Re_afaziya_files / Лекция 6

Тема 6: Основи відновлювального навчання при афазії.

Характеристика підходів до відновлення мовлення при афазії

Проблемі відновлення мовлення при афазії вчені приділя­ли вагу з часів зародження афазіології. Методики відновлюваль­ного навчання при афазії спочатку було запозичено з досвіду навчання глухих (оптико-тактильний метод).

Ще у 60-70 рр. XIX століття П.Брока та інші клініцисти застосовували деякі мовленнєві вправи у роботі з хворими на афазію. А.Куссмауль (1910) першим ввів на основі лікувально-педагогічної психотерапії систематичне відновлення мовлен­ня у хворих з афазією. Він вважав, що безмовленнєвих хворих з моторною афазією слід привчати слідкувати за артикуляцією мовця, та рекомендував систему прийомів постановки звуків та введення їх у складові ряди.

У 1901 р. А.Ґуцман (А.Оиігтапп) першим узагальнив на­копичений досвід відновлювальної роботи при афазії. Пізніше (1924) він детально зупинився на методиці початкового етапу відновлювального навчання при моторній афазії. Він вважав, що роботу слід розпочинати не відразу після інсульту, а через декілька місяців, коли настане максимально спонтанне покра­щення мовленнєвої функції. З хворими, які абсолютно не говорять, А.Ґуцман рекомендував працювати за методикою поста­новки звуків глухим. При тотальній афазії він попередньо про­водив вправи з повторення не мовленнєвих рухів язика і губ, спираючись на тактильний та оптичний контроль. А.Ґуцман, як і А.Куссмауль радив систематично вправляти хворого у спон­танному висловлюванні.

За часів Першої світової війни з'явилися спроби диферен­ціювати форми моторної афазії, у зв'язку з цим для відновлю­вальної роботи було запропоновано акустичний метод у по­єднанні з оптико-тактильним. Також автори відзначали ефек­тивність роботи при моторній афазії за допомогою автоматизо­ваних мовленнєвих рядів.

У роки Другої світової війни під керівництвом Б.Ананьє-ва групою психологів і педагогів було розроблено деякі оригі­нальні методики відновлення мовлення при різних формах афазії. Б.АнаньєвтаС.Астахов(1946,1947) запропонували кон­структивно-аналітичну методику для подолання у хворих на моторну афазію літеральної аграфії, причину якої вони вбачали в оптичних та просторових порушеннях. Відновлення письма із застосуванням цієї методики випереджало відновлення ус­ного мовлення. За конструктивно-аналітичною методикою пра­цювали О.Колодна (1945), В.Орфінська (1948) та інші.

В 1940-рр. продовжуються спроби виходу за межі оптико-просторового методу. Т.Мохова (1948), критикуючи оптико-так­тильний метод, запропонувала фонетичний (слуховий) метод. «Слухова» методика Мохової заснована на глобальному повто­ренні окремих простих слів з поверховим показом артикуляції. Для розгальмування мовлення автор використовувала порядко­вий рахунок.

У повоєнні часи у СРСР та США з'явилися перші практичні посібники з відновлювального навчання при афазії. При цьому підходи до завдань відновлення пропонувалися принципово її тими. Дж.Тейлор (сГ.ТауІог) та Дж.Маркс (.І.Магкз; 1955) основним завданням вважали відновлення 75-100 предметів і V і :і цією метою створили картинно-предметний словник. Водночас автори «Пособия по восстановлению речи у больных с афазией» (Е.Бейн) вважали, що відновлювальну роботу слід роз­починати з елементарної фрази, висловлювання.

Монографія радянського психолога В.Когана (1962) місти­ла оригінальну методику, яка складалася із низки прийомів, основним з яких є прийом формування словесно-предметних зв'язків. Автор вважав, що після того як хворі починають зна­ходити предмети за їх ознаками, за допомогою запитань стиму­люється називання того чи того предмета. Коли у хворого вини­кає можливість називання предмета, основним завданням відновлення стає самостійне знаходження слів за другорядни­ми питаннями.

