защита интернатуры / Я / Внутриутробные инфекции

Внутрішньоутробні інфекції

Вірус простого герпесу

Пацієнтки з наявністю герпесу в анамнезі повинні бути ретельно обстежені щодо виявлення герпес-них уражень вульви, піхви, шийки матки в терміні пологів у зв'язку з ризиком вер­тикальної трансмісії ВПГ плода протягом піхвових пологів. При наявності видимих уражень статевих органів розродження слід проводити шляхом планового кесарево­го розтину. Пацієнткам з проявами герпесвірусної інфекції протягом вагітності з ме­тою профілактики внутрішьоутробного інфікування плода призначають ацикловір за 36 тиж до розродження.

Первинна герпесвірусна інфекція при вагітності має гірші прояви і наслідки для плода і новонародженого, ніж вторинна інфекція. Вірус може бути перенесений че­рез плаценту до плода в період віремії. Первинна інфекція диференціюється від вто­ринної шляхом дослідження титру антитіл. В осіб, які вже мали первинну інфекцію, в крові виявляють Ig G. Первинна герпесвірусна інфекція в ІІІ триместрі вагітності, особливо напередодні пологів, є найбільш небезпечною для плода у зв'язку з відсут­ністю материнських антитіл, які передаються плоду.

Вірус простого герпесу може спричинювати тяжку інфекцію у новонародженого. У 50 % інфікованих новонароджених наявні герпетичні ураження шкіри і рота. Віру­сологічному дослідженню підлягає матеріал з видимих герпетичних уражень, носо­глотки та очей новонародженого. Герпес новонароджених може блискавично прогре­сувати у вірусний сепсис, пневмонію та енцефаліт, який призводить до неврологіч­ної катастрофи і смерті дитини. Новонароджені, інфіковані ВПГ, підлягають негай­ному лікуванню шляхом внутрішньовенного введення ацикловіру з моменту визна­чення діагнозу.

Вірус вітряної віспи

Вірус вітряної віспи (varicella zoster virus) — ДНК-вміщуючий герпесвірус, який спричинює вітряну віспу, але може змінювати реактивність і спричинювати простий герпес. Враховуючи, що вітряна віспа найчастіше зустрічається в дитинстві, 90 % до­рослих мають антитіла, тобто імунізовані до цієї інфекції. Вітряна віспа у дорослих має більш агресивний перебіг і частіше ускладнюється специфічною пневмонією. Аналіз титру антитіл проти вітряної віспи не є скринінговим дослідженням під час вагітності, але його дослідження слід проводити всім пацієнткам, які не мають чітких даних щодо наявності цього захворювання в анамнезі. Пацієнткам, які звертаються для преконцепційної консультації, необхідно призначати аналіз титру антитіл проти вітря­ної віспи і, у разі негативного результату, проводити вакцинацію до запліднення.

Вертикальна трансмісія вітряної віспи відбувається трансплацентарним шляхом. В І триместрі збільшується частота мимовільних абортів. Вважають, що вірус вітря­ної віспи має деякий тератогенний потенціал. Інфікування вітряною віспою напере­додні пологів є найбільш небезпечним і може призвести до неонатальної інфекції як у легкій формі (подібно до вітряної віспи), так і до блискавичної дисемінованої інфекції й смерті дитини. Інші інфіковані новонароджені можуть не виявляти ознак захворювання при народженні, але пізніше у них можуть розвиватися герпетичні ура­ження.

Введення специфічного антивірусного імуноглобуліну проти вітряної віспи може запобігти трансмісії захворювання. Отже, пацієнтки з відсутністю в анамнезі вітря­ної віспи, які мали контакт з такими хворими протягом вагітності, підлягають при­значенню специфічного антивірусного імуноглобуліну протягом 72 год після контак­ту з інфікованою особою. Новонароджені від матерів, які захворіли на вітряну віспу протягом 5 днів до пологів або 2-3 днів після пологів, також повинні отримати дозу специфічного антивірусного імуноглобуліну.

