Документы, которые оформляются при расследовании пищевых отравлений

Учетная форма №58

1. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении.

1. Диагноз ____________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

3. Мужчина, женщина (подчеркнуть) ______________________________________

4. Возраст _____________________________________________________________

5. Адрес __________________ул.____________________дом №______кв.________

6. Наименование и адрес места работы (учебы) ______________________________

______________________________________________________________________

7. Дата заболевания _____________________________________________________

8. Дата первичного обращения (по поводу заболевания) ______________________

______________________________________________________________________

9. Место и дата госпитализации (или № наряда) _____________________________

______________________________________________________________________

10. Если отравление – указать, где произошло отравление, чем отравились ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения _______________________________________________

______________________________________________________________________

12. Дата и время первичной сигнализации о заболевании (телефоном и др.) в СЕС

______________________________________________________________________

Фамилия информирующего о случае ____________________________________

Кто принял сообщение ________________________________________________

(должность, фамилия)

13. Наименование учреждения, которое направило извещение _________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Регистрационный №__________________ в журнале _______________________

14. Дата и время отправления извещения ___________________________________

______________________________________________________________________

15. Дата и время получения извещения СЕС ________________________________

______________________________________________________________________

Регистрационный № __________________ в журнале СЕС

_______________________

Подпись сотрудника,

который получил извещение ____________________________________________

2. Направление в лабораторию сес, клиники

(адрес)

Направление на исследование по поводу пищевого отравления:

- рвотные массы в количестве ____________ мл от _____________________,

(ФИО больного)

отобранные «___»___________ в ____ часов.

- промывные воды желудка в количестве ___________ мл

- фекалии ____________________ и моча____________ мл

- кровь на гемокультуру из вены ___________мл, отобранная в ____часов (на серологические реакции __________, на ботулинический токсин ___________)

- пробы подозреваемых пищевых продуктов (наименование и количество)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Клиническая картина отравления ___________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(перечисляются основные симптомы)

Дата ________________________ часов _____________________

Метод консервирования проб на бактериологический анализ ____________

______________________________________________________________________

Подпись лица, которое отобрало и

направило пробы _____________________________