8 Комплексные судебно-психиатрические экспертизы

Инструкцией о производстве судебно-психиатрической экспертизы предусматривается возможность комплексных экспертных заключений, когда для решения вопроса о психическом состоянии испытуемого и определении степени выраженности психических расстройств необходимо компетентное заключение специалистов других смежных дисциплин.

В понятие комплексной экспертизы обязательно включаются такие признаки, как различие в компетенции экспертов, четкое разделение их функций и дача заключения на основе не только личных исследований, но и по результатам исследований, проведенных другими экспертами. Соблюдение этих условий предполагает участие экспертов в совместном формировании выводов и составлении общего заключения. Следовательно, комплексная экспертиза назначаемая судебно-следственными органами, правомочна в тех случаях, когда на рассмотрение экспертов предлагается решение вопросов смежных специалистов с применением специальных методов исследования для определения различных психопатологических и психологических особенностей испытуемого.

Объектом такого рода экспертиз в уголовном процессе могут быть обвиняемые, свидетели и потерпевшие.

Наиболее часто комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза назначается обвиняемым, совершившим правонарушения в состоянии аффекта (ст. 107, 113 УК). Поводом для назначения экспертизы, как правило, служат особенности поведения обвиняемого при совершении правонарушения: неожиданность поступков, появление несвойственных ранее форм поведения, жестокость, не соответствующая поводу, а также данные о конфликтной ситуации перед правонарушением. Целью экспертизы является установление у обвиняемого наличия или отсутствия временного расстройства психической деятельности (компетенция психиатра-эксперта), физиологического аффекта (нормальной, но чрезвычайно сильной эмоциональной реакции) или иных эмоциональных состояний (компетенция эксперта-психолога) в момент совершения правонарушения.

Сложность экспертной оценки аффективных реакций и связанная с ней частота расхождения экспертных заключений обусловлены рядом причин и прежде всего важностью разграничения сочетания в аффективном деликте нормально-психологических и патологических механизмов. Аффективная реакция в момент совершения правонарушения может возникнуть как у психически здорового лица, так и у лиц с различными нарушениями психической деятельности, сохраняя при этом свойства нормальной психологической реакции (физиологический аффект, эмоциональное возбуждение, оказывающее существенное влияние на поведение) или приобретает форму временного расстройства психической деятельности (патологический аффект).

Комплексная экспертиза такого рода позволяет отграничить болезненные формы аффективных реакций от неболезненных и вынести заключение о вменяемости-невменяемости подэкспертного. Однако, дав заключение о неболезненной природе аффективной реакции в плане отграничения ее от патологического аффекта, психиатр-эксперт не может, не выходя за пределы своей компетенции, оценить ее глубину и влияние на поведение обвиняемого при совершении правонарушения. В большинстве случаев экспертам (психиатру и психологу) приходится сталкиваться с оценкой состояний пограничных, между психиатрией и психологией, применять и совмещать знания в области обеих научных дисциплин.

Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза существенно расширяет возможности оценки аффективных состояний, включая в нее не только диагностику болезненных расстройств психической деятельности (патологический аффект) и их отграничение от сходных неболезненных состояний, но и определение глубины нормальных психологических реакций, в частности выраженности эмоционального возбуждения, возникшего в момент правонарушения. Последнее позволяет квалифицировать состояние обвиняемого как «аффект».

Аффективные реакции могут возникать как у психически здоровых лиц, так и у лиц с различными психическими аномалиями, чаще всего у обвиняемых с резидуальными органическими поражениями головного мозга, признаками расстройств личности (психопатиями), сосудистой патологией головного мозга (гипертоническая болезнь, начальные стадии атеросклероза головного мозга), приобретая ряд специфических черт. Экспертная оценка таких аффективных реакций также является предметом комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз.

Данные об употреблении обвиняемым алкогольных напитков не снимают с экспертов обязанности тщательно анализировать все обстоятельства дела в каждом конкретном случае, таких как временной промежуток между употреблением алкоголя и совершением правонарушения, эмоциональном состоянии, сложившейся конфликтной ситуацией и поводом, вызвавшем эмоциональное состояние. Эксперты-психиатры и психологи должны располагать заключением судебно-наркологической экспертизы о наличии или отсутствии у обвиняемого в момент совершения правонарушения алкогольного опьянения и степени его выраженности.

Экспертное заключение о наличии аффекта у обвиняемого в момент совершения правонарушения может служить основанием для соответствующей юридической квалификации противоправных действий обвиняемого. Перед комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизой по делам об аффективном деликте правомочна постановка следующих вопросов:

1) страдает ли данное лицо расстройством психической деятельности;

2) находилось ли данное лицо в момент совершения правонарушения в состоянии временного расстройства психической деятельности;

3) находилось ли данное лицо в момент совершения правонарушения в состоянии аффекта;

4) могло ли данное лицо в момент совершения противоправных действий понимать характер и общественную опасность совершаемых действий.

В компетенцию психиатра-эксперта при проведении комплексной экспертизы несовершеннолетних входят установление признаков психического расстройства, степени этих нарушений и решение вопросов вменяемости-невменяемости. При признании такого подростка вменяемым психолог и психиатр уточняют его способность в полной мере осознавать характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, следовательно, возможность применения ст. 22 УК РФ.

В компетенцию комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз несовершеннолетних с признаками психических аномалий входит установление индивидуально-психологических особенностей, получивших отражение в его поведении при совершении конкретных противоправных действий. Поводом для назначения комплексных экспертиз могут быть данные о психических аномалиях, внешняя безмотивность поступков, немотивированное изменение показаний. Данные психолого-психиатрического исследования могут быть использованы для выяснения обстоятельств, имеющих значение для дела, в том числе личностных особенностей обвиняемого, уточнения психологических мотивов поведения.

В уголовном процессе предметом комплексной психолого-психиатрической экспертизы могут быть свидетели и потерпевшие. Показаниями для назначения данного вида экспертизы могут служить данные о перенесенных потерпевшим и свидетелем травмах головного мозга, отставание и искажение психического развития, низкое интеллектуальное развитие, недостаточность речевых функций, расстройства личности со склонностью к фантазированию и внушаемости, что вызывает у следствия и суда сомнение в возможности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. В комплексной экспертизе такого типа в компетенцию психиатра-эксперта входит установление наличия или отсутствия нервно-психических расстройств у обследуемого лица, а психолог-эксперт устанавливает способность лица с указанными видами патологии правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания, а также правильно понимать характер и значение совершенных в отношении него действий. В рамках комплексной экспертизы могут быть решены вопросы о способности потерпевшего (особенно по половым преступлениям) оказывать сопротивление. Такие личностные особенности, как вялость, пониженная активность, застенчивость, замкнутость, склонность к реакциям торможения и растерянности в новых сложных и экстремальных ситуациям, могут найти отражение в поведении потерпевшего в период криминальных действий, совершаемых в отношении него. Ограниченная возможность к сопротивлению потерпевшего может находиться в определенной зависимости и от возрастных признаков, осведомленности в половых взаимоотношениях, полноты и глубины понимания сложившейся ситуации, его эмоционального состояния (страх, растерянность, подавленность). Констатация указанных особенностей психической деятельности может быть расценена следствием и судом как беспомощное состояние потерпевшего. При этом следует отметить, что констатация беспомощного состояния и достоверность свидетельских показаний относится к компетенции суда.

Комплексная судебно-психиатрическая и судебно-медицинская экспертиза назначается в случаях, когда речь идет об определении тяжести телесных повреждений, повлекших психические нарушения у потерпевших.

Такого вида комплексная экспертиза определена Приложением к приказу Министерства здравоохранения СССР от 11.12.78, согласно которому диагностика психических расстройств и установление причинной связи этих расстройств с полученной травмой относятся к компетенции судебно-психиатрической экспертизы, а оценка тяжести телесных повреждений проводится с судебно-медицинским экспертом.

Основными вопросами комплексной судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы является определение тяжести телесных повреждений у потерпевших при травматических поражениях головного мозга, оценка степени тяжести телесных повреждений при кратковременных расстройствах психики, при интоксикационных психозах, реактивных состояниях, а также установление связи заболевания с психической и физической травмами, полученными потерпевшим во время совершения преступления.

В случаях посттравматических расстройств у потерпевших экспертной оценке подлежат как психические нарушения острого, так и отдаленного периодов. В остром периоде оценивается наличие или отсутствие явлений сотрясения (коммоции или контузии) головного мозга, характер и продолжительность синдромов помрачения сознания.