Парвовірус

Парвовірус В19 спричинює інфекційну еритему (erythema infectiosum, 5-та хво­роба). Класична легка форма інфекції характеризується макулярною висипкою на що­ках і звичайно швидко регресує. Але при вагітності може відбуватися трансплацентарна трансмісія парвовірусу, що може спричинити інфікування і смерть плода. Інфікування вагітної в І триместрі супроводжується високим ризиком мимовільно­го викидня, тимчасом як інфікування в ІІ і ІІІ триместрі спричинює водянку плода. Парвовірус В19 вражає еритроцити плода, що призводить до гемолітичної анемії, во­дянки і смерті. У разі контакту з особою, інфікованою парвовірусною інфекцією під час вагітності, у пацієнтки визначають титр IgM-антитіл до парвовірусу В19. При наявності IgM-антитіл до парвовірусу проводять ультразвуковий скринінг стану пло­да протягом 4-6 тиж після контакту з інфікованою особою. У разі розвитку водянки плода деякі фахівці рекомендують проведення кордоцентезу і внутрішньоматкових гемотрансфузій плода.

Цитомегаловірус

Цитомегаловірусна (ЦМВ) інфекція у матері звичайно спричинює невиражені оз­наки вірусної інфекції або може бути безсимптомною. Рідко ЦМВ-інфекція може спричинити гепатит або мононуклеозоподібний синдром. Отже, материнська ЦМВ-інфекція діагностується рідко. Внутрішньоутробна ЦМВ-інфекція плода наявна в 1 % випадків, але клінічні прояви її спостерігаються менш ніж у 10 % новонародже­них. Симптомне захворювання може спричинювати різноманітні катастрофічні ус­кладнення у новонароджених: гепатомегалію, спленомегалію, тромбоцитопенію, жов­тяницю, кальцифікацію головного мозку, хоріоретиніт та інтерстиційну пневмонію. Смертність новонароджених досягає 30 %, а у тих, що вижили, залишаються стійкі неврологічні порушення у вигляді затримки ментального розвитку, сенсороневраль-ної втрати слуху, нейромускулярних захворювань. Лише близько 10 % інфікованих новонароджених можуть у подальшому не виявляти симптомів захворювання. Не існує ефективного засобу лікування або профілактики ЦМВ-інфекції. Антивірусні агенти (фамвір, ацикловір) не мають стійкого терапевтичного ефекту. Вак­цина для профілактики цитомегаловірусної інфекції знаходиться у стадії розробки.

Вірус краснухи

Краснуха у дорослих супроводжується невираженими клінічними симптомами з макулопапулярними висипами, артритами, артралгіями і дифузною лімфаденопатією протягом 2-4 днів. Вірус може бути перенесений до плода і спричинювати приро­джену специфічну інфекцію та природжений синдром краснухи. Частота материнсь­ко-фетальної трансмісії вірусу краснухи є вищою в І триместрі вагітності, як і часто­та природжених аномалій розвитку плода. Але трансмісія вірусу до плода може відбу­ватись у будь-який час протягом вагітності.

Аномалії розвитку плода, асоційовані з природженим синдромом краснухи, вклю­чають глухоту, катаракту, вади серця і затримку ментального розвитку. Якщо інфіку­вання краснухою збігається з періодом органогенезу, будь-який орган та система пло­да можуть бути ураженими. Природжена краснуха має різноманітні віддалені про­яви, включаючи діабет, тиреоїдні захворювання, глухоту, хвороби органа зору, дефі­цит гормону росту. Діагноз краснухи підтверджується даними серологічних дослі­джень. При первинній інфекції або реінфекції в крові хворих виявляють IgM-анти-тіла. Враховуючи, що IgM-антитіла не проходять через плаценту, наявність антитіл у плода є критерієм його інфікування. Титр специфічних IgG-антитіл у матері та пло­да у разі інфекції також підвищується.