Американський психолог І.Віпман (І.Шіртап; 1951) звер­тав увагу, що відновлювальне навчання слід розпочинати не пізніше 6 місяців після захворювання і навіть відразу після інсульту, коли до хворого повернулась свідомість. Автор вва­жає, що першим завданням відновлення є розвиток розумін­ня, а з введенням фрази поспішати не слід. Після відновлення називання слід переходити до відновлення займенників, дієслів і т.д.

З публікацією робіт відомого радянського вченого Олексан­дра Романовича Лурія розпочалася нова ера у розумінні і реалі­зації відновлювального навчання при афазії. Під його керівницт­вом працювала і продовжує наукові пошуки група вчених, які описали принципово нові підходи до розуміння та відновлення вищих психічних функцій при різних формах афазії.

На сьогодні загальновизнаним є факт, що в основі віднов­лення мовленнєвих та інших ВПФ є явище компенсації двох видів: прямої та обхідної, що обумовлює наявність двох основ­них видів спрямованого впливу на порушені функції.

У випадках сильних крововиливів та травмах переважає руйнування діючих нервових елементів певної зони кори, вод­ночас елементи перифокальної зони (та інших пов'язаних з ними відділів кори), можуть перебувати у стані інактивності (Л.Цвєткова). У випадках контузій, ураженні стовбура мозку провідне значення набувають фактори, що призводять до без­діяльного стану нервових клітин, які морфологічно залишають­ся збереженими. Тому, коли провідне місце у порушенні функції займає її інактивація (блокування, гальмування функцій), основний шлях відновлення порушеної функції - це розгальмування, відновлення синоптичної проводимості. При цих випадках розгальмована функція відновлюється у поперед­ньому вигляді. Це перший шлях відновлення психічних функцій. Іншим буде шлях відновлення функції, коли в основі її порушення покладено не обернене руйнування нервових еле­ментів. У таких випадках відновлення функції у первинному вигляді є неможливим і єдиним шляхом відновлення є перебу­дова порушеної функції з залученням збережених нервових еле­ментів, а іноді - у корінній зміні її психофізіологічного скла­ду, тобто попереднє завдання здійснюватиметься новими шля­хами за допомогою нової нервової організації. До цього другого виду належить переважна більшість випадків вищих психіч­них функцій після масивних органічних уражень мозку. У та­ких випадках вирішальну роль відіграють прийоми відновлю­вального навчання, при яких функція не відновлюється у пер­винному вигляді, а істотно змінює свою будову.

Прямі методи навчання розраховані переважно на мимо­вільну діяльність, т.б. на відновлення у пам'яті попередньо ав­томатизованих навичок. Обхідні шляхи передбачають, навпа­ки, довільні види діяльності, оскільки спосіб їх здійснення відрізняється від звичного (до захворювання) у мовленнєвій практиці.

Як правило, в межах компенсації по типу перебудови підключаються зовнішні опори, які в мовленнєвому онтогенезі були лише додатковими. Завдяки цьому структура дії, т.б. ієрар­хія складових змінюється. Так, наприклад, у діяльності з відновлення звуків мовлення оптико-тактильним методом про­відним є не слухове сприймання, як в умовах природного ста­новлення звуковимови в онтогенезі, а оптичний образ і тактиль­не» відчуття артикуляційної пози.

Серед цих методів особливо популярною стала відображена їм самостійна вимова автоматизованих мовленнєвих рядів.

Е.Бейн (1964, 1982) не тільки описала методи подолання р| іних форм афазії, а й представила концепцію різних видів компенсації порушень мовленнєвої та інших ВПФ при локальних ураженнях мозку. Особливо детально автор зупинилась на методах відновлення розуміння мовлення при сенсорній афазії, зазначивши, що фонематичний слух є базовою функцією для імпресивного мовлення, тому його відновлення є першочерго­вим завданням.

Саме Е.Бейн належать цікаві описи способів подолання вер­бальних парафазій. При сенсорній афазії автор пропонує буду­вати роботу від цілого до окремого, на відміну від інших форм афазії, при подоланні яких використовується зворотній алго­ритм.

