Re_afaziya_files / Лек. Афаз_я у леворуких

Тема: Афазія у ліворуких

План

1. Особливості порушення мовлення при афазії у ліворуких.

2. Обстеження мовлення при афазіях.

3. Основні положення коректувально-педагогічної роботи по подоланню афазії.

Література та ж.

Абсолютними праворукими є лише 40-42% населення. Абсолютними ліворукими — 5-8%, інші 50% — або приховані, латентні, парціальні, перенавчені з лівої руки на праву лівші, або праворукі з ознаками ліворукості. Нерідко афазичні порушення у осіб, перенавчених з лівої руки на праву, редукуються спонтанно протягом 1-7 днів, у зв'язку з чим ці хворі в логопедичній допомозі не мають потреби. Ліворукі із стійкими мовленнєвими розладами складають біля 30% від загального числа хворих з афазією.

Афазії у ліворуких, що виникають при ураженні правої півкулі, менш виражені, що пояснюється високими компенсаторними можливостями лівої півкулі. Більш грубо у ліворуких виявляються мовленнєві розлади при ураженні лівої півкулі, що пояснюється, ймовірно тим, що в процесі перенавчання дитини-лівші з лівої руки на праву і навчання його письму правою рукою у нього в лівій півкулі формуються додаткові мовленнєві зони в премоторній, постцентральній і скроневій ділянках головного мозку.

Ряд афазичних порушень у перенавчених або парціальних ліворуких дещо відрізняється від тих же форм афазій у праворуких. Перш за все це торкається афазій, що виникають при ураженні вторинних полів кори головного мозку, при яких виникають аферентна („провідникова”) моторна афазія, еферентна моторна афазія і акустико-гностична афазія(Бурлакова М. К., 1988, 1989, 1997). У зв'язку з цим їх слід називати парціальною аферентною моторною афазією, парціальною еферентною моторною афазією і парціальною акустико-гностичною афазією у ліворуких.

Істинна афазія акустико-гностична у ліворуких практично не спостерігається у зв'язку з високою взаємозамінністю функцій скроневих ділянок обох півкуль. Проте у ліворуких іноді при ураженні скроневої ділянки виникає своєрідна сенсорна афазія, що одержала в класичній класифікації назву транскортикальної сенсорної афазії. При цьому варіанті акустико-гностичної афазії виникає дисоціація між повним нерозумінням мовлення і відносно збереженим розумінням читаного тексту, можливості запису слів під диктування без розуміння значення слова. В мовленні цих хворих відсутні жаргонофазия і літеральні парафазії. Мовлення аграматичне.

Парциально-аферентна і еферентна моторні афазії у ліворуких характеризуються відносним збереженням ситуативного, клішеподібного мовлення при неможливості складання фрази по картинці. Більш того, при аферентній („провідниковій” по класичній класифікації) моторній афазії виявляється разом зі збереженим власним мовленням груба апраксія артикуляційного апарату, що приводить до повного порушення повторення слів (навіть тільки що вільно вимовлених хворим), повної неможливістю через артикуляторні труднощі називати предметні картинки, складати фрази по картинці, читання вголос і записувати слова під диктування. У цих хворих може спостерігатися найгрубіше порушення рахунку навіть в межах першого десятка, що не спостерігається у праворуких з тією ж формою афазії, і найгрубіше порушення розуміння всіх засобів мовлення, що передають просторово-часові відносини предметів і понять, антонімів, прийменників, прислівників. При повному збереженні фонемного слуху виникають труднощі в орієнтації в просторі при показі предметів і малюнків. Ці грубі порушення в просторі розповсюджуються на „механізми” читання і письма не тільки у зв'язку з можливістю дзеркального написання окремих букв, але і в тенденції читати слова справа наліво і писати спочатку кінцеві склади слова. Так виявляються у цих хворих в навиках письма, читання і розуміння порушення конструктивно-просторового праксису. У зв'язку з порушенням ситуативного мовлення і амнестичних труднощів ці хворі схожі на хворих з скроневими афазіями, проте збереження у них фонематичного слуху і слухомовної пам'яті, грубі порушення конструктивного праксису і апраксія артикуляційного апарату указують на нижнєтім’яну локалізацію мовного розладу. В деяких випадках у ліворуких спостерігається комплексна аферентна афазія і акустико-мнестична афазія.

