит определение о прекращении уголовного дела и одновременно назначает принудительную меру медицинского характера: амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра или принудительное лечение в психиатрическом стационаре.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра как мера принудительного медицинского характера назначается, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар. Психическое состояние лица должно быть изложено в заключении судебно-психиатрической экспертизы и оценено судом.

Основанием назначения типа принудительного лечения являются данные о степени социальной опасности больного: повторность правонарушений, длительность течения алкоголизма, тенденция к рецидивирующему или хроническому течению психоза, наличие в клинической картине последнего стойкого бреда ревности, преследования, отравления, неэффективность противоалкогольного лечения в прошлом, выраженность изменений личности.

Для всех больных алкоголизмом, признанных невменяемыми, целесообразна рекомендация стационарного типа принудительного лечения.

Основанием для отмены принудительного лечения является исчезновение социальной опасности больного и достижение планируемого терапевтического эффекта, т. е. полное купирование продуктивной психопатологической симптоматики, смягчение интеллектуально-мнестического и эмоционально-волевого дефекта, дезактуализация патологического влечения к алкоголю, выработка установки на трезвость, реальная возможность реадаптации к окружающей среде.

Под реактивными психозами понимаютболезненные расстройства психики, возникающие под влиянием психической травмы и проявляющиеся в неадекватном отражении реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности с возникновением не свойственных психике явлений.

Следует особо отметить, что описываемые ниже клинические проявления психогенных расстройств встречаются, главным образом, в условиях судебно-психиатрической клиники. У большинства больных психогенные расстройства возникают в условиях судебно-следственной ситуации. Причем среди пациентов преобладают обвиняемые в преступлениях, за которые предусмотрены достаточно жесткие наказания. Обычно психогенные реакции развиваются у них в период предварительного следствия, реже - в процессе судебного разбирательства и еще реже - после вынесения приговора. Наиболее травмирующим периодом судебно-следственного процесса, если судить по проявлению психических нарушений психогенного характера, является само событие ареста и предъявление обвинения. Значительно меньше среди таких больных осужденных.

Реактивные психозы можно разделить на три группы:1) истероформные психогенные расстройства; 2) эндоформные психогенные расстройства; 3) психогенный параноид.

Истероформные психогенные расстройства. К ним относятся: острые аффективно-шоковые реакции, психогенный (реактивный) ступор, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром Ганзера, синдром одичания, психогенная речевая спутанность. Характерным для всех этих расстройств является аффективное искажение сознания от незначительного его сужения до выраженной дезориентировки в окружающем и собственной личности, до помрачения сознания.

Аффективно-шоковые реакции- реакции, проявляющиеся в виде двигательного возбуждения или заторможенности вплоть до ступора. Такие реакции возникают в связи с внезапным и сильным испугом (при землетрясении, наводнении, катастрофах). Они выражаются в двух формах: аффективного ступора и аффективного возбуждения. Аффективный ступор состоит в своеобразном параличе чувств, вялости, заторможенности, бездеятельности, безразличии к окружающему. Воспоминания об этом состоянии сохраняются частично и сводятся к описанию возникшего ужаса. Аффективное возбуждение характеризуется паническим страхом, хаотичным двигательным возбуждением, беспорядочным бегством «куда глаза глядят». Сознание сужено, воспоминания об этом периоде неполные.

Обе формы сопровождаются выраженными вегетативными симптомами: нарушением сердечно-сосудистой деятельности, проливным потом, поносом, дрожанием конечностей всего тела и др. Острые реакции длятся недолго - от нескольких часов до нескольких дней.

Психогенный (истерический) ступор характеризуется полной неподвижностью и утратой речи - мутизмом. Мышцы больного напряжены, учащается пульс, повышается потоотделение, наблюдается покраснение лица. Особенно часто такие реакции наблюдаются при попытках заговорить о неблагоприятной для больного ситуации, связанной с предъявляемым ему обвинением. Чаще всего ступор развивается постепенно, на фоне других психогенных реакций.

Псевдодеменция (ложное слабоумие).Заболевшие внешне выглядят растерянными. Походка шаркающая, одеты они неряшливо. В беседе не способны ответить правильно ни на один вопрос, не ориентируются в окружающем, забывают самые обычные навыки. Настроение у больных обычно сниженное, иногда - веселое. Изредка выздоровление от псевдодеменции наступает в течение нескольких дней, чаще - продолжается несколько месяцев.

Пуэрилизм - психогенная истерическая реакция, проявляющаяся гротескной имитацией поведения ребенка. Редко наблюдается как законченный клинический синдром, обычно отдельные признаки пуэрилизма дополняют синдром псевдодеменции.

Оба типа психогенной реакции - пуэрилизм и псевдодеменция - отличаются аффективным нарушением сознания. Их включают в рамки Ганзеровского синдрома. Синдром Ганзера - остро возникающее истерическое расстройство сознания у заключенных. Состояние длится недолго, в пределах нескольких дней, после выздоровления этот период болезни забывается.

Крайне редко, как и синдром Ганзера, встречается синдром регресса личности. Больные утрачивают все привычные навыки человеческого поведения. Они перестают разговаривать, передвигаются на четвереньках, едят как животные из миски и т.д. Это состояние обратимо, однако продолжается длительное время.

Все истероформные варианты психогенных расстройств характеризуются механизмом вытеснения психической травмы, уходом от нее при развитии болезненного состояния.

Эндоформные психогенные расстройства. К эндоформным психогенным растройствам относятся: психогенный параноид, психогенная депрессия и, отчасти, бредоподобные фантазии. Течение этих состояний недлительное, они могут быть этапом в развитии иных психогенных истерических расстройств.

Психогенный параноид характеризуется появлением в неблагоприятной психотравмирующей обстановке бредовой симптоматики. Обычно это бред преследования или отношения.

Острые параноидные состояния имеют большое судебно-психиатрическое значение, так как в таких состояниях могут совершаться опасные действия.

Психогенные депрессии- наиболее частые виды реакций на психотравмирующие факторы. Для психогенных депрессий характерно появление угнетенного, резко сниженного настроения вслед за тяжкими, субъективно непереносимыми переживаниями. Наблюдается пониженная негативная самооценка, идеи самообвинения, мысли о самоубийстве и т.д.