Для оценки подострого и отдаленного периодов важное значение имеет диагностика посттравматических церебрастенических и энцефалопатических расстройств, посттравматической эпилепсии, признаков слабоумия и посттравматических психозов. Выраженность указанных расстройств, их продолжительность, типы течения определяют комплексное экспертное заключение о степени тяжести телесного повреждения как такового.

Одним из наиболее сложных в рамках обсуждаемой проблемы является вопрос об оценке тяжести телесных повреждений, повлекших временные расстройства психической деятельности (реактивных состояний).

Проблема реактивных состояний представляет собой особый интерес, так как касается тех телесных повреждений, которые не сопровождаются травматическими нарушениями анатомической целостности органов, а влекут за собой лишь функциональные расстройства.

В соответствии с разработанной в ГНЦСиСП им. В.П. Сербского классификацией реактивных состояний: острые, подострые и затяжные, а также с учетом клинического уровня их выражения (невротические или психотические) и продолжительности их течения, эти состояния судебно-медицинским экспертом могут быть квалифицированы как телесные повреждения различной степени.

Одной из форм нарушений психики, которые могут развиться в результате насильственных действий и которые являются предметом комплексной судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы, являются интоксикационные психозы. Они возникают вследствие введения потерпевшему как отравляющих веществ, так и лекарственных препаратов в токсических дозах. Оценка тяжести телесных повреждений у потерпевших при диагностике интоксикационных расстройств в психике проводится с учетом длительности, глубины, степени выраженности, а также возможного периода течения возникшего психического расстройства и его влиянием на дальнейшую трудоспособность потерпевшего.

Комплексные экспертизы в гражданском процессе в последние годы получили достаточно широкое распространение. Предметом комплексной экспертизы могут быть истцы и ответчики при очном освидетельствовании. Экспертиза в таких случаях проводится по общим правилам, изложенным выше, с участием, в основном, психиатров-экспертов и психологов-экспертов.

Особого внимания заслуживает рассмотрение возможности комплексных экспертиз с участием различных специалистов при проведении посмертных экспертиз, когда оценивается состояние лиц, при жизни совершивших гражданские акты (купли-продажи, дарения, завещания, вступление в брак и т.д.), оспариваемые в гражданском процессе.

Исходя из сложностей диагностики при посмертных судебно-психиатрических экспертизах вопросов, в последние годы к участию в подобных экспертизах привлекаются специалисты ряда смежных дисциплин. Наиболее часто в судебно-психиатрической практике возникает необходимость комплексного анализа материалов гражданского дела и медицинской документации с участием психологов и невропатологов.

Комплексная судебная психолого-психиатрическая посмертная экспертиза проводится в тех случаях, когда оценивается психическое состояние лица в момент совершения гражданских актов, не обнаруживающего психотического уровня психических нарушений. Как правило, речь идет об астенических состояниях различной степени выраженности или об интеллектуально-мнестических расстройствах, не достигающих степени слабоумия. При этом психиатр-эксперт оценивает синдромологический уровень психических нарушений и его глубину, а перед психологом-экспертом ставятся вопросы о личностных особенностях исследуемого лица и их влияние на принятие решения, наличие или отсутствие повышенной внушаемости и пассивной подчиняемости влиянию окружающих.

Мозговая органическая патология, развивающаяся при многих заболеваниях головного мозга и инфекциях, ее выраженность и динамика во многом определяются локализацией органического процесса в головном мозгу и его распространенностью. Кроме того, мозговые органические поражения могут создавать почву, на которой возникают различные болезненные состояния и атипично протекают соматические заболевания. При посмертных экспертизах возникает необходимость в оценке психического состояния лица, при жизни страдавшего опухолями мозга как первичными, так и метастазами в мозг при других локализациях опухолей. Участие невропатолога, в компетенцию которого входит диагностика такого рода нарушений, в ряде случаев необходима для более точной диагностики локализации процесса, а следовательно, и характера психических расстройств. Подобного рода, совместные с неврологами, экспертизы иногда проводятся также при оценке острого постинсультного состояния, острого периода черепно-мозговой травмы и некоторых других случаев.

Неотъемлемой частью злокачественных опухолевых заболеваний как головного мозга, так и других органов является интоксикация, связанная с влиянием продуктов распада опухоли на организм. Интоксикация оказывает влияние на общее состояние больных и на психические функции (осмысление ситуации, оценка прогноза своего состояния, интеллектуально-мнестические функции и т.д.). На характер психических нарушений влияет и вид проводимого лечения, в том числе и применение наркотических препаратов в различных дозах. Поэтому при проведении посмертных экспертиз лицам, при жизни страдавшим онкологическими заболеваниями, может быть приглашен врач-онколог, а иногда нарколог.

В последние годы нередко проводится посмертная экспертиза с участием врача-эндокринолога лицам, при жизни страдавшим сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями. Диапазон психических расстройств при этих заболеваниях достаточно широк - от легких неврозоподобных нарушений до состояний помрачения сознания (коматозные состояния, связанные с повышенным или пониженным содержанием сахара в крови, и др.).

Комплексные судебно-психиатрические экспертизы с участием терапевта могут проводиться в тех случаях, когда у лиц, страдающих различными соматическими заболеваниями, появляются психические нарушения либо в форме симптоматических психозов, либо в форме депрессивных реакций. Диагностика психозов при соматических заболеваниях является компетенцией психиатров-экспертов. Оценка глубины и выраженности депрессивных поражений требует соотнесения их с тяжестью и типом течения соматического заболевания (туберкулез, заболевания почек, различных оперативных вмешательств и т.д.), которые оцениваются врачом-терапевтом.

Понятие невменяемости есть производным от понятия вменяемости, так как оно выступает как его антипод. Лицо, которое находится в состоянии невменяемости, не подлежит уголовной ответственности и наказанию за совершенное общественно опасное действие, поскольку она не является субъектом преступления.

В части 2 ст. 19 дается законодательное определение понятия невменяемости, из которого вытекает, что неподсудной признается такое лицо, которое во время совершения общественно опасного действия, предусмотренное УК, "не могла сознавать свои действия (бездеятельность) или руководить ими вследствие хронического психического заболевания, временного разлада психической деятельности, слабоумия или другого болезненного состояния психики".

Приведенную в законе совокупность признаков, которые характеризуют невменяемость, называют формулой невменяемости. Причем к этой формуле включенные как медицинские, так и юридические признаки (критерии). Закрепленные в законе признаки есть одинаково обязательными как для экспертов, так и для юристов при решении вопроса о невменяемости конкретного лица.

Согласно ст. 19 невменяемость (как, кстати, и вменяемость) определяется только относительно времени совершения лицом общественно опасного действия и только в связи с ним. Недопустимо за пределами такого действия ставить вопросы о невменяемости или вменяемости лица.

2. Как уже отмечалось, в УК понятие невменяемости трактуется с помощью двух критериев: медицинского (биологического) и юридического (психологического).

Медицинский критерий очерчивает все возможные психические заболевания, которые существенным образом влияют на сознание и волю человека. В части 2 ст. 19 указанные четыре вида психических заболеваний: а) хроническая психическая болезнь; б) временный разлад психической деятельности; в) слабоумие; г) другое болезненное состояние психики.

*Хроническая психическая болезнь - довольно распространенный вид заболевания психики. К этим заболеваниям принадлежат: шизофрения, эпилепсия, паранойя, прогрессивный паралич, маниакально-депрессивный психоз и др. Все эти болезни являются прогрессирующими, важковиліковними или вообще неизлечимыми. Хотя и при этих заболеваниях возможные так называемые светлые промежутки.

*Временным разладом психической деятельности признается острое, непродолжительное психическое заболевание, которое происходит в виде нападений. Это заболевание внезапно возникает (часто как следствие тяжелых душевных травм) и при благоприятных обстоятельствах внезапно минует. К таким заболеваниям принадлежат разного рода патологические аффекты, алкогольные психозы, белая горячка и др.

*Слабоумие (олигофрения) - тягчайшее психическое заболевание (психическое увечье). Оно є постоянным, прирожденным видом нарушения психики, которая поражает умственные способности человека. Существуют три формы слабоумия: идиотия (наиболее глубокая степень умственного недоразвития), имбецильность (менее глубокий), дебильность (легчайший форма). Таким образом, эти заболевания различаются между собой разной тяжестью выражения болезни.