При парциальній еферентній моторній афазії у ліворуких основні труднощі виникають при складанні фрази по сюжетній картинці. Спостерігаються негруба аграфія, персеверації в усному мовленні і письмі при значному збереженні ситуативного мовлення, завдяки збереженій у цих хворих первинно домінантної по мовленню правої півкулі (М. К. Бурлакова).

При парциальних еферентній і аферентній моторній афазіях у ліворуких на стадіях середніх і пізніх етапів відновлення спостерігається феномен „до граматичного” письма, при якому виявляється втрата всіх елементарних навичок письма: правопис прийменників і прислівників, ненаголошених голосних, вживання м'якого знака, великих букв в особистих іменах, дзеркальне написання деяких букв та ін. „До граматичне” письмо наявне тільки у хворих ліворуких з афазією, але не спостерігається у праворуких і не має нічого спільного з дисграфією чи аграфією при всіх формах афазії. При цих формах афазії у ліворуких перспективи відновлення мовленнєвих функцій дещо краще, ніж у праворуких. Методи коректувально-педагогічної роботи при афазії у ліворуких і праворуких однакові. Без подолання апраксії артикуляційного апарату при так званій „провідниковій” афазії неможливо подолати аграфію і алексію, відновити функції повторення і називання. Прте, у ліворуких з акустико-мнестичною і семантичною афазією мовленнєві розлади залишаються стійкими й трудно долаються. Динамічна афазія у ліворуких практично не спостерігається, що пояснюється високою взаємозаміною у них функцій заднєлобових відділів головного мозку (М. К. Бурлакова, 1997).

Дуже рідко спостерігається так звана перехресна афазія, тобто істинна картина непарциальної аферентної моторної афазії у ліворуких при ураженні лівої півкулі у ліворуких і правої півкулі у праворуких. У цих хворих мовлення відсутнє повністю до тих пір, поки з ними не будуть розпочаті систематичні логопедичні заняття.

Дослідження вищих кіркових функцій при афазії проводиться по наступній схемі:

Дослідження загальної здібності до мовленнєвої комунікації — бесіда з метою з'ясування повноти власного мовлення хворого: розуміння ним ситуативного, повсякденного мовлення, ступеня мовленнєвої активності.

Дослідження розуміння мовлення. Сприймання і розуміння на слух спеціальних одно- і багатоскладових інструкції; завдання по знаходженню предметів; переказ прослуханих коротких текстів; вирішення логіко-граматичних конструкцій. Досліджується фонематичний слух; слухомовленнєва пам'ять; розуміння значення прислів'їв.

Дослідження експресивного мовлення: автоматизованого мовлення, повторення звуків, складів, слів різного ступеня складності, називання предметних картинок, дій, складання фраз і текстів по сюжетних картинках, переказ прочитаного тексту.

Дослідження читання, письма і рахунку.

Дослідження орального, просторового і динамічного праксису.

Дослідження акустичного і оптичного гнозису.

Обстеження „рукості” (тобто тести на ліво-праворукість) у дорослих хворих з афазією:

1. Прізвище, ім'я, по батькові. 2. Сторона ураження головного мозку. 3. Чи є ліворукі в роду? Хто лівша? 4. Чи вважає себе ліворуким, амбідекстром, праворуким? 5. Чи перенавчався в дитинстві, в школі з лівої руки на праву? Кого в сім'ї сам перенавчав? 6. Чи були в дитинстві або пізніше травми, опіки або інші захворювання правої руки? 7. Чи є в сім'ї заїкання? Чи заїкався сам? Коли почав говорити? Чи були труднощі навчання російській мові і письму в початковій школі? 8. Нейропсихологічні тести на визначення ліво-праворукості: а) ведуче око, (Л, П); б) переплетення пальців рук: верхнє положення великого пальця (Л, П); в) „поза Наполеона”: верхня рука (Л, П); г) аплодування: верхня долоня; д) величина лона нігтя великого пальця або мізинця (Л, П); е) розвиненість венозної системи на руках (Л, П); ж) яка кисть руки довша на 1-2 мм; з) ведуча нога в спорті (Л, П). Наявність ряду психологічних тестів за ознаками ліво-праворукості говорить про ступінь парциальності „рукості”. 9. Далі досліджується наявність трудових і побутових навичок при виконанні яких хворий користувався лівою рукою: а) якою рукою тримає ложку, чашку, олівець; би) може писати, креслити, малювати; в) шити, в'язати, вичавлювати білизну; г) чистить зуби, одяг, взуття; д) якою рукою причісується, з якої сторони проділ на голові; е) якою рукою зручніше мити посуд, вікна, відмикати двері, різати папір, зрізати нігті; ж) якою рукою мете підлогу, копає, пиляє, забиває цвяхи, вкручує лампочку; 3) якою рукою краще грає на музичному інструменті. Ці ж тести проводяться з найближчими родичами хворого.

