защита интернатуры / Cаша / Диф диагностика заболеваний печени и желч путей

Печень:

Вирусный гепатит А

Проводить с: острой респираторно-вирусной инфекцией; острой пищевой токсикоинфекцией; острым аппендицитом; глистной инвазией; с другими вирусными гепатитами; с наследственными гепатозами; инфекционным ононуклеозом; псевдотуберкулезом; септическим поражением печени; лептоспирозом; токсическим гепатитом; каротиновыми желтухами; с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны; кистами холедоха; камнями желчного протока и некоторыми другими заболеваниями.

Вирусный гепатит В

Острый вирусный гепатит В в первую очередь нужно дифференцировать от других вирусных гепатитов: А, С, Е, D, F, G и ТТV. Острый вирусный гепатит В следует дифференцировать также с теми же заболеваниями, что и острый вирусный гепатит А.  Дифференциальную диагностику вирусных гепатитов следует проводить поэтапно, решая следующие задачи:

исключить острые вирусные гепатиты А, В, С, D и искать другую причину заболевания;

установить тип вирусного гепатита и определить стадию заболевания.

Минимальным объемом обследования больных следует считать определение серологических маркеров:

вирусный гепатит А — анти-HAV IgM;

вирусный гепатит В — HBsAg, aнти-HBc IgM;

вирусный гепатит С — aнти-HCV IgM, анти-HCV IgG.

Другие вирусные гепатиты

При вирусном гепатите С дифференциальная диагностика проводится, как при ОВГА и ОВГВ. ОВГD в первую очередь необходимо дифференцировать с ОВГВ и ОВГС, а также с другими вирусными гепатитами. ОВГD следует дифференцировать также с теми же заболеваниями, что и ОВГА. Дифференциальная диагностика ОВГЕ проводится с другими острыми вирусными гепатитами и с заболеваниями, как при ОВГА.

Хронические вирусные гепатиты

от так называемых остаточных явлений острого гепатита; с наследственными пигментными гепатозами; с болезнью Вильсона—Коновалова—Блера и другими наследственно обусловленными болезнями обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и др.); с фиброхолангиокистозом, или врожденным фиброзом; с аутоиммунным гепатитом; с жировым гепатозом (стеатозом печени). 

Гепатоз жировой

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с хроническими гепатитами. Следует учитывать данные анамнеза, эпидемиологические данные. При гепатозах обычно не увеличивается селезенка, при гепатитах она увеличена. Этот же признак позволяет с известной степенью уверенности дифференцировать хронические гепатозы с циррозом печени. При циррозе печени обычно имеются “печеночные стигматы”, что не наблюдается при гепатозе. При гепатозах отсутствуют признаки портальной гипертензии, характерные для портального цирроза

Пигментные гепатозы

При синдроме Криглера—Найяра проводят дифференциальный диагноз с желтухами новорожденных, обусловленными усиленным гемолизом различного генеза: вследствие несовместимости групп крови матери и ребенка, наследственных гемолитических анемий. Дифференциальный диагноз при синдроме Жильбера проводят с гемолитическими анемиями, и в первую очередь с микросфероцитарной. Следует учитывать интермиттирующий или постоянный характер желтухи, наличие гипербилирубинемии с повышением непрямой фракции билирубина, нормальное содержание в моче билирубина, в моче и кале — уробилиновых тел. В сложных ситуациях прибегают к биопсии печени с последующим гистологическим исследованием ее ткани. Синдромы Дубина—Джонсона и Ротора дифференцируют с хроническим гепатитом и первичным билиарным циррозом печени на основании данных лапароскопии и пункционной биопсии. Патогномоничным признаком при синдроме Дубина—Джонсона являются изменения бромсульфалеиновой пробы при отсутствии изменений других функциональных проб печени. 

Цирроз печени

Трудности в диагностике обусловлены сходством клинической картины цирроза печени с проявлениями хронического гепатита. Дифференциальный диагноз также проводится с первичным раком печени, констриктивным перикардитом, доброкачественным сублейкемическим миелозом, альвеолярным эхинококкозом, амилоидозом. 

Жёлчные пути:

Дискинезия

Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится с воспалительными заболеваниями желчного пузыря и желчных путей, холелитиазом, опухолями желчевыделительной системы. Следует учитывать, что при дискинезиях желчных путей, несмотря на достаточно выраженную и нередко весьма разнообразную клиническую картину болевого синдрома, диспептические явления, вегетативные расстройства, объективные данные незначительны. Только многомоментное хроматические зондирование, холецисто- и холеография позволяют с известной степенью достоверности исключить органическое поражение желчевыводящей системы и подтвердить функциональный характер заболевания, определить вид дискинезии.

ЖКБ

Желчно-каменную болезнь необходимо дифференцировать с острым холециститом или обострением хронического. При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при желчно-каменной болезни, и, несмотря на сильные боли, больные более спокойны. Приступы печеночной колики следует дифференцировать также с коликой другого происхождения: почечной, аппендикулярной, кишечной. При почечной колике боли обычно иррадиируют в паховую область, в момент приступа болей отмечается поллакиурия. Приступы почечной колики могут быть в редких случаях вызваны гельминтами (печеночной двуусткой, аскаридой и др.), прохождением кровяных сгустков по желчным путям. Механическую желтуху, обусловленную закупоркой общего желчного протока камнем, необходимо дифференцировать от желтухи, возникшей в результате сдавления или прорастания протока опухолью головки поджелудочной железы. В последнем случае непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается истощения больного, характерно резкое увеличение СОЭ. Труднее диагностируется желчно-каменная болезнь при преобладании диспептических симптомов, нечетких болевых ощущений или признаков поражения других органов пищеварения. В этих случаях первостепенное значение имеет правильно собранный анамнез (связь болей с приемом пищи, время появления и длительность приступа, сопутствующие симптомы, характер обострений). 

Острый холангит

В первую очередь ее проводят с холециститом, желчно-каменной болезнью, абсцессом печени. При гнойном абсцессе печени, как и гнойном холангите, наблюдаются лихорадка, боли в правой половине живота, слабость; желтуха развивается реже — примерно у 1/5 больных. Почти у 1/3 больных отмечается реакция плевры — плевральные боли, а затем и выпот. Для диагностики абсцесса печени используют ультразвуковое и радиоизотопное исследование. Холангит, протекающий с перемежающейся лихорадкой и без лейкоцитоза, раньше часто принимался за малярию.

Хронический холангит

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с хроническим холециститом, желчекаменной болезнью. 

Хронический бескаменный холецистит

Хронический бескаменный холецистит необходимо дифференцировать с дискинезией желчевыводящих путей, с желчно-каменной болезнью, с хроническим холангитом. 

Острый бескаменный холецистит

В диагностике и выборе способа лечения больного решающее значение принадлежит данным объективного обследования больного, динамике клинической картины болезни на фоне проводимого лечения. При деструктивных формах холецистита прибегают к хирургическому лечению.

Острый калькулезный холецистит

С похожей клинической картиной может протекать острый аппендицит при подпеченочном расположении отростка, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная колика и некоторые другие заболевания органов брюшной полости.