Специфічного лікування краснухи не існує. Але завдяки імунізації вагітних про­ти краснухи частота цього небезпечного захворювання протягом останніх 20 років значно зменшилася. Під час вагітності скринінг титру антитіл до краснухи проводять в І триместрі. Враховуючи теоретичний ризик трансмісії живого вірусу вакцини, па­цієнткам не призначають вакцинацію проти краснухи, кору і паротиту протягом вагіт­ності і післяпологового періоду. Жінкам, які мають невисокі титри антитіл проти краснухи, рекомендують уникати контакту з хворими або можливо інфікованими осо­бами.

Вірус імунодефіциту людини

За відсутності лікування близько 25 % новонароджених від ВІЛ-інфікованих ма­терів інфікуються вірусом імунодефіциту людини. Збільшення ризику інфікування ВІЛ-новонароджених має місце при високому вірусному навантаженні або тяжкому перебігу хвороби у матері, розриві плодових оболонок, маніпуляціях у пологах і під час розродження, які збільшують експозицію материнської крові на новонародженого. Вважають, що трансплацентарна трансмісія ВІЛ відбувається в пізні терміни вагіт­ності, під час пологів і розродження. З метою профілактики трансмісії ВІЛ викону­ють кесарів розтин, особливо за відсутності лікування протягом вагітності, що доз­воляє уникнути інфікування в 2/3 випадків порівняно з вагінальними пологами (ри­зик інфікування новонародженого зменшується до 5 % порівняно з 15-25 % при піхво­вих пологах). Кесарів розтин зменшує ризик інфікування навіть після розриву пло­дових оболонок.

Згідно з останніми дослідженнями, призначення зидовудину або AZT до пологів (після І триместру) інтранатально і в неонатальному періоді дозволяє зменшити ри­зик вертикальної трансмісії ВІЛ від матері до плода на 2/3 у жінок із м'якою симп­томатикою ВІЛ-інфекції. Вірус імунодефіциту людини передається з молоком матері, тому годування груддю при ВІЛ-інфекції протипоказане. У зв'язку з можливістю ефективної профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ за допомогою антиретровірус-них препаратів, скринінг на ВІЛ-інфекцію є показаним усім вагітним із факторами ризику захворювання.

Гонорея

Гонококова інфекція може передаватися новонародженому протягом його прохо­дження через пологові шляхи матері. Інфекція у новонародженого може уражати очі, ротоглотку, зовнішнє вухо, аноректальну слизову оболонку. У разі дисемінації гоно­кокової інфекції у новонародженого можливий розвиток артритів і менінгіту.

Скринінг і лікування при гонококовій інфекції повинні проводитися з перших тижнів вагітності. У вагітних групи ризику скринінг на гонорею повторюють у ІІІ триместрі гестації. Діагноз підтверджують культуральною або ДНК-діагностикою (полімеразна ланцюгова реакція — ПЛР). З метою лікування застосовують цефало­спорини ІІ-ІІІ генерації (цефтріаксон) або пеніцилін і пробеніцид. При наявності або підозрі на супутню хламідійну інфекцію вагітним призначають азитроміцин або ерит­роміцин.

Хламідійна інфекція

Хламідійна інфекція спричинюється Chlamidia trachomatis і може мати серйозні ускладнення у новонародженого. Інфекція передається протягом пологів при прохо­дженні через уражені пологові шляхи матері. Внаслідок інфікування протягом вагі-нальних пологів 40 % новонароджених захворюють на кон'юнктивіт і понад 10 % — на хламідійну пневмонію.

У зв'язку з частим безсимптомним перебігом захворювання всі вагітні підлягають обов'язковому скринінгу на хламідійну інфекцію. Препаратами вибору для лікуван­ня хламідійної інфекції при вагітності є еритроміцин і азитроміцин. Пацієнткам з хламідійною інфекцією проводять повторний скринінг на гонорею у зв'язку з частим сполученням цих захворювань.

Гепатит В

Вірусний гепатит, що спричинюється вірусом гепатиту В (ДНК-вміщуючий вірус), може передаватися при сексуальних контактах, експозиції ураженої крові та її про­дуктів і трансплацентарно. Клінічна маніфестація захворювання варіює від м'яких форм печінкової дисфункції до швидкоплинних необоротних уражень печінки і смерті. Діагноз базується на дослідженні титру антитіл та численних антигенних мар­керів.