Л.Цвєткова у концепції відновлювального навчання (1972, 1975, 1979, 1988) виходить із загальнопсихологічних уявлень П.Гальперіна, О.Леонтьєва про те, що будь-яка функція, що засвоюється, поділяється між учнем і тим, хто навчає. При цьо­му роль педагога поступово стає менш помітною, а активність учня - зростає. Запропоновані Л.Цвєтковою методи системати­зовані у відповідності з цим принципом. Інше важливе поло­ження методики автора полягає у необхідності максимального винесення (екстеріоризації) алгоритму мовленнєвої дії з вико­ристанням різних зовнішніх опор, а потім поступового їх згор­тання (інтеріоризації). Цей метод набув широкого розповсю­дження і отримав назву «метод фішек». Наприклад: у роботі над фразовим мовленням передбачається символічне зображен­ня речень у формі різнокольорових стрічок, квадратиків тощо, які відповідають певним словам, складам, звукам мовлення. По­ступово кількість цих маркерів зменшується, тобто способи ак­туалізації переводяться у внутрішньомовленнєвий план. На ос­танніх етапах роботи спосіб породження фрази повинен бути засвоєний хворим і необхідність у фішках зникає. Л.Цвєткова наголошує на особливій значущості позначення предикату у реченні, який є центром, що виконує динамічну функцію по­будови висловлювання.

Значущими для відновлювального навчання при афазії є роботи Т.Ахутіної (1967, 1989), які присвячено динамічній формі цього порушення. Автор приділяє особливу увагу грама­тичній стороні мовленнєвої діяльності. Вона поділяє основні граматичні операції на внутрішньо мовленнєве програмування та граматичне структурування. Перші відповідають операціям глибинного синтаксису, другі - поверхового. Описані Т.Ахуті-ною клінічні приклади містять цінні відомості по індивідуаль­ну варіативність мовлення хворих.

У межах системи відновлювального навчання при афазії визначено прийоми роботи з хворими на моторну афазію на ран­ньому етапі відновлення (М.Бурлакова, 1991, 1997, 2002).

Значний внесок у вивчення та подолання аграматизмів у хворих з афазією зробила Ж.Глозман (1978). Автором проана­лізовано особливості компенсації порушень граматичної сторо­ни мовлення у хворих, зокрема явище вторинної етимологізації, яке слід враховувати у відновлювальній роботі з хворими.

Свій внесок в афазіологію зробили і практичні фахівці (В.Оп-пель, А.Чернова, 1962 та інші).

В роботах В.Шкловського, Т.Візель (1982, 1983,1989,1995, 1997,1998, 2000) основна увага акцентується на відновлюваль-ному навчанні як розділі комплексної нейрореабілітації при афазії. У спільному посібнику (2000) автори зазначають, що на відміну від гострого періоду, на заключній стадії роботи з хво­рим, актуальнішими є довільні методи навчання, особливо роз­горнутого фразового мовлення, сприймання на слух текстів, розуміння логіко-граматичних конструкцій тощо. Однак до­вільний характер відновлювального навчання досягається не завжди за рахунок перебудови способу дії, а частіше за умови підсиленого контролю свідомості. Підкреслюється, що правиль­на організація відновлювального навчання вимагає також чітко­го врахування особливостей кожного конкретного випадку, індивідуальних якостей особистості, тяжкості соматичного ста­ну, умов життя тощо.

Сучасний стан відновлювального навчання при афазії пе­редбачає дотримання таких умов:

- робота проводиться за спеціальною заздалегідь розробле­ною програмою, яка містить завдання і методи роботи, дифе­ренційовані в залежності від форми афазії (апраксії, агнозії), ступеню вираженості дефекту, етапу захворювання.

Програма навчання будується із врахуванням принципу і и. чемності. Це означає, що відновлювальну роботу слід проводити з усіма сторонами порушеної функції, а не тільки первин­но порушеними.