Под другим болезненным состоянием психики понимают такие болезненные разлады психики, которая их не охватывают раньше названные три вида психических заболеваний. К ним принадлежат трудные формы психостенії, явления абстиненции при наркомании (наркотическое голодание) и др. Это не психические заболевания в чистом виде, но за своими психопатическими нарушениями они могут быть приравнены к ним.

Для наличия медицинского критерия невменяемости довольно установить, что на время совершения общественно опасного действия лицо страдало хотя бы на одно из указанных заболеваний. Другие возможные психические состояния, которые отрицательно влияют на поведение лица, например физиологический аффект, не исключают вменяемости. В определенных случаях они могут рассматриваться лишь как обстоятельства, которые смягчают ответственность (например, состояние сильного душевного волнения при умышленном убийстве - ст. 116).

Установление медицинского критерия еще не дает оснований для вывода о невменяемости лица на время совершения общественно опасного действия, предусмотренное криминальным законом. Наличие медицинского критерия -лишь основание для установления критерия юридического, который окончательно определяет состояние невменяемости.

3. Юридический критерий невменяемости выражается в неспособности лица во время совершения общественно опасного действия сознавать свои действия (бездеятельность) или руководить ими именно вследствие наличия психического заболевания, т.е. критерия медицинского.

В части 2 ст. 19 юридический критерий невменяемости выражен двумя признаками: 1) интеллектуальной - лицо не могло сознавать свои действия (бездеятельность); 2) волевой - лицо не могло руководить ими. Под "своими действиями" (бездеятельностью) имеют на внимании не любое поведение психически больного, а только те его общественно опасные действия (бездеятельность), что предусмотренные определенной статьей УК.

Интеллектуальный признак критерия невменяемости находит свое проявление, во-первых, в том, что лицо не способно сознавать фактическую сторону, т.е. не понимает настоящего содержания своего поведения (не понимает, что совершает убийство, производит поджог дом и т.ін.), а потому не может понимать и его общественную опасность. Так, душевнобольной иметь во время купания своего малолетнего ребенка вводила ей в тело обычные швейные иглы, думая, что таким образом она вылечит ее от тяжелого недуга. В конце концов это привело к смерти ребенка, а в ее теле было найдено свыше сорока игл.

Во-вторых, интеллектуальный признак находит свое проявление еще и в том, что лицо не способно сознавать того, что ее действие имеет общественно опасный характер. В ряде случаев это не исключает того, что лицо при этом понимает фактическую сторону своего поведения. Так, больной, который страдает на олигофрению, произвел поджог в вечернее время сарай соседа для того, чтобы просветить улицу, где развлекалась молодежь. Здесь он понимал фактическую сторону своих действий, однако вследствие психического заболевания не сознавал их общественной опасности.

Волевой признак критерия невменяемости свидетельствует о такой степени разрушения психической болезнью волевой сферы человека, когда она не может руководить своими действиями (бездеятельностью).

Известно, что волевая сфера человека всегда органически связана со сферой сознания. Поэтому во всех случаях, когда лицо не сознает своих действий (бездеятельности), она не может и руководить ими.

Однако возможные и другие ситуации, когда лицо сознает фактическую сторону своего действия, может сознавать общественную опасность своих действий и их следствий, тем не менее не может руководить своим поведением. Такое состояние наблюдается в піроманів, клептоманов, наркоманов в состоянии абстиненции и др. Эти больные могут целиком сохранять способность сознавать фактическую сторону действия, которое совершается, и даже понимать его общественную опасность, однако они теряют способность руководить своими поступками. Піроман, например, во время поджога жилого дома понимает фактическую сторону своего поведения, правильно оценивает общественную опасность действия и его следствий, однако он не может руководить своими действиями. Также не может удержать себя и клептоман, когда случается возможность, от соблазна совершить кражу чужого имущества.

Указанные особенности интеллектуального и волевого признаков обусловили то, что в криминальном законе (ч. 2 ст. 19) они разделены между собой союзом "или". Таким образом законодатель подчеркнул не только их относительную самостоятельность, но, главное, он закрепил их равное значение при определении невменяемости лица.

Итак, юридический критерий содержит в себе признаки, которые определяют тяжесть заболевания, глубину впечатления психики, степень влияния психического заболевания на способность сознавать характер совершенного действия, его следствия и руководить своими поступками. Это свидетельствует о неразрывной связи медицинского и юридического критериев, что и обусловило необходимость в ч. 2 ст. 19 закрепить смешанную формулу невменяемости.

В литературе отмечается, что юридический критерий невменяемости играет двойную роль: 1) определяет настоящее содержание невменяемости, так как только он разрешает определить, или сознавало лицо в момент совершения общественно опасного действия свои действия (бездеятельность) и или могла она в этот момент руководить ими; 2) устанавливает границе действия медицинских критериев и таким образом проводит границу между вменяемостью и невменяемостью.

Итак, лицо может быть признано неподсудной только тогда, когда установленная одна из признаков юридического критерия на основании хотя бы одной из признаков медицинского критерия.

4. Согласно закону лицо, которое признано неподсудным, не подлежит уголовной ответственности независимо от тяжести содеянного ею общественно опасного действия. К такому лицу, на основании ч. 2 ст. 19, могут быть применены меры принуждения медицинского характера, предусмотренные ст. 94. Такие мероприятия не являются криминальным наказанием, однако, в отличие от обычного психиатрического лечения, являются принудительными и направленные как на лечение больного, так и на охрану общества и государства от возможного повторения им новых общественно опасных действий.

5. Как уже было сказано, невменяемость лица характеризует ее психическое состояние на время совершения общественно опасного действия, предусмотренное криминальным законом.

Однако на практике имеют место случаи, когда лицо во время совершения преступления была осуждающей, но после его совершения к постановлению приговора заболела на психическую болезнь, которая лишает ее возможности сознавать свои действия (бездеятельность) или руководить ими.

Применение наказания к такому лицу, во-первых, противоречило бы принципу гуманизма, а во-вторых, не могло бы обеспечить достижения цели наказания.

Часть 3 ст. 19 именно и предусматривает такую ситуацию. В ней сказано, что не подлежит наказанию лицо, которое совершило преступление в состоянии вменяемости, но к постановлению приговора заболело на психическую болезнь, которая лишает ее возможности сознавать свои действия (бездеятельность) или руководить ими.

Согласно закону (ч. 3 СТ. 19) к такому лицу по решению суда могут быть применены меры принуждения медицинского характера, а после выздоровления оно (в отличие от лица, признанного неподсудным) может подлежать наказанию на общих началах (ч. 4 ст. 95).

Предупреждение опасных действий психически больных является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой, в разрешении которой участвуют психиатры, юристы, работники органов Министерства внутренних дел и прокуратуры. В целях профилактики общественно опасных поступков нужны не только изоляция и лечение психически больных, но и последующие мероприятия по их реадаптации и устранению факторов и условий, способствующих общественно опасным действиям.

Профилактика общественно опасных действий психически больныхосуществляется в первую очередь системой психиатрической помощи при содействии органов милиции.

Предупреждение первичных общественно опасных действий сводится к своевременному выявлению, систематическому наблюдению и лечению больных. Основной предпосылкой для этих мероприятий является широкая сеть психоневрологических диспансеров и стационаров. Важное место занимают социальная реабилитации психически больных, их адекватное включение в общественную среду и трудоустройство.

Одним из важнейших звеньев предупреждения опасных действий психически больных стал введенный по инициативе Института общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского повсеместный учет психически больных, представляющих общественную опасность. Во всех психоневрологических диспансерах, отделениях и кабинетах заведены картотеки на больных с общественно опасными тенденциями или действиями. Специальному учету в качестве социально опасных подлежат те, кто ранее привлекался к уголовной ответственности, находился на принудительном лечении в связи с совершенным опасным действием, больные, подвергавшиеся неотложной госпитализации в связи с общественной опасностью, а также впервые обнаруживающие общественно опасные тенденции по данным психиатрического наблюдения. За указанным контингентом больных предусматривается активное наблюдение с периодическим осмотром не реже одного раза в месяц.

Надзор за больными, состоящими на специальном учете, осуществляется совместно с органами милиции, которые должны информировать участкового психиатра об изменении состояния больного, алкогольных эксцессах и т. д.

В некоторых крупных регионах организованы специальные кабинеты по предупреждению общественно опасных действий психически больных при республиканских и областных психоневрологических диспансерах для наблюдения за больными, представляющими общественную опасность [Числов А. В., 1983].

Существенным требованием действующей системы профилактики является запрещение выписки больных из психиатрических стационаров на попечение родственников и опекунов, если больные представляют общественную опасность. Отказы родственникам и опекунам в просьбах о выписке больных оформляются специальным заключением врачебной комиссии.