Протягом пренатального періоду всі вагітні підлягають скринінгу на поверхневий антиген гепатиту В (HbsAg). Пацієнтки з наявністю HbsAg мають хронічний перебіг захворювання і ризик трансмісії вірусу до плода. Якщо мати була інфікована протя­гом вагітності, їй слід призначити імуноглобулін, який може захистити плід від інфікування. Новонароджені від HbsAg-позитивних матерів також підлягають при­значенню HepB-імуноглобуліну при народженні, у віці 3 міс і 6 міс. Усім новонаро­дженим проводять рутинну імунізацію вакциною проти гепатиту В.

Сифіліс

Сифіліс — інфекційне захворювання, що спричинюється спірохетою (Treponema pallidum), або блідою трепонемою, яка звичайно передається при статевих контактах або трансплацентарно плоду. Враховуючи, що для передачі сифілісу плоду повинна мати місце спірохетемія, пацієнтки з латентним сифілісом можуть не передавати інфекцію, на відміну від вагітних з первинним або вторинним сифілісом. Незважаю­чи на антенатальний скринінг і можливість ефективного лікування, щороку в США виявляють кілька сотень випадків природженого сифілісу.

Сифіліс у вагітних внаслідок вертикальної трансмісії може спричинювати пізній мимовільний викидень, мертвонародження і природжену інфекцію у плода. Ранній природжений сифіліс являє собою полісистемне захворювання, що супроводжується макулопапулярними висипами, катаральними виділеннями зі слизової оболонки носа (нежить), гепатомегалією, спленомегалією, гемолізом, лімфаденопатією і жовтяницею. Діагноз визначається при ідентифікації IgM-антитрепонемних антитіл, які не про­ходять через плаценту. Лікування проводиться препаратами пеніциліну. За відсут­ності лікування раннього природженого сифілісу розвивається пізній природжений сифіліс, який включає такі типові ознаки, як нейросенсорна глухота (ураження VIII нерва), шаблеподібні гомілки, зуби Гетчинсона і сідлоподібний ніс.

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз — інфекційне захворювання, що спричинюється найпростішим па­разитом Toxoplasma gondii, який зустрічається у людини і домашніх тварин. Інфек­ція у імунокомпетентних осіб звичайно є субклінічною. Інколи в осіб, інфікованих токсоплазмозом, можуть спостерігатися лихоманка, нездужання, лімфаденопатія і ви­сип, як при багатьох вірусних інфекціях. Інфіковані вагітні можуть передавати інфек­цію трансплацентарно плоду. Трансмісія є більш імовірною в ІІІ триместрі вагітності, хоча прояви інфекції у плода можуть бути м'якими або субклінічними. При інфіку­ванні матері в І триместрі вагітності плацентарна трансмісія є менш імовірною, але інфекція може мати більш тяжкі наслідки для плода. Тяжка природжена токсо-плазмова інфекція супроводжується лихоманкою, судомами, хоріоретинітом, гідро-або мікроцефалією, гепатоспленомегалією та жовтяницею. Тяжкі прояви природже­ного токсоплазмозу потребують диференціації його з іншими внутрішньоматковими TORCH-інфекціями. Діагноз токсоплазмозу новонародженого підтверджується ви­явленням специфічних IgM-антитіл, хоча відсутність антитіл не дозволяє виключи­ти можливу інфекцію.

Враховуючи, що жінки з попередньою експозицією токсоплазмової інфекції є за­хищеними від подальшого інфікування, пацієнтки групи високого ризику підляга­ють скринінгу титру IgG-антитіл для визначення наявності ризику інфікування. Ток­соплазмоз переноситься кішками, тому вагітним жінкам рекомендують уникати кон­такту з цими тваринами.