Методологічні основи відновлювального навчання при афазії. Л.Цвєткова у відповідності з ідеями Л.Виготського, О.Леонтьєва, О.Лурія, П.Гальперінатаінш. розробила систему тео­ретичних принципів у відповідності з якими і радить проводити нейропсихологічну реабілітацію хворих на афазію.

Автор виділяє 3 групи принципів: психофізіологічні, психо­логічні, психолого-педагогічні.

Психофізіологічні принципи

1. Принцип кваліфікації дефекту.

Ураження різних відділів мозку може призводити до пору­шень однієї і тієї ж функції, однак механізми будуть різними і будуть залежати від топіки ураження мозку. Принцип квалі­фікації дефекту дозволяє намітити постановку диференційова­них завдань і застосування адекватних порушенню методів.

2. Використання збережених аналізаторних систем вякості опори при навчанні.

Цей принцип заснований на вченні про функціональні си­стеми та їх пластичність, уявленні про полірецепторність їх аферентного поля. Згідно цього принципу хворі вчаться по-но­вому за допомогою збережених ланцюгів.

3. Створення нових функціональних систем, що передба­чає залучення інших ланцюгів на основі нових аферентацій, які раніше не брали прямої участі в діяльності функції. Включен­ня інших відділів заново конструює нову функціональну систе­му. Функція здійснюється на інших мозкових основах і відрізняється від попередньої не тільки за психологічною струк­турою, а й за зовнішнім протіканням.

4. Принцип опори на різні рівні організації психічних функцій означає, що відновлювальне навчання повинно врахо­вувати наявність різних рівнів функціональної системи, на яких може бути реалізована уражена функція. При афазії частіше порушується вищий і довільний рівень мовлення, і залишаються збереженими автоматизовані його рівні. Опора на них дозво­ляє відновити вищі рівні мовлення.

5. Відомо, що психічні функції як при формуванні, так і здійсненні знаходяться у тісному взаємозв'язку. Мовлення ж взаємодіє з усіма психічними процесами. Врахування цього по­ложення і опора на збережені функції, що взаємодіють із ура­женою, є важливим принципом відновлювального навчання. Так, мовлення тісно взаємодіє зі сприйманням і уявою, мис­ленням. Опора на ці збережені психічні процеси і застосування методів, які могли б реалізувати ці процеси, є ефективним шля­хом відновлювального навчання.

6. Принцип контролю. Цей принцип введений П.Анохіним, М.Бернштейном і О.Лурія заснований на положенні, що лише постійний потік зворотної сигналізації забезпечує злиття дії з вихідним наміром і своєчасну корекцію помилок. У зв'язку з цим зрозумілим стає використання магнітофону, дзеркала у роботі логопеда.

Психологічні принципи:

1. Принцип врахування особистості хворого. Відновлюваль­не навчання повинно виходити із завдань лікування людини, відновлення функцій конкретного індивіда, а не із завдань ізо­льованого відновлення певних навичок. Відомо, що характер діяльності суб'єкта визначається його мотивами. Тому у віднов-лювальному навчанні важливо формувати необхідні індивіду­альні мотиви у хворого.

2. Принцип опори на збережені форми вербальної і невербаль-ної діяльності хворого. Опора на збережені форми діяльності (ігрова діяльність, співи, читання віршів, рахунок тощо) у про­цесі навчання дозволить поступово перевести порушену функ­цію на інший, доступніший для хворого рівень існування.

3. Принцип опори на предметну діяльність. Відомо, що всі психічні процеси формуються у предметній діяльності. Вербальне спілкування є однією з форм діяльності. У відновлювальному навчанні необхідно створювати методи відновлення за допомогою діяльності хворого, як вербальну, так і невербальну. Засвоєння відбувається через власну діяльність суб'єкта.

4. Принцип організації діяльності хворого. Сучасна психологія давно засвідчила, що у навчанні важливі не тільки зміст навчання і власна діяльність із засвоєння матеріалу. Важливою є організація цієї діяльності, керівництво.