Важной мерой профилактики является неотложная госпитализация психически больных, представляющих общественную опасность. Правовым основанием такой госпитализации является ст. 36 Основ законодательства о здравоохранении, согласно которой специальные меры профилактики и лечения психически больных, представляющих опасность для окружающих, возлагаются на органы здравоохранения. Эта мера профилактики регламентирована «Инструкцией по неотложной госпитализации психически больных, представляющих общественную опасность», утвержденной Министерством здравоохранения 26.08.71 г. и согласованной с Министерством внутренних дел и Прокуратурой.

Неотложная госпитализация в соответствии с данной инструкцией определяется общественной опасностью больного, обусловленной особенностями его болезненного состояния. Перечень показаний к неотложной госпитализации приведен в инструкции (синдромы систематизированных бредовых идей, С которыми связано общественно опасное поведение больного; ипохондрические бредовые состояния, обусловливающие агрессивное отношение больного к окружающим; острые психотические состояния с психомоторным возбуждением при склонности к агрессивным действиям и т. д.).

При анализе причин неотложной госпитализации психически больных по признакам социальной опасности P. D. Werner с соавт. (1984) отмечают состояния, характеризующиеся враждебностью к окружающим, ажитацией и подозрительностью, а также агрессивные действия в анамнезе.

Для обеспечения правовых гарантий больных в инструкции указано, что непсихотические формы психических аномалий не могут служить основанием для неотложной госпитализации (аффективные реакции и антисоциальные формы поведения у лиц с психопатическими чертами характера или нерезко выраженными последствиями травм мозга). Не подлежат госпитализации и такие лица, опасное поведение которых лишь вызывает подозрение на психическую болезнь, но она не является очевидной. При задержании органами охраны общественного порядка в связи с опасным для окружающих поведением эти лица подлежат направлению на экспертное психиатрическое (судебно-психиатрическое) освидетельствование в порядке, установленном уголовно-процессуальным законодательством.

В необходимых случаях психически больной, состоящий под наблюдением психиатров, может быть неотложно госпитализирован и без согласия родственников, опекунов или иных окружающих его лиц. Непосредственное осуществление госпитализации возлагается на медицинских работников по указанию тех психиатров, в обязанности которых входит помещение больных в психиатрические больницы (врачи неотложной психиатрической помощи, диспансеров и др.). В районах, где отсутствуют специальные психиатрические учреждения, неотложную госпитализацию проводят врачи общемедицинской сети, обычно осуществляющие помощь психически больным. Учитывая возможность агрессии, угрожающей здоровью и жизни медицинских работников и других окружающих больного лиц, местные органы милиции обязаны оказывать содействие в неотложной госпитализации при обращении к ним медицинских работников, осуществляющих госпитализацию.

Инструкция регламентирует также порядок стационирования и выписки больных, помещенных в психиатрические больницы в порядке неотложной госпитализации, предусматривая в течение суток освидетельствование врачебной комиссией с целью определения психического состояния больного и правомерности этих мероприятий. Эти больные в период их пребывания в больнице подлежат обязательному переосвидетельствованию комиссией в составе 3 психиатров не реже одного раза в месяц для решения вопроса о необходимости их дальнейшего стационарного лечения.

Принудительные меры медицинского характера, как и уголовное наказание, представляют собой меру государственного принуждения, которую назначает суд.

Отличия от наказания:

назначаются только больным, представляющим социальную опасность вследствие психической болезни и совершения общественно опасного деяния;

лишены карательных признаков и не влекут судимости;

не могут быть помилованы.

Виды принудительных мер медицинского характера (ст. 99 УК)

амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Вид стационара рекомендуется судебно-психиатрической экспертной комиссией, определяется судом.Критерии выбора: клинические (прогноз развития болезни) и социальные (общественная опасность) показатели.

Всем пациентам, которым судом назначено принудительное лечение, 1 раз в 6 месяцев производится освидетельствование для решения вопроса о продлении или прекращении лечения (на что один раз в год дается санкция суда).

Ст. 102 УК определяет отмену принудительного лечения при изменении характера заболевания, при котором отпадает необходимость таких мер.

Показания к прекращению принудительных мер:

выздоровление;

стойкое улучшение психического состояния;

такое изменение психического состояния, которое свидетельствует об устранении опасности для себя и общества.

Ст. 81 УК. Указывает, что если обвиняемый после совершения правонарушения, но до вынесения приговора заболел психическим расстройством, и оно имеет тяжелую форму (юридический критерий), ему назначается принудительное лечение. Если расстройство имеет временный характер, пациент будет получать лечение до выздоровления, затем может предстать перед судом (если не истек срок давности). Если расстройство хроническое, пациент будет освобожден от наказания, ему будет назначено принудительное лечение.

Ст. 81, 97-104 УК регламентируют пенитенциарную психиатрию.

Осужденный, у которого во время отбывания наказания возникло психическое расстройство, лишающее его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, освобождается от дальнейшего отбывания. Таким лицам могут судом назначаться принудительные меры медицинского характера. Если возникло временное расстройство, пациент будет получать лечение до выздоровления, затем продолжит отбывать наказание. Если расстройство хроническое, пациенту будет назначено принудительное лечение (если он представляет общественную опасность) или он будет помещен в психоневрологическое учреждение социального обеспечения.

Следует отметить, что все принудительные меры медицинского характера имеют целью помощь страдающим психическим расстройством и уменьшение общественной опасности (профилактика повторных общественно опасных действий).

Принудительные меры медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния.К лицам, освобождаемым в связи с психическим расстройством от уголовной ответственности (невменяемость — статья 21 УК РФ) или наказания (статья 81 УК РФ), а также страдающим алкоголизмом, наркоманией либо психическим расстройством, не исключающим вменяемости (статья 22 УК РФ), если имеющиеся у них психические расстройства связаны с опасностью для себя или других лиц, а также возможностью причинения иного существенного вреда, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера (принудительное лечение) (статья 97 УК РФ). Соответствующие меры осуществляются в зависимости от состояния и опасности больного в амбулаторных условиях (амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра) либо в условиях одного из трех типов психиатрических стационаров — общего типа, специализированного или специализированного с интенсивным наблюдением (статья 98 УК РФ). Показания для назначения названных видов принудительного лечения в обобщенном виде представлены в УК РФ (статьи 100, 101) и более подробно в специальной инструкции (1988).

Стационар общего типа представляет собой отделение обычной психиатрической больницы либо диспансера (не подходят для этой цели лишь отделения пограничного профиля). Сюда направляются в основном совершившие деяние больные, находящиеся в относительно курабельном психотическом состоянии, не обнаруживающие негативных расстройств и изменений личности, сопровождающихся стойкими асоциальными тенденциями. Пациенты, направленные на принудительное лечение, находятся в отделении вместе с больными, поступившими для лечения на общих основаниях, и им назначаются те же режимы содержания и лечения, что и другим пациентам. Указанная инструкция запрещает им лишь прогулки вне территории больницы и предоставление домашних отпусков. По общему правилу, касающемуся всех видов принудительных мер, они не могут быть выписаны без соответствующего определения суда.

Под психиатрическим стационаром специализированного типапонимается психиатрическая больница или отделение, предназначенные исключительно для больных, направленных судом на принудительное лечение. Обычно в регионе (субъекте РФ) имеется 1—2 таких отделения (на территориях с большим количеством населения возможно и больше) или небольшая больница. Направляются в такие стационары преимущественно больные со стойкими асоциальными тенденциями, обусловленными негативными психическими расстройствами и изменениями личности. По статистическим данным в настоящее время такие пациенты составляют большинство среди направленных на принудительное лечение. Отмеченные особенности контингента, а также значительные сроки принудительного лечения определяют некоторые особенности организации и режима таких отделений. Наряду с лекарственной и другими видами биологической терапии значительный удельный вес в этих стационарах занимают различные мероприятия реабилитационно-воспитательного и психокоррекционного характера, особенно дифференцированная трудовая терапия. Велика роль пато-психолога, который должен обеспечивать не только диагностические исследования, но также вести групповые и индивидуальные занятия по психокоррекции. Здесь проводится клубная и культурно-воспитательная работа, вводятся элементы общественного самоуправления. Наряду с врачом и психологом в этих мероприятиях должны принимать участие весь медицинский персонал и социальные работники. Последние берут на себя и оказание больным различных видов социальной помощи (восстановление социальных связей, решение жилищных вопросов, оформление пенсии, вопросы трудоустройства и т.п.). Следует подчеркнуть, что все эти мероприятия имеют особое значение именно применительно к больным с асоциальными тенденциями, поскольку социальная дезадаптация является одной из наиболее существенных причин совершения общественно опасных действий.