Основними ознаками ліворукості є наявність генетично зумовленої ліворукості у родичів хворого по лініях батька і матері, виявлення за допомогою тестів ведучих ока і руки, а також ряду професійних навиків.

При підведенні підсумків обстеження вищих кіркових сций складається загальна характеристика мовлення хворого при дотриманні наступного плану: наявність ліворукості (по А.Р. Лурії, 1969), ступінь контактності страждаючого афазією, орієнтованість його в оточуючому, його виснажливість. Характеризується ступінь порушення розуміння мовлення і того, що переважає в картині порушення розуміння: фонематичний слух, імпресивний аграматизм, персевераторність при виконанні завдань, розуміння складних інструкцій і окремих слів, фразеологічних зворотів, особливості слухомовленнєвої пам'яті. Фіксується ступінь розпаду експресивного мовлення, наявність персеверацій, характер вербальних і літеральних парафазії; можливість повторення окремих звуків, слів, серій слів і речень; можливість називання, складання фрази по простій сюжетній і по серії сюжетних картинок. Відмічається можливість читання про себе, виконання писемних інструкцій, узнавання окремих слів при грубому порушенні читання, запису букв, слів і фраз під диктування, самостійне письмо, обов'язково відмічається наявність літеральних і вербальних парафазии, пропусків і перестановок букв, складів і слів у реченні, наявність персеверацій.

Перевіряється виконання хворим плану математичних дій, можливість переходу через десяток, наявність оральної і артикуляторно апраксії, динамічної або конструктивно-просторової апраксії, збереженість оптичного і акустичного гнозису. Проводиться ретельне обстеження у хворого (опитування, тести) наявності ліворукості. На підставі аналізу нейропсихологічного комплексного обстеження робиться висновок про форму афазії, ступінь розпаду всіх функцій.

Основні положення коректувально-педагогічної роботи по подоланню афазії. Великий внесок в розробку принципів і прийомів подолання афазії внесли Е. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шорох-Троцкая), Т. Г. Візель, А. Р.Лурія, Л. С. Цветкова.

В логопедичній роботі по подоланню афазії використовуються загальнодидактичні принципи навчання (наочності, доступності, усвідомленості та ін.) Проте необхідно пам'ятати, що відновлення мовленнєвих функцій відрізняється від формуючого навчання, що вищі кіркові функції людини, яка розмовляла і писала організовані трохи інакше, ніж у нерозмовляючої дитини (А. Р. Лурія, 1969, Л. С. Виготський, 1984). У зв'язку з цим при розробці плану коректувально-педагогічної роботи слід дотримуватися наступних положень:

Після завершення обстеження хворого логопед визначає, яка ділянка другого або третього „функціонального блоку” мозку хворого постраждала в результаті інсульту або травми, які області мозку хворого збережені. У більшості хворих з афазією виявляються збереженими функції правої півкулі. При афазіях, що виникають при ураженні скроневої або тім'яної ділянки лівої півкулі, перш за все використовуються плануючі, програмуючі і контролюючі функції лівої лобової долі, що забезпечують усвідомленість відновлювального навчання. Саме збереження функцій правої півкулі і третього „функціонального блоку” лівої півкулі дозволяють виховати у хворого установку на відновлення порушеного мовлення. Тривалість логопедичних занять з хворими при всіх формах афазії складає два-три роки систематичних (в стаціонарі і амбулаторно) занять. Проте не можна інформувати хворого про таке довготривале відновлення функцій мовлення.

Вибір прийомів коректувально-педагогічної работи залежить від етапу відновлення мовленнєвих функцій. В перші дні після інсульту робота ведеться при відносно пасивній участі хворого в процесі відновлення мовлення. Використовуються методики, що розгальмовують мовленнєві функції і попереджуючі на ранньому етапі відновлення такі мовленнєві розлади, як аграматизм типа „телеграфного стилю” при еферентній моторній афазії і велику кількість літеральних парафазій при аферентній моторній афазії. На більш пізніх етапах відновлення мовленнєвих функцій хворому пояснюється структура і план занять, даються засоби, якими він може користуватися при виконанні завдання.