Діагноз токсоплазмозу матері визначають за наявності специфічних IgG і IgM-ан­титіл. Якщо діагноз токсоплазмозу підтверджується в ранні терміни вагітності, ре­комендують дослідження крові плода на антитіла шляхом транскутанного кордоцентезу, що дозволить прийняти рішення щодо можливості збереження або необхідності переривання вагітності протягом перших двох триместрів. З метою лікування ток­соплазмозу в ранні терміни вагітності призначають спіроміцин, а після 14 тиж геста-ційного віку — піриметамін. Препаратом вибору для лікування токсоплазмозу у вагіт­них є спіроміцин, оскільки він не має тератогенного впливу, на відміну від сульфаніл­амідів (піриметамін).

Застосування токсичних речовин при вагітності

Застосування токсичних речовин при вагітності (алкоголь, нікотин, кокаїн, опіа-ти) супроводжується зростанням ризику ускладнень для матері та плода як в анте­натальному, так і в постнатальному періоді.

Алкоголь

Алкоголь найбільш часто серед інших токсичних речовин вживається при вагіт­ності. Аномалії, які спостерігаються у плода при зловживанні матір'ю алкоголем, одер­жали назву «алкогольного синдрому плода» (АСП), або «синдрому п'яного зачаття». Цей синдром є більш вираженим у дітей, матері яких вживають алкоголь більше 2-5 раз на день протягом вагітності. Етиловий спирт проходить через плаценту; концен­трація його в крові плода майже така, як і в матері. Алкогольний синдром плода, який включає ЗВУР, аномалії лиця та інші розлади (верхньощелепна гіпоплазія, виступан­ня чола і нижньої щелепи, вузькі очні щілини, епікант, мікроцефалія та олігофренія) зустрічається з частотою 1:2000 народжених живими. Багато випадків легких форм синдрому залишаються недіагностованими. Діагноз визначається на підставі даних анамнезу матері щодо вживання алкоголю і типової клінічної картини у плода. Тератогенні ефекти алкоголю можуть проявлятися в будь-якому органі та системі орга­нізму. Вважають, що аномалії розвитку серця у плода значною мірою можуть бути пов'язані зі вживанням матір'ю алкоголю. Дозозалежного ефекту алкоголю, а також безпечної кількості алкоголю, яку мати може вживати при вагітності, не існує.

Характерні ознаки алкогольного синдрому плода: Дефіцит росту до і після народження, Затримка ментального розвитку, Аномалії голови і лиця, Природжені аномалії серця, Розлади поведінки, Аномалії центральної нервової системи.

Ведення вагітності. Вважають, що консультативні програми й освіта пацієнток сприяють зменшенню застосування алкоголю у 50 % пацієнток. Пацієнтки, які ма­ють фізичну залежність від алкоголю, підлягають лікуванню у токсикологічному центрі. З метою лікування абстинентного синдрому застосовують барбітурати, вра­ховуючи, що бензодіазепіни мають тератогенні властивості. Пацієнтки, які вживають алкоголь, можуть мати дефіцит маси тіла, тому особливу увагу приділяють адек­ватному збалансованому харчовому раціону під час вагітності.

Різке припинення вживання алкоголю може збільшити ризик передчасних пологів. Абстинентный синдром звичайно розвивається через 4-12 год після припинення вжи­вання алкоголю, але може виникнути через кілька днів. Найбільшої тяжкості абсти-нентний синдром досягає через 48 год і може продовжуватися протягом 3-6 міс із меншим ступенем інтенсивності. Клінічні симптоми абстинентного синдрому вклю­чають тремор, запаморочення, потіння, безсоння, збільшення ЧСС, підвищення АТ, нудоту, гіперрефлексію. Годування груддю не рекомендується у зв'язку з переходом алкоголю у молоко матері.

Кофеїн

Кофеїн міститься у каві (30-170 мг у чашці), в чаї (10-100 мг у чашці) і кофеїні-зованих напоях (30-40 мг у чашці). Кофеїн найбільш часто вживають під час вагіт­ності (понад 80 % усіх вагітних у І триместрі гестації). В експерименті на щурах до­ведено тератогенність високих доз кофеїну, але дані щодо тератогенності кофеїну в людини відсутні. Вважають, що надмірне вживання кофеїну (понад 150 мг/день) може збільшувати ризик самовільних абортів у І і ІІ триместрах гестації. Тому на етапі доконцепційного консультування або при першому антенатальному візиті ва­гітним рекомендують зменшити вживання кофеїну до < 150 мг/день.