5. Принцип програмованого навчання є одним зі способів реалізації четвертого принципу. Хворий на афазію потребує такої організації його діяльності і таких методів, які дозволили б йому самостійно виконувати спочатку операції, а потім і дії з метою виконання завдань (говоріння, розуміння, письма тощо). Цей принцип передбачає розробку програм, які складаються із серії послідовних операцій, виконання яких хворими призво­дить до реалізації порушеного вміння.

Психолого-педагогічні принципи

1. Принцип «від простого до складного». Формальна склад­ність вербального матеріалу не завжди співпадає з психологіч­ною його складністю у процесі відновлення мовлення. Тому цей принцип повинен враховуватись у відновлювальному навчанні, однак детально слід підбирати складність матеріалу в кожному випадку при кожній формі афазії.

2. Врахування обсягу та різноманітності матеріалу - вер­бального і картинного. Обсяг повинен бути комфортним, тобто не перевантажувати увагу. Слід працювати з малим обсягом і незначною різноманітністю матеріалу. Тільки після відносно­го відновлення певного уміння (говорити, розуміти, класифі­кувати тощо) можна збільшувати обсяг і різноманітність мате­ріалу.

3. Врахування складності вербального матеріалу, об'єктив­них та суб'єктивних (для кожного хворого) особливостей лекси­ки, фонетичної складності, довжини слів, фраз, тексту.

4. Врахування емоційної складності матеріалу. Вербаль­ний і невербальний матеріал повинні створювати позитивний емоційний фон на заняттях, стимулювати позитивні емоції.

У відповідності із принципами Л.Цвєткова сформулювала такі завдання відновлювального навчання:

1. відновлення не ізольованих вмінь та навичок, а поруше­ної функції як психічної діяльності;

2. відновлення функції (часткове або повне), а не пристосу­вання хворого до дефекту;

3. повернення хворого не у спрощене, а нормальне соціаль­не середовище;

4. відновлення насамперед комунікативної функції мовлен­ня, а не окремих його сторін (називання, повторення тощо);

5. відновлення різних форм діяльності спілкування (вер­бальних та невербальних).

Сформульовані завдання відновлювального навчання спря­мовані на досягнення широкого практичного ефекту соціаль­ної та трудової адаптації хворих із ураженнями головного моз­ку. Постановка цих завдань, а також шляхи і методи їх вирі­шення мають велике теоретичне значення для подальшого вив­чення всієї складності будови психічних функцій.

Перераховані принципи і завдання відновлювального на­вчання є його науковою основою, тому у відповідності з ними вченими і практиками розроблено низку вимог до методів, які застосовуються у практиці навчання хворих з афазією.

1. їхня адекватність механізму порушення мовлення. Відновлювальне навчання повинно виходити не від симптому, а від його механізму. Відомо, що симптом порушення розумін­ня мовлення виникає при ураженні різних відділів мозку. В усіх випадках буде порушене розуміння, але механізм симпто­му буде різним, тому і методи відновлення повинні бути різни­ми відповідно до механізму порушення.

2. Друга вимога - застосування обхідних методів, які впли­вають на порушення не прямо, а з опорою на збережені рівні і функції.

3. Застосування опосередкованих методів, які впливають на мовлення за допомогою інших психічних процесів і утворень -сприймання, пам'ять, мислення, емоційно-вольову сферу, осо­бистість.

4. Методи повинні бути не ізольованими, а системними. Си­стемність прийомів забезпечує системний вплив на порушення і відновлення не окремих мовленнєвих операцій, а вербальної по­ведінки вцілому. Ізольоване застосування окремих прийомів не с ефективним, оскільки кожен раз вирішується окреме завдан­ня з впливом на конкретний дефект без урахування її взаємодії з пішими психічними функціями та багаторівневої організації. Ізольований прийом може призвести до часткового і нестійкого ефекту, до відновлення ізольованих операцій.

5. Усі методи повинні слугувати відновленню комунікатив­ної діяльності хворого на афазію.