Естественно, в стационаре специализированного типа необходимы и соответствующие меры безопасности. Они обеспечиваются дополнительным количеством медицинского персонала, предусмотренным штатными нормативами таких отделений. Кроме того, в некоторых больницах наружную охрану отделений принудительного лечения обеспечивают (по договорам) подразделения милиции или специально созданная собственная служба обеспечения безопасности.

Специализированные стационары с интенсивным наблюдением в настоящее время представлены несколькими больницами федерального подчинения, которые выполняют межрегиональные функции. Следует сказать, что до 1988 г. эти больницы находились в ведении Министерства внутренних дел и назывались больницами специального типа. После передачи в систему Министерства здравоохранения лечебно-реабилитационная направленность деятельности этих учреждений значительно усилилась. Вместе с тем, поскольку они предназначены для больных, представляющих по своему психическому состоянию и с учетом характера совершенного деяния особую опасность для общества, они имеют отделы охраны, подчиненные уголовной-исполнительной системе Министерства юстиции РФ, служащие которых обеспечивают не только наружную охрану, но и надзор за содержащимися там больными как внутри отделений, так и при проведении различных мероприятий лечебно-реабилитационного и культурно-воспитательного характера.

Поскольку в больницах с интенсивным наблюдением имеются и пациенты с преимущественно психотической симптоматикой, нередко нуждающиеся в активной биологической терапии, и больные с преобладанием негативных расстройств и изменений личности, которым больше показаны реабилитационно-воспитательные и Психокоррекционные мероприятия, все что было сказано по этому поводу в отношении стационаров общего и специализированного типов применимо и к этим учреждениям. Однако особая опасность пациентов налагает определенный отпечаток на лечебно-реабилитационный процесс, который строится с учетом необходимости строжайшего надзора.

Особое место среди предусмотренных действующим законодательством принудительных мер медицинского характера занимают амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра.Эта мера впервые введена принятым в 1996 г. УК РФ (статьи 99, 100, 104). Хотя аналогичная мера предусматривалась законодательством некоторых республик в составе СССР до 1988 г., практического применения тогда она не нашла и до последнего времени не было опыта применения ее в нашей стране.

Главная особенность этой меры состоит в том, что принудительное лечение проводится во внебольничных условиях, по месту жительства больного, т.е. в психоневрологических диспансерах, диспансерных отделениях психиатрических больниц, психоневрологических кабинетах общесоматических больниц и поликлиник. Пациент, которому назначена данная мера, может вести обычный образ жизни, продолжать трудовую и общественную деятельность, получать пенсию по инвалидности (если таковая имеется), проживать в домашних условиях, сохраняя личные и социальные контакты. Вместе с тем он должен с предписанной ему врачом-психиатром частотой являться на прием, выполнять диагностические и лечебные назначения.

Естественно, далеко не каждый пациент с психическим расстройством способен выполнять эти требования. Поэтому число лиц, которым показана такая мера, ограничено. В него могут входить лица, совершившие общественно опасные действия в состоянии временного психического расстройства, которое уже не определяется к моменту проведения экспертизы. Эта мера может оказаться необходимой и после проведенного принудительного лечения в стационаре, когда больной нуждается в обязательной поддерживающей терапии или когда вызывают сомнение стойкость достигнутого у него улучшения и способность самостоятельно без лечебно-реабилитационной психиатрической помощи адаптироваться во внебольничных условиях. До введения амбулаторного варианта принудительного лечения такие пациенты без достаточных оснований задерживались на стационарном принудительном лечении. Последнее может быть возобновлено через суд при изменении состояния и возрастании общественной опасности больного, равно как и в случае несоблюдения назначенного режима.

Согласно статистическим данным за 1995 г. [Гурович И.Я., Прейс В.Б., Голланд В.Б., 1995], средние сроки принудительного лечения в настоящее время равны 480 дням, или примерно 1 году 4 мес (для сравнения средние сроки пребывания в психиатрической больнице одного пациента на общих основаниях — около 100 дней, или 3,3 мес). Столь длительные сроки пребывания в больнице в случае принудительного лечения требуют особого подхода к организации лечебно-реабилитационного процесса.

Стационарное лечение поэтому проводится по определенному плану. Наиболее признанным в настоящее время является выделение следующих 4 этапов принудительного лечения: 1) адаптационно-диагностический; 2) интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий; 3) стабилизации достигнутого эффекта; 4) заключительный (подготовка к выписке из стационара). В отношении различных форм психических заболеваний с учетом психопатологических механизмов общественно опасных действий названные этапы должны быть наполнены определенным содержанием.

Право назначения принудительной меры медицинского характера принадлежит только суду,который делает это обычно в соответствии с рекомендацией экспертной или иной психиатрической комиссии. Вынося соответствующее определение, суд указывает вид принудительной меры медицинского характера, но не устанавливает, какому конкретному учреждению поручаются ее исполнение и какова ее продолжительность. Вопрос о направлении лица для принудительного лечения в определенную больницу решается органами управления здравоохранением с учетом места жительства больного, его родственников, а также других обстоятельств.

Продолжительность же применения принудительной меры в соответствии со статьей 102 УК РФ определяется путем периодических (не реже 1 раза в 6 мес) освидетельствований лица комиссией врачей-психиатров. Если комиссия приходит к выводу о необходимости продления принудительного лечения без изменения его вида, заключение об этом заносится в историю болезни и скрепляется подписями членов комиссии. Однако при длительном принудительном лечении 1 раз в год администрация больницы направляет заключение в суд, который и продлевает применение этой меры. В случае, если комиссия приходит к выводу о целесообразности прекращения принудительного лечения или изменения его вида, заключение об этом в обязательном порядке направляется в суд и может быть реализовано лишь при наличии соответствующего судебного определения.

Поскольку основанием для применения принудительных мер медицинского характера является наличие психического расстройства, связанного с опасностью соответствующего лица для себя или других (статья 97 УК РФ), то основанием для прекращения принудительного лечения является такое изменение психического состояния, при котором эта опасность исчезает. При этом необходимо учитывать, что указанные изменения должны быть достаточно стойкими, поскольку смысл применения принудительных мер состоит в том, чтобы больной не был опасен для общества и после их отмены. Во избежание преждевременного прекращения принудительного лечения и рецидива общественно опасных действий в ряде случаев прибегают к так называемой "ступенчатой" отмене принудительных мер. При этом больному, первоначально направленному, допустим, в больницу с интенсивным наблюдением, после улучшения его состояния принудительное лечение полностью не отменяется, а вначале на основании соответствующего судебного решения продолжается в стационаре иного типа, например в специализированном — без интенсивного наблюдения. Это позволяет в какой-то мере вскрыть диссимулятивные тенденции, более эффективно провести мероприятия по оказанию социальной помощи и обустройству последующей жизни пациента вне больницы (поскольку этот стационар находится по месту жительства), наконец, избежать возможного ухудшения состояния в результате резкого перехода от значительных ограничений свободы и активности к условиям самостоятельной жизни.

С этой же целью, как уже отмечалось, после прекращения стационарной принудительной меры больному может быть назначено амбулаторное принудительное лечение. Важно подчеркнуть, что во всех таких случаях, если решение оказалось неправильным, состояние больного вновь ухудшилось, а поведение стало опасным, сохраняется возможность вернуться к ранее назначенной мере, поскольку статья 102 УК РФ позволяет в таком же порядке изменить принудительную меру и на более строгую.

Непринудительные меры профилактики общественно опасных действий психически больных.Прекращение применения принудительных мер медицинского характера не означает, что больной оказывается вне внимания психиатрической службы. Поскольку в большинстве таких случаев имеют место различные стойкие психические расстройства, лица, страдающие ими, подлежат диспансерному наблюдению. В течение ряда лет в соответствии со специальной инструкцией Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел больные, представляющие потенциальную общественную опасность, включаются в группу так называемого активного диспансерного наблюдения (до 1977 г. — группа спецучета).

