3. Акт о результатах расследования пищевого отравления

1. Наименование коллектива, или адрес семьи ______________________________

______________________________________________________________________

2. Дата пищевого отравления ____________________________________________

3. Место потребления пищи (столовая, групповое, индивидуальное питание) ____

______________________________________________________________________

4. Общее количество пострадавших _______________________________________

из них госпитализировано ___________________, умерло ____________________

5. Тяжесть заболевания ________________________________________________

6. Клинические симптомы _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Подозреваемый продукт (откуда получен) _______________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Вероятная (или точно установленная) причина пищевого отравления _________

______________________________________________________________________

9. Результаты лабораторного исследования подозреваемого продукта __________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Принятые мероприятия для ликвидации пищевого отравления и профилактики таких отравлений в последующем _________________________________________

______________________________________________________________________

Подписи лиц,

принявших участие в расследовании __________________________

Дата _____________________________

3. Схема расследования групповых пищевых отравлений по клиническим симптомам

Фамилия, имя, отчество или количество лиц с одинаковыми симптомами

Основные симптомы

тошнота

рвота

понос

боль в животе

боль в подреберье

головная боль

озноб

температура

состояние сердечной деятельности

общая слабость, головокружение

нарушение зрения (диплопия, нистагм)

сухость во рту

запоры

судороги

цианоз

боль в мышцах

боль в суставах

другие симптомы (назвать)

Результаты опроса обозначаются знаком “+” или “–“.

4. Лист опроса пострадавших для выяснения употребленного блюда (продукта), приведшего к отравлению

Фамилия, имя, отчество или количество лиц, употреблявших данный продукт, блюдо	Объект, где произошло отравление (столовая, семья и др.)	Накануне заболевания					В день заболевания
		Завтрак	Обед			Ужин	Завтрак	Обед			Ужин
			1 блюдо	2 блюдо	3 блюдо			1 блюдо	2 блюдо	3 блюдо

Результаты опроса обозначаются знаком “+” или “–“. Определяется блюдо, которое употребляли все заболевшие.

Приложение 3