Нікотин

Вживання нікотину (паління сигарет) під час вагітності асоціюється зі зростан­ням ризику спонтанних абортів, передчасних пологів, передчасного розриву плодо­вих оболонок, передчасного відшарування плаценти і низької маси тіла плода при народженні. Крім того, діти, які підлягали впливу нікотину in utero, мають збільше­ний ризик синдрому раптової смерті новонародженого і захворювань респіраторної системи в дитинстві. Вплив нікотину на новонародженого має чіткий дозозалежний ефект. У вагітних, які випалюють до 1 пачки сигарет на день, ризик смерті плода збіль­шується на 20 %, а у тих, що випалюють більше 1 пачки сигарет на день — на 35 % порівняно з вагітними, які не палять зовсім.

Ведення вагітності. У зв'язку з наявністю дозозалежного ефекту нікотину, збільшенням ризику для плода необхідно мінімізувати або припинити вживання ніко­тину. Безпечної дози нікотину, як і безпечної дози алкоголю, не існує. Оптимальною є відмова від вживання нікотину до запліднення.

Кокаїн

Кокаїн запобігає реабсорбції норепінефрину і допаміну. Зростання концентрації норепінефрину спричинює вазоконстрикцію, тахікардію, швидкий підйом АТ у ма­тері та плода. Матковий і плацентарний кровотік зменшується, що призводить до та­хікардії плода і зростання споживання ним кисню. Отже, фізіологічні ефекти кокаї­ну супроводжуються вазоконстрикцією та гіпертензією. Маткові скорочення поси­люються.

Вживання кокаїну при вагітності корелює із мимовільним викиднем у І триместрі (40 % випадків), передчасним відшаруванням плаценти і мертвонародженням (8 % випадків), ЗВУР, аномаліями урогенітальної системи і зростанням ризику передчас­них пологів. Описано випадок народження дитини з масивним інфарктом головного мозку, який був пов'язаний із вживанням матір'ю високої дози кокаїну за 72 год до пологів. Діти, які підлягали впливу кокаїну in utero, мають збільшений ризик усклад­нень з боку ЦНС, у тому числі затримки інтелектуального розвитку.

Ведення вагітності. З метою діагностики визначають наявність кокаїну в сечі (він виявляється протягом 3 днів після останнього застосування кокаїну) Пацієнткам ре­комендують відмовитися від застосування кокаїну для зменшення ризику для себе і новонародженого. В разі необхідності, пацієнток направляють у токсикологічний центр. Грудне вигодовування протипоказане у зв'язку з тим, що кокаїн може спри­чинити серйозні кардіоваскулярні зміни у новонародженого.

Опіати

Найбільш часто при вагітності наявне застосування героїну і метадону. Клінічни­ми симптомами хронічного вживання наркотиків можуть бути збудження або седація, дезорієнтація, тахікардія, галюцинації, гіпертензія і рідкісні інфекції шкіри.

Наркотики не мають тератогенних ефектів. Але вживання матір'ю героїну збільшує ризик недоношеності, ЗВУР, мертвонародження, перинатальної смерті і неонатальних ускладнень.

Більш небезпечним для плода, ніж хронічне вживання наркотиків матір'ю, є абстинентний синдром, який може спричинити мимовільний викидень, передчасні по­логи і смерть плода. Тому пацієнткам, які вживають героїн, більш доцільно рекомен­дувати перехід на метадонову програму, ніж повну відмову від наркотиків. Метадон може сприяти зменшенню маси тіла плода при народженні. Після народження плід підлягає ретельному моніторингу щодо симптомів абстиненції, які корегують за до­помогою настоянки опію. В тяжких випадках застосовують метадон. Типові симп­томи неонатального абстинентного синдрому (НАС) включають синдром збуджен­ня ЦНС, гастроінтестинальні розлади, респіраторний дистрес, тремор, різкий крик, погане харчування, електролітний дисбаланс. Грудне вигодовування не рекомендується, тому що опіати потрапляють у молоко матері