Группа спецучета формируется создаваемой для этой цели комиссией психиатров. В числе подлежащих направлению на комиссию в первую очередь указаны пациенты, в прошлом совершившие общественно опасные деяния и находившиеся в связи с этим на принудительном лечении. Кроме того, комиссионному рассмотрению подлежат также лица, имевшие судимости в прошлом, еще до начала психического заболевания; лица, у которых имеется симптоматика, указывающая на вероятность совершения общественно опасных действий (бредовые идеи преследования и воздействия, императивные галлюцинации, расторможенность и извращенность влечений и т.п.), а также страдающие пограничными формами психических расстройств (психопатии, органические поражения мозга, алкоголизм), на почве которых развивались в прошлом временные болезненные расстройства, в связи с чем они признавались невменяемыми. Следует подчеркнуть, что все названные лица не включаются автоматически в группу активного диспансерного наблюдения, а подлежат только представлению на комиссию, которая может и не найти оснований для более строгого диспансерного наблюдения. Состав этой группы систематически пересматривается.

Представляющие потенциальную опасность пациенты должны осматриваться участковым психиатром не реже 1 раза в месяц. Если больной выписан после стационарного принудительного лечения, особое внимание уделяется выполнению всех рекомендаций, содержащихся в выписке из истории болезни. Преемственность между больницей и диспансером существенно повышает эффективность принудительного лечения с точки зрения предотвращения новых общественно опасных действий. Если соответствующее лицо избегает контактов с диспансером, меняя с этой целью место своего проживания, то отделение милиции по просьбе диспансера помогает установить его место пребывания, а при наличии показаний для недобровольной госпитализации оказывает содействие в этом.

Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" предусмотрены и другие меры, полностью или частично направленные на предупреждение опасного поведения лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами (психозы и слабоумие). Во всех случаях, когда указанным Законом предусматривается психиатрическое освидетельствование без согласия лица (статья 24) или его госпитализация в недобровольном порядке (статья 29), главным показанием для этого является опасность для себя или других лиц. Эта же цель преследуется нормой Закона, устанавливающей, что диспансерное наблюдение при наличии определенных показаний может быть установлено независимо от согласия больного. В некоторых крупных диспансерах создаются специализированные кабинеты, в которых осуществляется наблюдение и оказание всех видов помощи больным с потенциальной общественной опасностью. Хотя такое организационное решение нарушает принцип участковое™, по которому строится работа внебольничных психиатрических учреждений, оно, безусловно, обеспечивает наибольший профессионализм в решении специфических вопросов профилактики общественно опасных действий.

В психиатрических стационарах, в которые помещаются больные в недобровольном порядке, они подлежат особой регистрации и ежемесячным комиссионным освидетельствованиям с тем, чтобы, с одной стороны, не задержать их в стационаре без достаточных оснований, а с другой — не допустить выписки больного при сохраняющейся опасности.

Правоспособность, дееспособность. Недееспособность, ограниченная дееспособность, опека

Правовое положение гражданина, как участника гражданских отношений, определяется такими его качествами, как правоспособность и дееспособность. Согласно закону правоспособность гражданина рассматривается как способность иметь гражданские права и нести обязанности (гражданская правоспособность) и признается в равной мере за всеми гражданами. Правоспособность гражданина возникает в момент его рождения и прекращается смертью (ст. 17 ГК РФ).

Закон содержит примерный перечень прав, входящих в понятие правоспособности граждан: «Граждане могут иметь имущество на праве собственности; наследовать и завещать имущество; заниматься предпринимательской и любой иной, не запрещенной законом деятельностью; создавать юридические лица самостоятельно или совместно с другими гражданами и юридическими лицами; совершать любые не противоречащие закону сделки и участвовать в обязательствах; избирать место жительства; иметь права авторов произведений науки, литературы и искусства, изобретений и иных охраняемых законом результатов интеллектуальной деятельности; иметь иные имущественные и личные неимущественные права» (ст. 18 ГК РФ).

Понятие правоспособности неразрывно связано с понятием дееспособности. Под дееспособностью закон понимает способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность). Согласно закону, дееспособность возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, т.е. по достижении восемнадцатилетнего возраста (ст. 21 ГК РФ), когда человек достигает психической зрелости и приобретает достаточный жизненный опыт, что определяет его способность правильно понимать и регулировать свои поступки. Дееспособность в отличие от правоспособности связана с определенными качествами гражданина: способностью понимать значение своих действий, руководить ими и предвидеть последствия их совершения. Эти качества зависят не только от возраста, но и от состояния психики. При различных болезненных нарушениях психики и у человека, достигшего психической зрелости, может отсутствовать способность понимать значение своих действий и регулировать свое поведение. В подобных случаях возникает вопрос о возможности такого гражданина осуществлять свои гражданские права и исполнять гражданские обязанности, т.е. о его дееспособности.

Гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном законом. Над ним устанавливается опека. От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун. Если основания, в силу которых гражданин был признан недееспособным, отпали, суд признает его дееспособным. На основании решения суда отменяется установленная над ним опека (ст. 29 ГК РФ). Таким образом, в законе сформулированы критерии недееспособности: медицинский — психическое расстройство и юридический — неспособность понимать значение своих действий или руководить ими. Понятие «психическое расстройство» обобщенно, суммарно объединяет многообразные по своей клинической картине формы психических заболеваний. Симптоматика болезненных психических расстройств может быть различной по своей выраженности, глубине и тяжести. Также разнообразны варианты течения психических заболеваний. В ряде случаев отмечается замедленный темп его развития, при котором психические изменения нарастают постепенно, длительное время не влияя на способность самостоятельно осуществлять свои гражданские обязанности. В других — имеет место неблагоприятная динамика с быстрым формированием глубоких и стойких личностных расстройств, которые определяют нарушения социальной адаптации и невозможность таких больных самостоятельно осуществлять свои гражданские права.

Поэтому установление диагноза психического заболевания еще не определяет решения о невозможности понимать значение своих действий или руководить ими. Решающее значение имеет установление степени, глубины и тяжести диагностированных психических расстройств, определяемых юридическим критерием. Таким образом, для признания лица неспособным понимать значение своих действий или руководить ими и самостоятельно осуществлять свои гражданские права и обязанности необходимо совпадение медицинского и юридического критериев.

Понятия недееспособности и невменяемости имеют много общего, но отождествлять их нельзя. На это указывал еще В.П. Сербский (1895), который подчеркивал, что дееспособность и способность ко вменению неидентичны. На практике эти критерии могут совпадать, в основном только в тех случаях, где речь идет о хроническом, неблагоприятно текущем душевном заболевании, сопровождающемся глубокими, необратимыми изменениями психики. Однако в последние десятилетия при широком применении активной терапии психических заболеваний наметилась общая тенденция к более легкому их течению с формированием стойких ремиссий и социальной адаптацией больных. При этом особенно отчетливым становится положение о том, что не всякое невменяемое лицо является недееспособным, и наоборот. Прежде всего следует подчеркнуть различие содержания медицинского критерия этих двух понятий. Так, медицинский критерий невменяемости включает хроническое психическое расстройство, временное психическое расстройство, слабоумие и иное болезненное состояние психики, в то время как содержание медицинского критерия недееспособности ограничивается обобщенным понятием «психическое расстройство».

В уголовном процессе при решении вопроса о вменяемости оценка психического состояния лица производится ретроспективно применительно к определенному совершенному им противоправному деянию. В гражданском процессе при решении вопроса о возможности понимать значение своих действий или руководить ими в ряде случаев также необходима ретроспективная оценка психического состояния (например, при совершении какой-либо сделки), однако этим задачи экспертизы не ограничиваются. По делам о признании лица неспособным понимать значение своих действий или руководить ими при назначении опеки, решении вопроса о возможности поддерживать брачные отношения, принимать участие в воспитании детей и т.д. возникает необходимость оценки психического состояния лица в настоящем и определения прогноза на будущее.

Недееспособность совпадает с невменяемостью только при хронических психических заболеваниях, характеризующихся неблагоприятным, безремиссионным течением и сопровождающихся нарастающими глубокими и стойкими личностными изменениями.

Временное психическое расстройство (реактивный, интоксикационный соматогенный психоз и др.), если в этот момент больной совершил противоправное деяние, исключает его способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими, т.е. вменяемость. Однако при этом не исключается способность лица понимать значение своих действий или руководить ими. Не совпадают эти два понятия и при состояниях обострения или приступа при благоприятно текущем психическом заболевании. При совершении общественно опасного деяния в период приступа исключается способность осознавать фактический характер своих действий либо руководить ими. Однако по миновании состояния обострения или приступа, не влекущего каких-либо последующих личностных изменений у такого больного, не утрачивается способность осуществлять свои гражданские права и нести гражданские обязанности. Существенно различаются и меры медицинского характера, применяемые в отношении лиц, признанных судом недееспособными или невменяемыми.