Коректувально-педагогічна система занять припускає такий вибір прийомів роботи, який дозволив би або відновити первинно порушені передумови (при їх неповній поломці), або реорганізувати збережені ланки мовленнєвої функції. Наприклад: компенсаторний розвиток акустичного контролю при аферентній моторній афазії — це непросто заміщення порушеного кінестетичного контролю акустичним для відновлення письма, читання і розуміння, а розвиток збережених периферійно розташованих елементів аналізаторних елементів, з поступовим накопичення можливості їх використовування для діяльності дефектної функції. При сенсорній афазії процес відновлення фонематичного слуху здійснюється шляхом використовування збережених оптичної, кінестетичної, а головне, смислової диференціації слів, близьких по звучанню.

Незалежно від того, яка первинна нейропсихологічна передумова виявляється порушеною, при любій формі афазії ведеться робота над усіма сторонами мовлення: над експресивним мовленням, розумінням, письмом і читанням.

При всіх формах афазії відновлюється комунікативна функція мовлення, розвивається самоконтроль за нею. Лише при розумінні хворим характеру своїх помилок можна створити умови для його контролю за своїм мовленням, за планом оповідання, за корекцією літеральних або вербальних парафазій.

6. При всіх формах афазії ведеться робота над відновленням словесних понять, включенням їх в різні словосполучення.

7. В роботі використовуються розгорнені зовнішні опори і поступова їх інтеріорізація у міру перебудови і автоматизації порушеної функції. До таких опор відносяться при динамічній афазії схеми речень і метод фішок, дозволяючі відновлювати самостійне розгорнене висловлювання, при інших формах афазії — схема вибору способів артикуляції при довільній організації артикуляційних укладів фонем, схеми, що використовуються для подолання імпресивного аграматизму. Динаміка відновлення порушених мовних функцій залежить від місця і об'єму осередку ураження, від форми афазії, термінів початку відновлювального навчання і стану хворого.

При афазіях, що виникли унаслідок крововиливу в мозок, мовлення відновлюється краще, ніж при тромбоемболії судин головного мозку або обширних травмах мозку. Афазичні розлади у 5-6-річних дітей (в більшості випадків травматичного походження) долаються швидше, ніж у школярів і дорослих.

Коректувально-педагогічна робота починається з перших тижнів і днів з моменту інсульту або травми за дозволом лікаря і під його контролем. Ранній початок занять запобігає фіксації патологічних симптомів і спрямовує відновлення по найдоцільнішому шляху. Відновлення порушених психічних функцій досягається при тривалих логопедичних заняттях.

При афазії проводяться індивідуальні і групові логопедичні заняття. Індивідуальна форма роботи вважається основною, оскільки саме вона забезпечує максимальне врахування мовленнєвих особливостей хворого, тісний особистий контакт з ним, а також велику можливість психотерапевтичної дії. Тривалість кожного заняття на ранньому етапі після інсульту в середньому від 10 до 15 хвилин 2 рази на день, на пізніх етапах — 30-40 хвилин не рідше 3 раз на тиждень. Для групових занять (три-п'яти чоловік) з однотипними формами мовленєвих розладів і відносно однаковою стадією відновлення мовлення час занять 45-50 хвилин.

Логопед повинен роз'яснити рідним особливості особистості хворого, пов'язані з тяжкістю захворювання. На конкретних прикладах пояснюється обов'язковість його посильної участі в житті сім'ї. Даються інструкції для роботи по відновленню мовлення.

Додаткова література:

1. Бейн Э. С., Бурлакова М. К., Визелъ Т. Г. Восстановление речи у больных с афазией. М., 1982.

2. Бурлакова М. К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии. М., 1989.

3. Бурлакова М. К. Речь и афазия. М., 1997.

4. ЛурияА. Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. М., 1948.

5. ЛурияА. Р. Высшие корковые функции человека. М.,1969.

6. Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики.М., 1975.

7. Лурия А. Р. Функциональная организация мозга //Естественнонаучные основы психологии. М., 1978.

8. Оппель В. В. Восстановление речи при афазии. Л.,1963.

9. Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обуче­ние. М., 1988.

10. Шохор-Троцкая М. К. (Бурлакова) Логопедическаяработа при афазии на раннем этапе восстановления.М., 1972.

11. Шохор-Троцкая М. К. (Бурлакова) Стратегия и тактика восстановления речи. М., 2000.