Усі зазначені методологічні засади повинні реалізовуватись насамперед на групових, а не індивідуальних заняттях, оскіль­ки індивідуально значно складніше використовувати і розви­вати комунікативну і діалогічну функції мовлення. Саме діало­гічна форма мовлення може бути ефективним засобом комуні­кативної функції мовлення. Групове мовлення створює емоцій­ний підйом, звільняє усі потенційні можливості індивіда до спілкування. Окрім того до переваг групової форми роботи мож­на віднести: наслідування, підтримку, взаємодопомогу, співро­бітництво, наявність позитивних емоцій, зв'язків між членами групи тощо.

Виділяють два періоди в роботі з хворими на афазію: гострий - до двох місяців після захворювання і резидуальний -після двох і далі.

У гострий період основними завданнями є:

1. розгальмовування тимчасово пригнічених структур;

1. попередження виникнення і фіксації певних симптомів афазії: аграматизму, вербальних та літеральних парафазій, мов­леннєвого емболу;

2. попередження виникнення відношення у індивіда із афа­зією до себе як неповноцінного, до людини, яка не може говорити.

Основним завданням у резидуальний період є гальмування патологічних зв'язків.

Розгальмовування мовленнєвої функції на основі старих мовленнєвих стереотипів слід проводити на подразниках малої сили (шепітно, тихо). Матеріал підбирається за його змістовою та емоційною значущістю для індивіда з афазією, а не за озна­ками легкості чи важкості вимови. Можна використовувати мовленнєві стереотипи - рахунок, дні тижня, місяці, емоційно значущі уривки віршів, закінчення загальновідомих фраз, ви­разів. Поступово робота зі знайомого матеріалу переводиться на питання спеціальності, професії.

В основу відновлювальної роботи із розгальмовування мов­леннєвої функції покладене діалогічне мовлення. Варто викори­стовувати таку схему відновлення діалогічного мовлення:

Повторення готової формули відповіді (відображене мовлення)

Підказки одного, двох складів кожного слова відповіді

Спонтанна відповідь з вибором 2-4 слів, використаних логопедом у запитанні

Спонтанна відповідь на поставлене запитання без урахування кількості слів, що використовувались у запитанні

Задавання питання самим хворим на афазію

На думку Л.Цвєткової, поява аграматизму при афазії є ре­зультатом неправильної організації початкового відновлюваль-ного періоду, коли відбувається розгальмовування або тільки номінативної функції мовлення, або тільки предикативної. Мовлення повинно бути повноцінним з боку лексики, а пору­шення звуковимови, які не знижують правильність побудови речення, можна поки залишити поза увагою. Це і є профілак­тикою аграматизму. Роботу з подолання аграматизму слід про­водити не тільки в усному, а й у писемному мовленні. В основі вправ покладене діалогічне мовлення.

Найскладнішим в аспекті попередження і подолання пато­логічним симптомом є мовленнєвий ембол, який формується частіше у перші тижні після ураження. Виділяють два основ­них типи мовленнєвих емболів: слово чи речення, яке можна ми мовити, або «пусковий механізм», який необхідний для ви-

и інших слів (В.Оппель). Оскільки мовленнєвий ембол є ре-і атом і проявом інертності нервових процесів, він можеста-і п мідиравною точкою для відновлювальних занять.

Гальмуванню мовленнєвого емболу сприяють такі умови:

• дотримання міжмовленнєвими подразниками оптималь­них інтервалів, що дозволяє «загасити» збудження після кож­ного завдання;

• подання матеріалу малою силою голосу, що може повністю пригнічувати появу емболів;

• пауза у зайняті при перших ознаках на виникнення емболу;

• часове обмеження розмов з оточенням, за винятком лого­педа.

Важливо схвалювати і підкреслювати усі досягнення лю­дини з афазією, що дозволить попередити у неї ставлення до себе як неповноцінної. Слід поважно говорити з нею, спокійно і впевнено пояснювати труднощі, сприяючи формуванню впев­неності у власних можливостях.

Усі зазначені особливості відновлювального навчання слід враховувати у процесі організації логопедичної роботи при різних формах афазії.