В отношении лица, совершившего общественно опасное деяние и признанного невменяемым, экспертное заключение должно содержать рекомендации о применении мер медицинского характера, основывающихся на анализе его общественной опасности в зависимости от его психического состояния и характера совершенных общественно опас­ных действий.

В отличие от этого к лицам, участвующим в гражданском процессе (истцам и ответчикам), законом не предусмотрено применение мер медицинского характера.

Исключение составляют лишь те больные, которые по своему психическому состоянию представляют особую общественную опасность и подлежат неотложной госпитализации в соответствии с показаниями, предусмотренными законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ст. 29). В этих случаях эксперт в своем заключении должен обосновать необходимость неотложной госпитализации, которая осуществляется психиатрами по месту жительства больного.

Основой юридической формулы недееспособности«служит исключительно психическое состояние», определение которого относится к ведению врачей, имеющих необходимые специальные познания. В. П. Сербский подчеркивал, что не всякое душевное расстройство лишает человека возможности пользоваться всеми гражданскими правами и нести определенные гражданские обязанности. Нужна какая-то «мерка» для определения степени психического нарушения исключающего дееспособность. И этой «меркой», по Сербскому является психологический (юридический) критерий. Он по этому поводу пишет:

«Лишь то лицо может считаться недееспособным которое не понимает свойства и значения совершаемого или не может руководить своими поступками; наоборот, лицо, понимающее и способное руководить поступками, остается дееспособным, хотя бы оно страдало тяжелой и неизлечимой болезнью».

Следует подчеркнуть, что основные положения В. П. Сербского относительно значения юридического (психологического) критерия при судебно-психиатрической оценке дееспособности приняты в советской судебной психиатрии. При судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе судебные психиатры руководствуются соответствующими положениями Гражданского кодекса. В ст. 7 ГК Российской Федерации сформулировано понимание нашим законом дееспособности как способности лица своими действиями приобретать гражданские права и создавать для себя гражданские обязанности. Дееспособность в полном объеме возникает по нашему кодексу только с достижением совершеннолетия (18 лет). Следовательно, дееспособность предполагает наличие достаточно развитой, сохранной психической деятельности, позволяющей субъекту осуществлять свои гражданские права и выполнять лежащие на нем гражданские обязанности.

НЕВМЕНЯЕМОСТЬ И НЕДЕЕСПОСОБНОСТЬ: СООТНОШЕНИЕ ПОНЯТИЙ

невменяемость и недееспособностьпри определенных чертах сходства являются самостоятельными понятиями и составляют понятийный аппарат разных отраслей права.

Закон различает несколько вариантов правового состояния гражданина в зависимости от степени его психического состояния:

1) признанный судом недееспособным в порядке гражданского судопроизводства (ст. 29 ГК РФ, ст. 285 ГПК РФ 2002 г.);

2) хотя и не признанный судом недееспособным, но находящийся в момент совершения сделки в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими, что является основанием для признания недействительными сделок (ч. 1 п. 2 ст. 177 ГК РФ), брака (ст. 27 Семейного кодекса РФ), завещания;

3) невменяемый, признанный таковым судом в отношении общественно опасного деяния при рассмотрении уголовного дела (ст. 21 УК РФ);

4) имеющий психическое расстройство, не исключающее вменяемости в отношении совершенного преступления, если лицо не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (ст. 22 УК РФ);

5) получивший психическое расстройство после совершения преступления, лишающее его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (ст. 81 УК РФ);

6) хотя и не признанный судом недееспособным, но находящийся в момент заключения брака в состоянии психического расстройства, не позволившего лицу совершать осознанные волевые действия (порок воли) по выполнению такого условия вступления в брак, как "взаимное добровольное согласие мужчины и женщины" (ст. 12, 27 Семейного кодекса РФ);

7) и наконец, ограниченный в своем правовом положении в связи с признанием непригодным вследствие психического расстройства к выполнению определенных видов профессиональной деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с Перечнем медицинских психиатрических противопоказаний, утверждаемым Правительством Российской Федерации (ст. 6 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании" от 2 июля 1992 г. в ред. Федерального закона от 21 июля 1998 г.).

Понятие невменяемости относится к уголовному праву и уголовному судопроизводству(ст. 21 УК РФ, ст. 300, 433 УПК РФ). В главе 4 Уголовного кодекса РФ "Лица, подлежащие уголовной ответственности" невменяемость определяется следующим образом:

"1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики.

2. Лицу, совершившему предусмотренное законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим Кодексом" (ст. 21, 99 УК РФ). Эти меры осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения (ст. 13 Закона РФ от 2 июля 1992 г. "О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании").

Невменяемость является обстоятельством, исключающим "преступность" деяния.Не случайно в отношении невменяемых в законе употребляется понятие "предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние", а не "преступление". Признание лица невменяемым является основанием для прекращения уголовного дела и направления лица на принудительное лечение (ч. 2 ст. 11, 97 УК РФ). Принудительные меры медицинского характера назначаются в случае, когда психическое расстройство лица связано с опасностью для него или других лиц либо возможностью причинения им иного имущественного вреда (ст. 433 УПК РФ 2002 г.). Данные меры не преследуют цели наказания, их задача - лечение лица с тем, чтобы не допустить совершения им повторного общественно опасного деяния.

В отношении других лиц, которые, заведомо зная о психических болезнях гражданина, вовлекли его в преступную деятельность с использованием его физической силы или иного способа, должна быть установлена повышенная ответственность. Уголовный кодекс РФ к числу обстоятельств, отягчающих наказание, относит "привлечение к совершению преступления лиц, которые страдают тяжелыми психическими расстройствами" (п. "д" ст. 63 УК РФ).

Понятие "невменяемость" применялось ранее исключительно в уголовном судопроизводстве. Однако Кодекс об административных правонарушениях 2002 г. ввел понятие "невменяемость"как одно из оснований освобождения от административной ответственности, которая применяется за виновные противоправные действия (бездействие). Статья 2.8 КоАП РФ предусматривает, что "не подлежит административной ответственности физическое лицо, которое во время совершения противоправных действий (бездействия) находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и противоправность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия или иного болезненного состояния психики".

В отличие от вменяемости (невменяемости) лица как понятия уголовного и административного права дееспособность означает юридическую характеристику зрелости волевых качеств, определяющую лично своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности, исполнять их (ст. 21 ГК РФ), а также нести ответственность за совершенные правонарушения (деликтоспособность). Зрелость воли определяется в первую очередь возрастом лица, поэтому закон различает несколько уровней дееспособности (недееспособности): до 6 лет, от 6 до 14 лет, от 14 до 18 лет. В отношении взрослых совершеннолетних граждан (с 18 лет) разные степени отклонения уровня развития воли от усредненного в ту или иную сторону могут быть установлены только в судебном порядке <*>.

В отличие от невменяемости и состояния лица в момент совершения сделки, признание гражданина недееспособным по ст. 29 ГК РФ определяется судом не на момент совершения какого-то конкретного действия в прошлом, а на основе оценки стойкого хронического психического расстройства с возможностью планомерной, рассудительной деятельности человека на день рассмотрения дела в суде и, более того, с прогностической оценкой его психического состояния на будущее.

Некоторые психопатические личности могут быть признаны невменяемыми при определенных неблагоприятных для их психического здоровья ситуациях. Но в обычной обстановке они могут рассудительно осуществлять свои права и нести обязанности.

Помимо фактора времени и характера действий лица для разграничения невменяемости и недееспособности нужно учитывать различия в медицинском критерии: если признание недееспособным допускается только при хроническом стойком психическом расстройстве, то ст. 21 УК РФ указывает и на временное психическое расстройство. Для определения состояния лица в момент совершения гражданско-правовой сделки может быть достаточным наличие только юридического критерия.

Признание гражданина недееспособным- это не только определенное состояние здоровья, а сложное юридическое понятие, сочетающее в себе два критерия: медицинский и юридический. Под медицинским критерием понимается "психическое расстройство" лица. Данная формулировка введена ст. 29 Гражданского кодекса РФ 1995 г., как и ст. 97 Уголовного кодекса РФ 1996 г. взамен употреблявшегося ранее ст. 15 ГК РСФСР словосочетания "душевной болезни или слабоумия". "Психическое расстройство" как более точная обобщающая формулировка изменений психического здоровья лица введена разработчиками кодексов с учетом мнения консультантов-психиатров.

В новом ГПК РФ 2002 г. указанные формулировки приведены в соответствие с новым ГК РФ: "В заявлении о признании гражданина недееспособным должны быть изложены обстоятельства, свидетельствующие о наличии у гражданина психического расстройства, вследствие чего он не может понимать значение своих действий или руководить ими" (ч. 2 ст. 282 ГПК РФ).

Не всякое психическое расстройство влечет неспособность лица к разумному участию в гражданском обороте, а только такая его глубина (степень), которая пагубно влияет на волю и интеллект больного. Для признания гражданина недееспособным недостаточно установить только диагноз заболевания. Существенное значение имеет установление степени наступивших в результате этой болезни изменений личности. Грань между дееспособностью и недееспособностью психически больного, таким образом, определяется по юридическому критерию. Именно он является "эталоном" для измерения глубины качественных изменений психической деятельности <*>.

Признание гражданина недееспособным является, по существу, правовым оформлением указанных изменений психики человека как явления, выражающего проявление сил природы независимо от действий и сознания лица. Задача суда - констатировать это явление и оценить его с точки зрения права, то есть признать гражданина недееспособным или, напротив, отклонить заявление о признании его недееспособным.

Различия между невменяемостью и недееспособностью проводятся также по процессуальному порядку объявления лиц таковыми. Вопрос о признании невменяемым возникает в уже возбужденном уголовном деле в отношении лица, привлеченного в качестве обвиняемого или подсудимого в связи с конкретным общественно опасным деянием. В отличие от этого признание лица недееспособным происходит по специально возбужденному гражданскому делу, и совсем не обязательно, чтобы потребность обратиться в суд была связана с какими-то правонарушениями этого лица или его правоотношениями с другими лицами. Более того, никакие вопросы, затрагивающие права и обязанности данного лица, не могут быть рассмотрены одновременно с признанием его недееспособным, ибо в таком случае стороной фактически могло бы оказаться лицо, неспособное по своему психическому состоянию здоровья самостоятельно защищать свои права и не имеющее еще законного представителя. Поэтому материально-правовая природа дел о признании гражданина недееспособным обусловливает их процессуально-правовой характер как дел неисковых, в которых отсутствует спор о праве гражданском, где нет сторон, нет требования (иска) одного лица к другому, нет ответчика как конкретного нарушителя прав заявителя (особое производство).

Другое различие в порядке признания лица невменяемым или недееспособным заключается в основаниях назначения судебно-психиатрической экспертизы и формулировании вопросов перед экспертами. Признание гражданина невменяемым, как и признание недееспособным, возможно только на основании заключения судебно-психиатрической экспертизы, ибо для определения психического состояния и степени его тяжести нужны специальные познания. Однако предшествующие назначению экспертизы условия по уголовному и гражданскому делу различны.

В уголовном деле сначала должен быть установлен целый ряд фактов предмета доказывания: событие преступления, факт совершения его данным лицом. И только лишь после этого при исследовании субъективной стороны преступления (вины, формы вины, мотивов) надо устранять возникшие сомнения в отношении психической полноценности лица, в отношении которого расследуется уголовной дело, что и является основанием назначения судебно-психиатрической экспертизы.

По гражданскому делу о признании гражданина недееспособным основание для назначения экспертизы изложено в законе в самой общей форме - "при наличии достаточных данных о психическом расстройстве" (ст. 283 ГПК РФ).

Судебное решение о признании гражданина недееспособным вступает в законную силу по общим правилам и приобретает определенные правовые свойства (ст. 209 ГПК РФ). В соответствии с темой настоящей статьи интерес представляет анализ такого правового последствия законной силы решения, как преюдициальность.

При преюдициальности вступившего в законную силу решения суда о признании гражданина недееспособным означает, что закрепленные в этом решении выводы о его правовом состоянии являются обязательными для суда, рассматривающего другие дела с участием данного гражданина. В качестве предмета преюдиции, как правило, указывают на факты и правоотношения - "стороны, другие лица, участвующие в деле, их правопреемники не могут... оспаривать в другом гражданском процессе установленные судом факты и правоотношения" (ст. 209 ГПК РФ).

Думается, предмет преюдиции должен быть расширен за счет включения в него также и установленных судом правовых состояний гражданина или имущества.

Решение о признании гражданина недееспособным, вынесенное в порядке особого производства, может иметь преюдициальное значение для гражданских дел с участием этого лица в исковом производстве. К их числу могут быть отнесены дела о признании сделки недействительной, признании брака недействительным, признании завещания недействительным и другие. Недееспособность лица является по указанным делам одним из юридических фактов, с которым гипотезы юридических норм материального права связывают определенные правовые последствия, в частности, этот факт - правовое состояние препятствует возникновению правоотношений, прав и обязанностей.

По общим правилам процесса взаимная связь судебных постановлений существует не только между двумя решениями по гражданским делам (в том числе решениям арбитражного суда), но и между решением по гражданскому делу и приговором по уголовному делу (ст. 61 ГПК, ст. 69 АПК, ст. 90 УПК). Однако дела, связанные с недееспособностью или невменяемостью, настолько своеобразны, что вопрос об их преюдициальной связи решается весьма специфично. Прежде всего представляет интерес возможность преюдициальной связи определения суда о прекращении уголовного дела и направлении гражданина, признанного невменяемым, на принудительное лечение и последующего решения суда о признании гражданина недееспособным для назначения над ним опеки после снятия принудительного лечения (если это требуется по характеру его хронического психического расстройства).

Требует анализа и другой вопрос: об обратной связи между решением суда о признании гражданина недееспособным и последующим рассмотрением дела о невменяемости этого гражданина, если он, будучи признан судом недееспособным, совершил уголовно наказуемое деяние. Может ли дееспособный быть признан вменяемым или, наоборот, предопределяет ли невменяемость последующее признание гражданина недееспособным?

Нужно сразу ответить, что преюдициальная связь между решением суда по гражданскому делу о признании гражданина недееспособным и судебным постановлением по уголовному делу в отношении невменяемого лица отсутствует. Объяснение этому кроется в различиях понятий невменяемости и недееспособности. Смешение или отождествление данных понятий приводит к нарушениям закона. Одной из судебных ошибок при рассмотрении дела о признании гражданина недееспособным является то, что суд основывает свое решение только на истребованных из уголовных дел актах судебно-психиатрической экспертизы о невменяемости лица в отношении инкриминируемого ему правонарушения и определении суда о направлении лица на принудительное лечение. Так, гражданин Г. был признан судом недееспособным на основании истребованного из прекращенного уголовного дела акта с направлением его на принудительное лечение 10 месяцев назад. В другом случае суд признал К. недееспособным на основании безграмотного письма заместителя главного врача одной из психиатрических больниц о том, что гражданин К. четыре года назад находился у них на принудительном лечении, следовательно, по делу о расторжении с ним брака должен быть признан недееспособным, хотя в деле был ответ психиатрической больницы о том, что К. выписан в связи со снятием принудительного лечения, поэтому стационарная экспертная комиссия не может выполнить определение суда о назначении экспертизы по делу о признании его недееспособным.

Гражданский процессуальный кодекс РФ, как и ранее действовавший ГПК РСФСР, предусматривает обязательное и специально назначаемое по делу о признании гражданина недееспособным заключение судебно-психиатрической экспертизы (ст. 283 ГПК). Перед экспертами-психиатрами ставятся вопросы: 1) страдает ли гражданин такой-то в настоящее время хроническим психическим расстройством и 2) может ли он вследствие этого отдавать отчет в своих действиях или руководить ими? Один из судов вынес несколько решений без назначения экспертизы, мотивируя это тем, что "факты недееспособности достаточно ясны, поэтому нет необходимости назначать по делу психиатрическую экспертизу". Между тем закон не ставит вопрос о назначении экспертизы в зависимость от усмотрения судьи. Принципиальные указания на этот счет давал Верховный Суд РСФСР по конкретным делам <*>.

Невменяемостьявляется узконаправленным понятием, употребляемым только по уголовному или административному делу в отношении совершенного лицом преступления или административного правонарушения, определяемым на прошлое время на момент совершения общественно опасного деяния или административного правонарушения.

Признание лица недееспособным, напротив, рассчитано на будущее время, на то, что и после вступления решения суда в законную силу какой-то неопределенно длительный период времени гражданин не сможет совершать осмысленные действия в сфере гражданского оборота и будет нуждаться в опеке.

Четкое разграничение понятий недееспособности и невменяемости способствует законному и обоснованному разрешению уголовных, административных и гражданских дел.

14